Transtornos de ansiedade – Brian M Iacoviello PhD Sanjay J Mathew MD

Brian M. Iacoviello PhD

Psychology Fellow, Department of Psychiatry, VA VISN3 Mental Illness Research, Education and Clinical Center (MIRECC) and Mount Sinai School of Medicine, New York, NY

Sanjay J. Mathew MD

Associate Professor of Psychiatry, Baylor College of Medicine, Houston, TX

Visão geral sobre os transtornos de ansiedade

Os transtornos de ansiedade estão entre as perturbações psiquiátricas mais comumente encontradas na comunidade. Pesquisas epidemiológicas nacionais recentes conduzidas nos Estados Unidos, entre as quais o National Comorbity Survey-Replication (NCS-R), apontam uma taxa aproximada de prevalência ao longo da vida de 29% para qualquer transtorno de ansiedade, com as mulheres apresentando uma propensão significativamente maior do que os homens ao desenvolvimento desse tipo de transtorno.¹ Indivíduos brancos e não hispânicos apresentaram maior propensão ao desenvolvimento de um transtorno de ansiedade, em comparação aos indivíduos afrodescendentes não hispânicos ou aos hispânicos.¹

A maioria dos transtornos de ansiedade pode ser conceitualizada como perturbações baseadas no medo ou na fobia. Tais transtornos incluem as seguintes condições: transtorno de pânico (TP; com ou sem agorafobia), fobias específicas, transtorno de ansiedade social (TAS, ou fobia social), transtorno de estresse agudo (TEA), transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). O transtorno de ansiedade generalizado (TAG) é uma perturbação da ansiedade comum, cuja característica primária é a ansiedade antecipatória e a preocupação patologicamente excessiva, em vez do medo de uma situação específica ou estímulo.

Perpassando todos os transtornos de ansiedade, existe um grau considerável de sintomas compartilhados, tais como sintomas somáticos, crises de pânico, medo ou preocupação antecipatória, hipervigilância, evitação e rituais compulsivos. Preocupações persistentes com a saúde (somatização) são comuns e frequentemente levam os pacientes com esse transtorno a procurar tratamento médico junto a especialistas (sobretudo das áreas de gastrenterologia, pulmonar e cardiologia), os quais, por sua vez, nem sempre detectam os transtornos de ansiedade. Além de produzir sério comprometimento funcional, os transtornos de ansiedade podem exercer impacto negativo sobre o curso das doenças. Com frequência, esses transtornos também ocorrem ao mesmo tempo que outros transtornos psiquiátricos, mais notavelmente transtornos depressivos significativos e distimia, transtorno bipolar, abuso de substâncias psicoativas e transtornos de personalidade, como os transtornos de personalidade esquiva, dependente e obsessiva-compulsiva. Notavelmente, a “depressão ansiosa” tem ganhado destaque crescente na literatura. A depressão ansiosa refere-se à manifestação de sintomas de ansiedade proeminentes ou ao diagnóstico de uma ansiedade comórbida, adicionalmente a uma depressão significativa, com os sintomas de ansiedade muitas vezes precedendo a depressão.² A depressão ansiosa pode responder de modo menos favorável ao tratamento com inibidor seletivo da recaptação de serotonina (SSRI, selective serotonina reuptake inhibitor), se comparada à depressão unipolar sem características de ansiedade.²

Apesar de apresentarem semelhanças, os transtornos de ansiedade também apresentam características clínicas distintivas e manifestações típicas. A Tabela 1 fornece uma breve descrição das manifestações clínicas de diferentes transtornos de ansiedade discutidos adiante. A Figura 1 mostra um diagrama de fluxo para considerações iniciais a serem feitas na determinação de diagnósticos diferenciais para transtornos de ansiedade.

Tabela 1. Manifestações clínicas dos transtornos de ansiedade

TAG = transtorno de ansiedade generalizado. TAS = transtorno de ansiedade social. TOC = transtorno obsessivo-compulsivo. TP = transtorno de pânico.

 

Figura 1. O algoritmo representa as considerações iniciais a serem feitas no estabelecimento do diagnóstico diferencial dos transtornos de ansiedade.

Transtorno de pânico (TP)

A característica cardinal do TP é a vivência de crises de pânico inesperadas e recorrentes, aliada à ansiedade antecipatória com relação a futuras crises de pânico. Uma crise de pânico é definida especificamente como um episódio repentino de pavor ou medo intenso, acompanhado pelo início repentino e em escalada crescente e rápida de múltiplos sintomas somáticos (p. ex., tontura, falta de ar, palpitações cardíacas). Esses sintomas são acompanhados de medo e apreensão, muitas vezes relacionados a preocupações com a possibilidade de morrer ou “enlouquecer”. As crises de pânico geralmente têm curta duração e atingem o pico em 10 minutos, embora alguns pacientes tenham relatado crises mais prolongadas. Indivíduos com TP sofrem crises de pânico recorrentes. Entre as crises, são atormentados pelo medo de sofrerem novas crises e das consequências ou implicações dessas futuras crises. O medo ou a hipervigilância com relação às sensações corporais constituem a característica marcante do TP.³ Esses pacientes interpretam erroneamente as sensações corporais benignas (p. ex., tontura, palpitação) como sendo indicações de uma doença grave.

Com base em um recente estudo epidemiológico, as taxas de prevalência ao longo da vida para TP são de aproximadamente 4,7%.¹ Até 10% da população sofre episódios esporádicos de crise de pânico, contudo não atendem aos estritos critérios do TP. Este é mais comum em mulheres do que em homens, e o início das manifestações está associado a uma idade modal que gira em torno dos últimos anos da adolescência até o início da idade adulta.¹

Diagnóstico

Uma crise de pânico é diagnosticada quando ao menos 4 dos 13 critérios sintomáticos ocorrem de maneira inesperada, surgem abruptamente e atingem o pico em 10 minutos.⁴ Esses critérios são: palpitações; coração palpitante ou frequência cardíaca acelerada; sudorese; tremores ou sacudidas; sensação de falta de ar ou de sufocamento; ficar em choque; desconforto ou dor torácica; náusea ou angústia abdominal; sensação de desorientação, instabilidade, tontura ou desmaio; irrealidade (sensação de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar separado de si mesmo); medo de perder o controle ou enlouquecer; medo de morrer; parestesias; calafrios ou acessos de calor.

O diagnóstico de TP requer (1) a ocorrência de crises de pânico recorrentes; (2) que ao menos uma das crises seja seguida em 1 mês (ou mais) por um (ou mais) dos seguintes comportamentos: (a) preocupação persistente com a possibilidade de futuras crises de pânico; (b) preocupação com as implicações ou consequências das crises (p. ex., perder o controle, ter ataque cardíaco); e (c) alteração significativa do comportamento relacionada às crises; e (3) que as crises de pânico não sejam decorrentes dos efeitos produzidos por alguma substância ou condição médica.

O TP está associado a diversas manifestações clínicas na medicina geral: (1) sintomas físicos (p. ex., palpitações cardíacas, dor torácica, queixas gastrintestinais); (2) ansiedade e preocupação; e (3) preocupações hipocondríacas. No diagnóstico diferencial, é necessário considerar certos aspectos de condições médicas, como enxaqueca, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), hipertireoidismo e hipertensão lábil, que mimetizam esses sintomas.

O TP é observado com frequência em pacientes com queixas cardiovasculares, sobretudo dor torácica atípica ou dor torácica com artérias coronárias sem alteração angiográfica. Pacientes com angina microvascular também podem ter TP. Devido aos proeminentes sintomas cardiovasculares observados durante as crises de pânico, esse transtorno deve ser considerado em casos de pacientes apresentando sintomas cardíacos não tratáveis. Diversos estudos demonstraram que homens com ansiedade fóbica apresentam maior risco de mortalidade cardiovascular em consequência de infarto do miocárdio e morte súbita de causa cardíaca.⁵ Miocardiopatias idiopáticas clínicas e subclínicas foram associadas ao TP,⁶ possivelmente relacionadas ao aumento da atividade adrenérgica. As crises de pânico estão associadas ao aumento transitório da pressão arterial,⁷ de modo que esse diagnóstico deve ser considerado em casos de pacientes com hipertensão lábil. O TP foi diagnosticado em cerca de 16% dos pacientes com implante de cardioversores-desfibriladores.⁸ Existe ainda uma elevada taxa de comorbidade entre o prolapso da válvula mitral (PVM) e TP, e aqueles que possuem história familiar de PVM apresentam risco aumentado de desenvolver TP. Além disso, foi documentado que certos medicamentos utilizados no tratamento do TP (como SSRI e antidepressivos tricíclicos) podem reverter as evidências ecocardiográficas de PVM e os sintomas associados.

Nota dos Editores do MedicinaNET – A associação entre prolapso de valva mitral e transtorno do pânico ou outros sintomas inespecíficos é bastante controversa na literatura.

Existe uma associação entre doença pulmonar e TP. Entre os pacientes com asma, a incidência de TP é maior, e, nesse caso, a presença do transtorno é preditiva de um curso clínico menos satisfatório dos casos de asma. História de doença respiratória durante a infância é mais comum entre pacientes com TP do que naqueles que apresentam outros transtornos psiquiátricos.⁹ Em adultos, a DPOC está associada ao TP.

Agorafobia

A agorafobia surge tipicamente a partir do TP, embora nem todos os pacientes com TP desenvolvam essa condição. O paciente com agorafobia teme e evita situações em que possa se sentir capturado ou sozinho, caso venha a sofrer uma crise de pânico. Esse tipo de situação caracteristicamente corresponde a: lugares ou situações envolvendo multidões; viagens para lugares distantes de casa, na quais se utilize transporte público ou seja necessário cruzar pontes ou atravessar túneis; ficar em filas; e ficar sozinho. A agorafobia caracteriza-se pela evitação dessas situações, pois o paciente acredita ser incapaz de escapar ou lidar com uma possível crise de pânico. Em sua forma mais severa, os indivíduos afetados podem ficar confinados em casa. A idade modal do início dessa condição é 20 anos, enquanto as taxas de prevalência ao longo da vida (sem TP) são de 1,4%.¹

Diagnóstico

A agorafobia é diagnosticada quando: (1) o paciente sente ansiedade diante da perspectiva de estar em locais ou enfrentar situações das quais possa ser difícil (ou embaraçoso) escapar, ou nas quais não possa contar com nenhuma ajuda caso sofra uma crise de pânico inesperada ou para a qual haja predisposição situacional; e (2) as situações são evitadas ou enfrentadas com angústia marcante ou necessidade de ter alguém por perto.

Transtorno de ansiedade social – TAS (fobia social)

O transtorno de ansiedade social (TAS), ou fobia social, caracteriza-se pelo medo e/ou evitação de avaliações negativas por parte de outras pessoas. Pacientes com essa condição antecipam uma avaliação severa e esperam passar por constrangimentos ou humilhações durante os encontros sociais. Como resultado, tendem a evitar situações sociais. O TAS pode manifestar-se de forma específica, quando o indivíduo teme uma situação (como falar em público), ou de forma generalizada, que é mais debilitante e crônica. Em um recente estudo epidemiológico do NCS-R, a prevalência de TAS ao longo da vida foi estimada em 12,1%, e isso a transforma no transtorno de ansiedade de maior ocorrência.¹ O TAS é mais comum entre as mulheres e costuma ter início durante a infância ou adolescência.¹⁰

Diagnóstico

Os critérios diagnósticos do TAS são: (1) o paciente sofre com um medo persistente ou apresenta comportamento de evitação de situações nas quais antecipa uma possível exposição a indivíduos estranhos, ao escrutínio por parte de outras pessoas ou, ainda, a humilhações ou constrangimentos; (2) a exposição à situação temida quase invariavelmente provoca ansiedade, que pode se manifestar como uma crise de pânico situacional; (3) o paciente reconhece que o medo é excessivo ou irracional; (4) as situações temidas são evitadas ou então enfrentadas com um grau considerável de angústia; (5) a evitação, ansiedade antecipatória ou angústia sofridas interferem de forma significativa na capacidade funcional do indivíduo; e (6) o medo ou evitação não é atribuível aos efeitos de uma substância ou condição médica geral.

São exemplos de situações temidas: falar em público, comer em restaurantes, escrever em público (p. ex., preencher cheques ou talões de venda), urinar em banheiros públicos, falar com autoridades ou conversar em outras situações de exposição social (p. ex., festas ou reuniões sociais). TAS generalizado pode ser bastante debilitante, pois o indivíduo sente um medo persistente de quase todas as situações sociais, incluindo falar com um supervisor ou professor e até mesmo com o médico, ir a festas ou pedir assistência.

Na infância, é comum o TAS ser precedido pela ansiedade da separação e pela fobia à escola. Indivíduos com ansiedade social tendem a interpretar negativamente os eventos sociais, concentrar a atenção em si mesmos e apresentar processos cognitivos baseados em respostas negativas (p. ex., ruminação e ansiedade antecipatória). Indivíduos que não apresentam o quadro tendem a culpar outras pessoas pelas interações sociais negativas e tomar para si os créditos das experiências positivas. Já aqueles que apresentam ansiedade social muitas vezes revertem essa tendenciosidade ao benefício próprio, culpando a si mesmos pelas experiências negativas e creditando aos outros as experiências positivas.¹¹

Transtornos de estresse agudo (TEA) e transtornos de estresse pós-traumático (TEPT)

Os TEA e os TEPT são caracterizados pela ocorrência de reações patológicas após a exposição a eventos traumáticos. Os eventos traumáticos por vezes envolvem a ameaça de danos corporais ou de morte, diretamente contra o paciente ou contra outro indivíduo, mas sendo observados pelo paciente. As manifestações clínicas do TEA e do TEPT são caracterizadas por 3 grupos de sintomas: (1) reviver traumas através de sonhos, dissociações, pensamentos inoportunos etc.; (2) hiperexcitação fisiológica e hipervigilância para futuras ameaças; e (3) evitação e sintomas de entorpecimento. O TEA é diagnosticado em até 4 semanas após um evento traumático. O TEPT é diagnosticado quando os sintomas de TEA persistem por mais de 1 mês após a ocorrência do evento traumático. O TEPT de início tardio, diferentemente, pode ser diagnosticado quando os sintomas surgem em mais de 6 meses após o trauma.

Ao longo da vida, a exposição a eventos traumáticos ocorre comumente na população em geral. Um estudo epidemiológico descobriu que, após a exposição ao trauma, as mulheres são 2 vezes mais propensas do que os homens ao desenvolvimento de TEPT (20,4% vs. 8,2%).¹² Entre aqueles que passam por um evento traumático, cerca de 9 a 25% eventualmente desenvolvem sintomas de TEPT.¹

Diagnóstico

Os critérios diagnósticos para TEA e TEPT são:

1.   Exposição a um evento que tenha representado risco de morte ou lesão física grave, ao qual a resposta do indivíduo tenha envolvido medo intenso, desamparo ou horror.

2.   Um evento traumático revivido persistentemente por meio de pensamentos recorrentes, memórias, imagens, sonhos, ilusões, flashbacks ou ações/sensações produzidas como se o trauma estivesse acontecendo de novo.

3.   Evitação persistente de estímulos associados ao trauma e entorpecimento da responsividade geral, que com frequência se manifesta como tentativas de evitar pensamentos, sensações, atividades, lugares ou pessoas que façam o paciente se lembrar do trauma, esquecimento total ou parcial do episódio traumático, afastamento ou sentimento de estranheza pelos outros, ou, ainda, sensação de futuro abreviado.

4.   Sintomas persistentes de excitação aumentada (p. ex., agitação, insônia, hipervigilância, dificuldade de concentração ou irritabilidade); sintomas dissociativos (p. ex., entorpecimento ou distanciamento, diminuição da consciência em relação ao que o cerca, despersonalização, irrealidade e amnésia dissociativa) também podem estar presentes, especialmente no período inicial após o trauma.

5.   O transtorno tem duração mínima de 1 mês e causa comprometimento ou angústia clinicamente significativa. Quando os sintomas se estendem por mais de 4 semanas após o trauma, o diagnóstico de TEA muda para TEPT.

Um paciente com TEPT é mais propenso a buscar inicialmente um tratamento no contexto da assistência primária do que na área da saúde mental. Os médicos da assistência primária, por sua vez, reconhecem os sintomas apresentados por esses pacientes apenas em 50% dos casos e frequentemente falham ao estabelecer o diagnóstico.¹³

Pacientes que procuram o atendimento a traumas ou emergencial correm risco de desenvolver TEPT, tais como veteranos de guerra e vítimas de estupro ou violência doméstica. Procedimentos/condições médicas assustadoras ou dolorosas também podem desencadear o TEPT. A ventilação assistida para casos de síndrome da angústia respiratória, a desfibrilação cardíaca, transplantação cardíaca e pulmonar,¹⁴ diagnóstico ou tratamento do câncer,¹⁵ filho natimorto¹⁶ e pacientes que permanecem conscientes durante procedimentos cirúrgicos em decorrência de anestesia inadequada¹⁷ são todos casos associados ao desenvolvimento de TEPT. Provavelmente, qualquer evento médico que represente uma ameaça à vida (p. ex., parada cardíaca, coma diabético, infarto do miocárdio, embolia pulmonar ou insuficiência orgânica em massa) pode desencadear esses sintomas, sobretudo em pacientes com história de ansiedade ou doença depressiva.

Médicos e outros integrantes da equipe médica do departamento de emergências devem prestar suporte aos pacientes e fornecer informações sobre o TEPT logo que surgirem as primeiras consequências de um trauma. Tais medidas podem ajudar a identificar rapidamente o transtorno, caso este venha a se desenvolver. O reconhecimento precoce pode evitar que o TEPT atinja o estágio maduro e produza consequências negativas associadas ao curso da doença. Entretanto, o uso de intervenções à base de “interrogatório” logo após o trauma não têm mostrado utilidade para a prevenção do TEPT e, por esse motivo, é uma prática desencorajada.¹⁸

Fobia específica

As fobias específicas são medos irracionais acompanhados de evitação. Os pacientes podem admitir que seus temores são irracionais, contudo o medo é tão intenso que os leva a evitar ativamente o estímulo evocador. As fobias específicas podem envolver virtualmente qualquer situação ou objeto (vivo ou não), incluindo alturas e estímulos dolorosos (p. ex., agulhas, animais e elevadores). Os médicos devem estar especialmente atentos para as fobias associadas ao sangue e a injeções. Pacientes com esse tipo de fobia podem apresentar episódios de síncope mediante exposição ao sangue ou até mesmo a agulhas hipodérmicas. Por causa de suas fobias, esses pacientes podem evitar se submeter a testes que envolvem o uso de agulhas ou mesmo deixam de procurar a devida assistência médica. Como consequência, doenças graves podem continuar sem diagnóstico nem tratamento. A fobia a lesões com sangue difere das outras reações de ansiedade e fobia, pois estão associadas à diminuição (em vez de ao aumento) da frequência cardíaca mediante exposição ao estímulo fóbico. Estudos epidemiológicos nacionais recentes indicaram que a prevalência de fobia específica ao longo da vida é de aproximadamente 12,5%.¹ Tipicamente, as fobias específicas desenvolvem-se precocemente, sendo que metade dos indivíduos afetados desenvolve uma fobia específica antes de completar 7 anos de idade, e em 90% dos casos a condição se desenvolve antes dos 23 anos.¹

Diagnóstico

A fobia específica é diagnosticada quando:

      um indivíduo sofre de um medo notável e persistente, que é excessivo e irracional, sinalizado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação específica;

      a exposição ao estímulo fóbico invariavelmente evoca uma resposta de ansiedade imediata, que pode assumir a forma de uma crise de pânico ligada à situação;

      o indivíduo reconhece que o medo é excessivo ou irracional;

      o estímulo fóbico é evitado ou enfrentado com bastante angústia; e

      a evitação, antecipação ansiosa ou angústia interferem de forma significativa na capacidade funcional do paciente.

Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)

O TOC é caracterizado por pensamentos inoportunos repetidos, ideias ou imagens (obsessões) e comportamentos ritualísticos repetitivos (compulsões). Aqueles que sofrem de TOC admitem a irracionalidade de seus pensamentos, porém são incapazes de controlá-los. De modo semelhante, embora sejam considerados sem sentido, os comportamentos obsessivo-compulsivos podem tomar muitas horas diárias para serem repetidamente realizados. O conteúdo obsessivo pode variar de acordo com o paciente, entretanto as manifestações estereotipadas envolvem medo de contaminação ou agressão, dúvidas persistentes, intensificação da religiosidade ou necessidade de simetria. Em muitos casos, as compulsões associadas estão vinculadas a limpeza, checagem, toque, evitação ou contagem, entre outras atividades mentais. Além disso, a acumulação patológica e os transtornos de tique integram o TOC.

O TOC é relativamente raro, se comparado a outros transtornos de ansiedade. No entanto, pode ser um dos transtornos psiquiátricos mais debilitantes. Os pensamentos inoportunos não são incomuns na comunidade, todavia atingem o limiar do transtorno quando os pacientes não conseguem conter seus pensamentos obsessivos e são particularmente perturbados por eles, de tal modo que assumem comportamentos compulsivos exagerados, muitas vezes na tentativa de amenizarem suas obsessões. A prevalência estimada para o TOC ao longo da vida é de aproximadamente 1,6%.¹ Em contraste com os demais transtornos de ansiedade, homens e mulheres são igualmente propensos a serem afetados pelo TOC. No entanto, os homens parecem desenvolver TOC mais precocemente (13 a 15 anos de idade) do que as mulheres (20 a 24 anos).¹⁹

Diagnóstico

O TOC é diagnosticado quando as obsessões, compulsões ou ambas provocam angústia, duram ao menos 1 hora/dia, ou estão presentes em um nível que interfere na capacidade funcional do indivíduo. É preciso que o paciente admita que suas obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais.

As obsessões são definidas da seguinte forma:

      pensamentos recorrentes e persistentes, impulsos ou imagens que são vivenciadas de modo inoportuno e inapropriado, além de causarem ansiedade ou angústia;

      não são apenas preocupações excessivas sobre problemas da vida real;

      o paciente tenta, sem sucesso, ignorá-las ou suprimi-las; e

      o indivíduo afetado admite que as obsessões são um produto de sua própria imaginação.

As compulsões são definidas como: (1) comportamentos ou ações mentais repetitivas que o indivíduo se sente compelido a realizar em resposta a uma obsessão, ou de acordo com regras que precisam ser rigidamente aplicadas; e (2) comportamentos destinados a prevenir ou reduzir a angústia ou um evento temido, mas que são excessivos ou não estão conectados de modo realístico com aquilo que devem neutralizar.

Um paciente com TOC pode procurar diversos tipos de especialistas, dependendo da forma assumida pelo transtorno. Cerca de metade dos pacientes com TOC apresenta compulsões por limpeza (lavagem)¹⁹ em resposta a temores obsessivos relacionados a germes e contaminação. A lavagem repetida das mãos está associada ao risco aumentado de dermatite inespecífica, a qual pode levar esses pacientes a procurarem tratamento dermatológico.²⁰ Os pacientes com TOC também podem ser examinados por dermatologistas quanto à presença de escoriações ou arranhaduras em excesso na pele. Esses pacientes obcecados com contaminação podem procurar tratamento junto à prática de doenças infecciosas, movidos por seus temores irracionais.²⁰ Pacientes com TOC podem ser examinados por reumatologistas por causa da manifestação de sintomas físicos resultantes de somatização. Uma parcela considerável desses indivíduos que temem a contaminação é constituída por pacientes hipocondríacos com medos compulsivos relacionados a uma ampla gama de doenças. Como resultado, cresce o uso dos recursos de assistência de saúde, bem como o tempo passado junto aos médicos. Os médicos da assistência primária podem atender pacientes com TOC. Entretanto, muitos pacientes com esse transtorno se sentem bastante envergonhados de sua condição e podem relutar em revelar sua existência.

Transtorno de ansiedade generalizado (TAG)

A característica definidora do TAG é uma preocupação persistente, excessiva e incontrolável acerca de situações do cotidiano. Além dessa preocupação excessiva, o indivíduo afetado também apresenta aspectos somáticos, como tensão muscular, fadiga, insônia e agitação. O TAG pode ser altamente debilitante e predispor ao desenvolvimento de outros transtornos de humor ou de ansiedade. As taxas de prevalência ao longo da vida para o TAG são de aproximadamente 5,7%. Entre as mulheres com mais de 40 anos de idade, esse valor chega quase a 10%.¹ O início das manifestações às vezes ocorre precocemente, mas também é mais comum a partir da metade até a fase tardia da idade adulta, sendo observado um aumento significativo da incidência na faixa etária dos 35 aos 45 anos. O TAG é o transtorno de ansiedade mais comum entre idosos.

Diagnóstico

Esse transtorno é diagnosticado quando:

      o indivíduo apresenta ansiedade e preocupação excessivas na maior parte do tempo, durante um período mínimo de 6 meses;

      o indivíduo afetado tem dificuldades em controlar sua preocupação;

      3 ou mais dos 6 sintomas seguintes estão presentes: agitação ou sentimento de estar no limite; sentir-se fadigado com facilidade; dificuldade para se concentrar ou ter lapsos de esquecimento (“brancos”); irritabilidade; tensão muscular; e transtornos de sono; e

      ansiedade, preocupação ou sintomas físicos geram angústia ou comprometimento funcional clinicamente importantes.

Tratamento

Princípios gerais

Os transtornos de ansiedade são mais bem supervisionados por meio de uma abordagem sistemática para diagnóstico, tratamento e, quando necessário, encaminhamento para um especialista. Ao reconhecer os sintomas de transtorno de ansiedade, o médico deve identificar a condição e fornecer ao paciente informações sobre o tratamento disponível e o curso da condição. Essa informação pode ser prontamente acessada na internet [Tabela 2]. De fato, conversas francas com o paciente a respeito de diagnóstico, prognóstico e opções de tratamento são encorajadoras, tão logo o médico estabeleça o diagnóstico. Isso proporciona, tanto ao paciente como ao médico, a oportunidade para se discutirem quaisquer preocupações ou interpretações equivocadas que o paciente possa ter acerca dos transtornos de ansiedade e de seu tratamento. São exemplos de conceitos errados ou preocupações comumente apresentadas pelos pacientes e que podem interferir no tratamento: “Se eu tenho um transtorno de ansiedade, significa que há algo de muito errado comigo”; “Se eu começar a tomar a medicação, terei de fazer isso pelo resto da vida”; “Posso me viciar nos medicamentos”; “O tratamento custará caro demais”; ou ainda, “Se eu me submeter ao tratamento, esse diagnóstico fará parte dos meus registros para sempre”. Dessa forma, discutir, entender e amenizar as preocupações e enganos apresentados pelo paciente em relação ao tratamento representam o primeiro passo crucial do início de um tratamento apropriado. Nessas conversas iniciais, o médico deve transmitir ao paciente as seguintes informações:

      o transtorno de ansiedade é real (evidenciado pelos sintomas apresentados pelo paciente) e está prejudicando sua vida;

      são numerosos os indivíduos que se debatem com transtornos similares; e

      existem tratamentos bastante efetivos para os transtornos de ansiedade e, quando esses tratamentos são administrados por profissionais treinados, as taxas de sucesso podem ser consideravelmente altas.

Por fim, como uma ampla variedade de opções de tratamento para os transtornos de ansiedade e as preferências terapêuticas dos pacientes exercem impacto sobre o resultado, é melhor que os médicos discutam essas opções de tratamento e preferências (incluindo as durações esperadas, cobertura de seguro e custos) com seus pacientes, além de estarem preparados para realizar os devidos encaminhamentos, caso os pacientes assim desejarem. Dependendo do grau de severidade da condição do paciente e de sua história psiquiátrica, talvez seja apropriado encaminhá-lo imediatamente a um psiquiatra ou psicólogo, em vez de administrar o transtorno de ansiedade no contexto do atendimento primário. A forma apropriada de proceder ao encaminhamento para um especialista em saúde mental é discutida ao final desta seção.

Tabela 2. Recursos da internet para transtornos de ansiedade

Embora o tratamento farmacológico sem dúvida seja uma intervenção adequada em casos de transtorno de ansiedade, pacientes com essa condição podem preferir receber um tratamento não farmacológico. Para esses casos, existem tratamentos cognitivo-comportamentais altamente efetivos disponíveis. Além disso, as intervenções psicoterapêuticas em geral são mais efetivas do que os medicamentos para a manutenção prolongada das melhoras e prevenção de recidivas. As decisões sobre a modalidade e a duração do tratamento devem ser tomadas após uma cuidadosa consideração de todas as opções disponíveis, bem como da discussão com o paciente acerca de suas preferências.

Farmacoterapia

Quando medicamentos são utilizados, as técnicas de supervisão efetivas incluem o monitoramento das respostas do paciente ao tratamento utilizando um ou mais sintomas-alvo. As regras gerais para o tratamento farmacológico incluem as seguintes:

      SSRI, inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (SNRI, serotonina-norepinephrine reuptake inhibitors) e benzodiazepínicos (BZD) constituem os medicamentos mais efetivos para tratamento de transtornos de ansiedade;

      pacientes com TP podem ser altamente sensíveis à medicação, de modo que a administração dos fármacos deve ser iniciada com uma dose consideravelmente baixa para, então, ser aumentada de modo gradual até atingir o nível terapêutico;

      exceto em caso de efeitos adversos intoleráveis, recomenda-se avaliar continuamente a medicação durante um período mínimo de 4 a 6 semanas, antes de considerar o agente ineficiente e alterar os fármacos; e

      a falha em responder a uma avaliação inicial do efeito de um SSRI ou SNRI não significa que outro agente dessa classe também não funcionará (troca intraclasse).

SSRI e SNRI são considerados medicamentos de primeira linha para tratamento de TP, TAG, TAS, TEPT e TOC.^21-24 SSRI e SNRI são os medicamentos mais frequentemente prescritos para transtornos de ansiedade, devido à sua efetividade e ao perfil relativamente favorável de efeitos colaterais. Ademais, diferente dos BZD, os SSRI proporcionam a vantagem de também tratarem a depressão comórbida e de não estarem associados a um potencial de indução de dependência (vício ou fisiológica). Uma possível consideração a ser feita quanto ao uso de SSRI, SNRI e BZD para tratamento de transtornos de ansiedade reside no fato de que os BZD podem preferencialmente afetar os sintomas somáticos associados a esse tipo de transtorno (ou seja, palpitações cardíacas). Os SSRI e SNRI, por sua vez, exerceriam efeitos mais significativos sobre os sintomas psíquicos (cognitivos e comportamentais). A Tabela 3 fornece nomes, indicações e doses recomendadas para medicações não BZD, cujo uso no tratamento dos transtornos de ansiedade tenha sido aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA).

Tabela 3. Medicações não BZD aprovadas pelo FDA para tratamento de transtornos de ansiedade

BZD = benzodiazepínicos. FDA = Food and Drug Administration. SNRI = serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (inibidor da recaptação da serotonina-norepinefrina. SSRI = selective serotonin reuptake inhibitor (inibidor seletivo da recaptação da serotonina). TAG = transtorno de ansiedade generalizado. TAS = transtorno de ansiedade social. TDPM = transtorno disfórico pré-menstrual. TDS = transtorno depressivo significativo. TEPT = transtorno de estresse pós-traumático. TOC = transtorno obsessivo-compulsivo. TP = transtorno de pânico.

*Aprovado para uso em casos de transtorno de ansiedade que apresentem maior correspondência com o TAG, conforme descrito no DSM-III; aprovado para uso em casos de transtornos de ansiedade sem nenhum transtorno individual especificado.

Múltiplos estudos controlados e randomizados demonstraram a efetividade a curto e longo prazos dos BZD no tratamento dos transtornos de ansiedade, particularmente em casos de TAG, TP e TAS.^21-23 As vantagens proporcionadas pelos BZD no tratamento dos transtornos de ansiedade, em relação aos SSRI e SNRI, são o início rápido da ação e a possibilidade de serem utilizados de acordo com a necessidade. Isso com frequência leva ao uso dos BZD como medicamentos adjuntos para estabilização, enquanto o regime à base de SSRI ou SNRI é iniciado. Também se ressalta que BZD de ação mais prolongada, como o clonazepam ou alprazolam XR, foram utilizados para minimizar o avanço da ansiedade. As desvantagens associadas ao tratamento com BZD incluem risco de indução de vício, dependência fisiológica com uso prolongado e falta de efeitos antidepressivos. A Tabela 4 lista as indicações e propriedades farmacológicas dos BZD comumente prescritos.

Tabela 4. Características dos BZD comumente prescritos para transtornos de ansiedade

BZD = benzodiazepínicos. ETOH = etanol. IM = intramuscular. IV = intravenoso. PR = per rectum. TAG = transtorno de ansiedade generalizado. TP = transtorno de pânico. VO = oral.

*Aprovado para uso em casos de transtorno de ansiedade que apresentem maior correspondência com o TAG, conforme descrito no DSM-III.

^†Transtornos de ansiedade = nenhum transtorno individual especificado.

Uma consideração especial deve ser feita ao tratamento do TP com medicamentos. A terapia farmacológica pode ser notavelmente efetiva para pacientes com esse tipo de transtorno. Entretanto, o medo das sensações corporais que esses pacientes apresentam pode dificultar a administração das medicações, bem como levar o paciente a se recusar a tomar a medicação ou a aderir de modo insatisfatório ao regime medicamentoso prescrito. Muitos pacientes com TP acreditam ser alérgicos à medicação. Os médicos devem explicar essa sensibilidade à medicação aos pacientes. Sempre que possível, para qualquer finalidade, o regime de medicação deve começar com doses muito baixas (p. ex., 1/4 a 1/2 da dose diária recomendada) que, posteriormente, são gradualmente aumentadas. Se a dose inicial for alta demais, o paciente pode não tolerar a medicação, e um tratamento potencialmente efetivo terá de ser abandonado de forma prematura. Como existem intervenções psicológicas comprovadamente eficazes para o tratamento do medo das sensações corporais, recomenda-se considerar o encaminhamento de pacientes para os quais esses temores complicam a terapia farmacológica.

Psicoterapia

Várias formas de psicoterapia são rotineiramente empregadas no tratamento dos transtornos de ansiedade. Dentre elas, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) é considerada a forma de psicoterapia para transtornos de ansiedade mais empiricamente comprovada. De fato, foram demonstradas repetidas vezes que a TCC está entre as terapias mais efetivas para redução ou eliminação dos transtornos de ansiedade. Abordagens atentas e baseadas na aceitação destinadas à psicoterapia de transtornos de ansiedade também ganharam popularidade, recentemente. Uma delas em particular – a terapia da aceitação e comprometimento (TAC) – tem tido alguma comprovação empírica inicial de sua efetividade.

Terapia cognitivo-comportamental (TCC) para transtornos de ansiedade

A TCC consiste em uma abordagem psicoterapêutica destinada aos pensamentos que reforçam os sistemas de crença negativa e aos comportamentos manifestados em resposta a essas crenças. Combinando uma abordagem cognitiva (que lida com o raciocínio e as percepções) a uma abordagem comportamental (que examina as ações subsequentes às cognições), a TCC consegue ajudar os pacientes a mudarem suas crenças centrais e a aprenderem novas ações que resultam em hábitos mais saudáveis. Literalmente, foram conduzidos centenas de estudos científicos sobre a efetividade da TCC, tornando-a a terapia de escolha para transtornos de ansiedade. A TCC é uma terapia de duração relativamente curta, bastante orientada para o cumprimento de metas, estruturada e conducente a uma mudança relativamente rápida. Em vez de uma longa abordagem psicodinâmica, a TCC concentra-se principalmente no funcionamento do indivíduo em um dia de cada vez.

O componente “cognitivo” da TCC lida com a cognição ou pensamento. Um dos princípios dessa terapia considera que as crenças e percepções distorcidas influenciam a resposta emocional. Ou, dito de outro modo, todos “sentem” aquilo que “pensam”. A TCC enfoca os atuais padrões de pensamento disfuncionais, conceitos distorcidos de si e dos outros, as atitudes e suposições, crenças limitantes e conteúdo imaginário, por exemplo. O componente cognitivo dessa terapia para casos de transtorno de ansiedade refere-se ao treinamento das pessoas para reconhecer e desafiar os padrões de pensamento funcionais que influenciam o sentimento e o comportamento. A Tabela 5 apresenta um resumo dos componentes cognitivos da TCC para tratamento de transtornos de ansiedade.

Em que se refere a “comportamental”, a TCC concentra-se na mudança de comportamentos prejudiciais à saúde ou indesejáveis que reforçam os padrões de pensamento negativo. Estratégias comportamentais para enfrentamento da ansiedade e da evitação, por exemplo, podem fazer parte do tratamento enfocado na TCC para transtornos de ansiedade. Habilidades de interação social, técnicas de relaxamento, importância da atividade física moderada diária, bem como uma dieta e nutrição adequadas atuam juntos para complementar a restruturação cognitiva e podem integrar o regime da TCC para ansiedade.

Tabela 5. Componentes gerais da TCC para transtornos de ansiedade

TCC = terapia cognitiva-comportamental.

A exposição representa uma componente central da TCC para transtornos de ansiedade. Contudo, é por definição a parte do tratamento que mais provoca ansiedade. Como o nome sugere, envolve a exposição do paciente a situações que provocam ansiedade.

É importante notar que a exposição deve ocorrer de forma gradual. O terapeuta pode trabalhar com o paciente primeiro para desenvolver uma hierarquia de situações temidas e começar pela mais inócua da lista. Isso também pode começar a ser feito pela imaginação da situação (exposição imaginária) acompanhada da avaliação da ansiedade despertada, para então seguir para o próximo nível hierárquico da lista. Eventualmente, o paciente é exposto aos estímulos mais temidos na vida real (exposição in vivo). Existem diversas explicações para o modo de atuação da terapia da exposição. A Tabela 5 fornece um resumo dos componentes e mecanismos pelos quais a exposição atua.

A TCC para transtornos de ansiedade refere-se à reprogramação dos hábitos: hábitos de pensamento e reações automáticas a crenças distorcidas. A TCC diz respeito à educação e ao alerta, bem como ao reconhecimento de percepções distorcidas e à mudança de comportamentos típicos com a adoção de um comportamento mais positivo. Esses princípios gerais são comumente seguidos pela TCC para transtornos de ansiedade, embora pesquisas também tenham identificado técnicas em particular que são bastante efetivas para determinados transtornos de ansiedade. Por esse motivo, o clínico interessado em utilizar técnicas de TCC no tratamento de um transtorno de ansiedade é incentivado a rever um dos diversos manuais de tratamento desenvolvidos para transtornos de ansiedade específicos, entre os quais TP,^25,26 TAS,^27,28 TEPT,^29,30 e TOC.³¹

Abordagens baseadas em aceitação e consciência para psicoterapia de transtornos de ansiedade

As abordagens baseadas em consciência e aceitação para tratamento dos transtornos de ansiedade fundamentam-se em uma ideia muito antiga e radical, de que uma parte considerável do sofrimento humano (e dos transtornos de ansiedade, em particular) é alimentada pelas tentativas de enfrentar e evitar a própria dor psicológica e emocional. Pesquisas recentes oriundas de fontes diversas já demonstraram que esse esforço tende a amplificar a dor, requer enorme empenho, não funciona muito bem e pode manter o indivíduo paralisado e sofrendo. A alternativa, então, consiste em prestar atenção propositadamente no momento presente, sem realizar julgamentos, fazendo uso apenas das qualidades de generosidade e compaixão (para consigo e com os outros), voltando-se apenas para por os valores em prática no momento. Os componentes centrais desse tipo de abordagem terapêutica incluem o desenvolvimento de consciência em relação ao momento presente; o desprendimento dos pensamentos (ensinando os pacientes a observar sem julgar suas cognições, bem como a entender que a cognição não passa de pensamento); a elucidação de valores que podem direcionar o comportamento, em vez das cognições; e a redução da evitação (semelhante à exposição, porém com o objetivo de incentivar a diminuição da evitação e o viver baseado em valores, em vez de simplesmente reduzir a ansiedade). Segundo diversos estudos, as pessoas são capazes de aprender essas habilidades, e há aqueles que relatam maior vitalidade, menos doenças, melhor qualidade de vida e maior liberdade em relação à ansiedade. Vários manuais de tratamento baseados em abordagens de aceitação e consciência foram adaptados para os transtornos de ansiedade.^32,33

Encaminhamento da assistência primária aos profissionais de saúde mental

Quando encaminhar

O encaminhamento a um especialista em saúde mental é indicado nos seguintes casos: (1) incerteza sobre o diagnóstico; (2) presença de múltiplas condições psiquiátricas concomitantes; (3) ideação suicida aguda, história anterior de tentativa de suicídio grave ou outros transtornos comportamentais sérios; e (4) falha em responder a 2 ou mais tentativas-padrão de medicações.

Como transmitir ao paciente a necessidade de procurar um psiquiatra ou psicólogo

Alguns pacientes podem relutar em aceitar um diagnóstico de transtorno de ansiedade, engajar-se no tratamento ou procurar ajuda profissional. De fato, as recomendações para buscar tratamento junto a um profissional de saúde mental podem ser perturbadoras. Portanto, o médico deve agir com bastante cautela ao engajar o paciente em discussões sobre a necessidade de assistência de saúde mental, demonstrando ao mesmo tempo uma atitude de aceitação e transmitindo a crença de que o transtorno de ansiedade pode ser tratado de modo efetivo. Fornecer recursos educacionais disponíveis na internet ou literatura sobre o transtorno de ansiedade em questão e sobre as abordagens terapêuticas relevantes também são medidas úteis para ajudar os pacientes a se prepararem para a primeira visita ao psiquiatra ou psicólogo.

Encaminhando o paciente adequadamente

Se o médico desconhece a existência de psiquiatras ou psicólogos locais que sejam especializados no tratamento de transtornos de ansiedade, pode encontrar listas de encaminhamento adequado disponibilizadas em numerosos websites dedicados aos transtornos de ansiedade. Alguns desses sites são: Anxiety Disorders Association for Behavioral and Cognitive Therapies (www.abct.org) [ver Tabela 1].

Ao fazer o encaminhamento, o médico deve solicitar com antecedência permissão ao paciente para entrar diretamente em contato com o psiquiatra ou psicólogo. Isso pode ajudar a garantir que o psiquiatra/psicólogo obtenha um diagnóstico acurado, bem como toda a informação necessária para iniciar um tratamento efetivo. A informação fornecida pelo médico responsável pelo encaminhamento deve incluir: (1) informações demográficas, contendo idade, sexo e qualquer informação adicional que possa afetar o tratamento (p. ex., condição de empregado, capacidade de pagar pelos serviços e crenças culturais/religiosas); (2) informação diagnóstica, contendo todos os possíveis diagnósticos psiquiátricos, história da doença atual, sintomas proeminentes e resultados laboratoriais (p. ex., testes de função da tireoide, eletrocardiograma); (3) história de tratamento para o transtorno em questão (quando houver uma) e para outros transtornos psiquiátricos; e (4) condições médicas de comorbidade que possam exercer impacto na expressão do transtorno de ansiedade e em seu tratamento.

Referências

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