Princípios diagnósticos e terapêuticos na alergia – Mitchell H Grayson Phillip E Korenblat

Mitchell H. Grayson, MD

Associate Professor of Pediatrics and Medicine, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI

Phillip E. Korenblat, MD, FACP

Professor of Clinical Medicine, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO

Por definição, alergia é um evento fisiológico inconveniente mediado por mecanismos imunológicos, que geralmente envolve a interação de um alérgeno com o anticorpo alérgico (IgE). Doenças comuns mediadas dessa forma incluem a asma e a rinite alérgica, hipersensibilidade a Hymenoptera e algumas causas distintas de anafilaxia. Além disso, uma proporção significativa dos fármacos, alimentos e reações cutâneas apresenta natureza alérgica.

As doenças alérgicas em geral, e a asma em particular, têm aumentado em termos de prevalência nas sociedades de alto poder aquisitivo.¹ Embora sem dúvida haja muitos motivos que expliquem este aumento, um deles é descrito a partir da conhecida hipótese da higiene, que postula que a maior exposição a agentes infecciosos (e particularmente às endotoxinas bacterianas) durante as primeiras fases da vida diminui a probabilidade de desenvolvimento subsequente de alergia.² Esta hipótese, que necessita de maior comprovação da causalidade, atribui um papel etiológico a fatores tanto genéticos como ambientais na alergia: uma criança com predisposição hereditária à atopia é mais propensa a desenvolver alergia clínica se crescer em um ambiente relativamente asséptico.

História

Nas doenças alérgicas, a obtenção de uma história médica detalhada e abrangente é fundamental. O clínico deve investigar a reação alérgica para entender a natureza do evento e identificar o antígeno responsável pela reação. O diagnóstico formal da alergia é constituído por 3 elementos: caracterização da reação alérgica, correlação com a exposição antigênica e demonstração da existência de IgE específica para o antígeno suspeito. A história é essencial para estabelecer os dois primeiros elementos, sendo que para fins práticos a história às vezes pode evidenciar o terceiro elemento.

A obtenção da história deve começar com uma revisão dos sintomas apresentados pelo paciente, bem como do padrão temporal dessas manifestações. Se os sintomas incluírem sibilos, o clínico deve lembrar-se da afirmação consagrada pelo tempo segundo a qual nem tudo o que sibila é asma. Além disso, nem toda a asma é alergica [ver Asma].

Os sintomas manifestados devem corresponder ao conjunto de aspectos que caracterizam a doença alérgica suspeita (p. ex., pacientes com rinite alérgica perene tipicamente apresentam espirros, rinorreia, prurido nasal e congestão nasal). A drenagem pós-nasal não é o único sintoma associado a esta doença, de modo que a drenagem pós-nasal isolada – mesmo se houver evidências de exposição a antígeno e presença de anticorpos IgE – não costuma sustentar o diagnóstico de rinite alérgica.

Um aspecto central da história (anamnese) consiste em estabelecer uma ligação entre o tempo e o sítio de exposição ao alérgeno presumido e o desenvolvimento dos sintomas alérgicos. Os eventos alérgicos sazonais frequentemente são tão característicos que é possível estabelecer o diagnóstico apenas com base na manifestação dos sintomas e na correlação destes com a exposição ambiental ao alérgeno, inclusive podendo ser desnecessário obter evidências laboratoriais diagnósticas. De modo similar, os sintomas que se desenvolvem imediatamente após a exposição a animais ou aos pelos desses animais com frequência dispensam evidências adicionais para sustentação do diagnóstico.

Nos Estados Unidos, a presença de pólen disseminado pelo ar varia temporal e geograficamente.³ Em geral, o início da primavera é caracterizado pela presença de pólen de árvores, enquanto no fim da estação há pólen de grama. O pólen da tasneira, assim como o pólen de outras ervas daninhas, é prevalente durante o outono, em geral até a queda da primeira geada forte. Os esporos do mofo podem ser encontrados em ambientes internos durante o ano todo, exceto talvez nas regiões secas. Os esporos de bolor presentes em ambientes ao ar livre atingem o pico durante os meses de verão e outono, diminuindo de concentração quando a neve cobre o solo [Tabela 1].

Tabela 1. Aeroalérgenos inalados causadores de rinite, conjuntivite e asma

Quando doenças como a asma ou a rinite, que ocorrem de forma perene, são alérgicas, devem ser correlacionadas com a exposição ambiental a alérgenos perenes (p. ex., ácaros da poeira, esporos de bolor em ambientes internos, pelos de animais ou antígenos de barata). Esse tipo de exposição ocorre com maior frequência no cenário doméstico, contudo a possibilidade de exposição aos alérgenos no ambiente de trabalho não deve ser descartada. É preciso notar que em certas regiões de clima quente (p. ex., sul dos Estados Unidos), a estação dos polens pode durar quase o ano inteiro e, assim, ser o fator responsável pela manifestação de sintomas perenes.

As reações alérgicas a substâncias ingeridas tipicamente incluem erupções cutâneas, desconforto abdominal ou sintomas respiratórios. Também podem ocorrer reações severas e prejudiciais à vida, envolvendo o sistema cardiovascular, o sistema respiratório ou ambos. A lista de substâncias ingeridas consideradas causadoras de reações alérgicas parece ser interminável. Entretanto, os alimentos (particularmente amendoim, nozes, mariscos e frutas com sementes) e os fármacos constituem os agentes que mais comumente desencadeiam este tipo de reação alérgica [ver Alergias alimentares]. Mais uma vez, a história é essencial para definir uma determinada substância em particular como causa provável de uma reação alérgica.

A história familiar é importante. Como a predisposição alérgica é geneticamente mediada, pacientes com alergias muitas vezes relatam a existência de familiares apresentando problemas similares. Entretanto, em um paciente com história pessoal e familiar de angioedema, embora o distúrbio possa ser hereditário, não será alérgico: o angioedema hereditário resulta da ausência do inibidor de esterase C1.

Exame físico

O exame físico de um paciente com suspeita de doença alérgica requer o enfoque aprofundado sobre o(s) sistema(s) orgânico(s) envolvido. Na dermatite atópica, os achados cutâneos podem incluir placas de lesões prurídicas, eritematosas, papulares, descamadas, encrustadas, vesiculares ou liquenizadas – qualidades que podem ocorrer de forma isolada ou combinada. As lesões geralmente são caracterizadas por exacerbações periódicas, sendo importante examiná-las quanto à presença de infecções piogênicas.

A distribuição das lesões de dermatite alérgica varia com a idade do paciente. Em bebês, a dermatite surge por volta da 6^a à 8^a semana de vida. Nesta fase, as erupções costumam afetar o couro cabeludo, a face (especialmente as bochechas), as orelhas e superfícies extensoras dos membros. O tronco, as nádegas e a região anogenital também podem ser afetados. A dermatite pode estender-se ao longo da infância. De modo alternativo, a dermatite alérgica pode desenvolver-se pela primeira vez em torno dos 2 anos de idade. Durante a infância, a dermatite é observada com frequência nas fossas antecubital e poplítea, na região cervical e nas áreas flexoras e extensoras dos punhos. Em adolescentes e adultos, as lesões com frequência envolvem a região cervical e as áreas flexurais, mas pode afetar qualquer região da pele.⁴

As lesões urticariais típicas são prurídicas, transientes (as lesões individuais se resolvem em 24 horas), eritematosas e em relevo: são constituídas por uma pápula circundada por uma região de alargamento eritematosa. A urticária pode ser confundida com as lesões cutâneas observadas na vasculite. A existência de hemorragia ou de uma lesão que persiste por mais de 24 horas deve levantar a suspeita de vasculite urticariforme. Pode ser necessário realizar uma biópsia de pele para diferenciar as lesões urticária-símiles.

As principais características de rinoconjuntivite alérgica são o eritema bilateral e o edema da conjuntiva, secreções oculares aquosas e, frequentemente, um leve edema periorbital.⁵ É possível observar o olho arroxeado alérgico (coloração azulada na região situada logo abaixo das órbitas oculares). Pacientes com rinite alérgica também podem apresentar uma dobra extra nas pálpebras inferiores (linhas de Dennie-Morgan). Na porção externa do nariz, pode surgir uma ruga em consequência da contínua esfregação ascendente da ponta do nariz (a conhecida “saudação alérgica”). O exame da cavidade nasal muitas vezes revela a presença de secreções aquosas e de edemaciadas conchas nasais azuladas que obstruem parcialmente as vias nasais [ver Rinite alérgica, conjuntivite e sinusite]. Pode haver pólipos nasais translúcidos, contudo estas formações não são necessariamente uma característica marcante da alergia. Os pólipos podem ser observados em pacientes alérgicos e não alérgicos.

É comum o exame torácico não revelar a existência de anormalidades. Entretanto, justifica-se a realização de um exame metódico. O clínico deve procurar especificamente sinais de cianose e uso da musculatura acessória para respiração. Adicionalmente, a auscultação é indicada para identificar expiração prolongada ou sibilos inspiratórios e expiratórios. Havendo sibilos, é importante confirmar se os sons emanam dos pulmões e não da traqueia. Com frequência, a obstrução extratorácica não é detectada durante o exame físico.

Embora os achados cardiovasculares não estejam comumente associados às doenças alérgicas, é importante lembrar que a hipotensão, a taquicardia e – particularmente se o paciente estiver tomando medicação de bloqueio beta-adrenérgico – a bradicardia podem ser observadas em casos de anafilaxia.

Ensaios de IgE

Diante da possibilidade de as doenças alérgicas resultarem da interação entre um alérgeno e uma IgE específica, a análise para detecção de IgE específica no paciente com alergia clínica constitui uma das principais considerações diagnósticas. A IgE específica pode ser identificada por meio de métodos in vivo (teste cutâneo) e in vitro (p. ex., teste radioalergossorvente [RAST]).⁶

Teste cutâneo

Teste epicutâneo

O teste mais rápido e sensível para detecção de alergia é o teste cutâneo. Este método in vivo depende da IgE ligada a mastócitos ou basófilos, que é específica para o alérgeno testado. Como um teste positivo implica na degranulação dos mastócitos ou basófilos e na subsequente liberação de histamina, o uso de anti-histamínicos interferirá no resultado final. Em geral, os pacientes devem suspender o uso destes agentes 1 semana antes de se submeterem ao teste cutâneo, embora alguns anti-histamínicos possam ter o uso descontinuado com apenas 3 dias de antecedência [Tabela 2]. Os corticosteroides não inibem esta fase de resposta imediata, portanto seu uso não é contraindicado para a realização do teste cutâneo.

O teste cutâneo deve ser executado por um especialista em alergia qualificado. O teste inicial consiste na inoculação na epiderme de uma pequena quantidade de alérgeno específico. Em pacientes com IgE específica para o alérgeno, observa-se o desenvolvimento de uma resposta de pápula e vermelhidão no sítio de inoculação, dentro de 20 minutos. As áreas de edema e vermelhidão são, então, medidas. Os resultados frequentemente são relatados como tamanho da pápula sobre tamanho da região eritematosa (ambos em milímetros), ou identificados em um escala arbitrária de 1 a 4+ que correlaciona o tamanho da pápula, o rubor ou ambos. A histamina é empregada como controle positivo e, como alguns pacientes desenvolvem urticária em resposta a qualquer pressão intensa exercida sobre a pele (dermatografismo), utiliza-se salina como controle negativo.

Tabela 2. Intervalo de tempo (antes do teste cutâneo) para suspensão do curso de anti-histamínicos*

*Outras medicações (p. ex., antidepressivos tricíclicos) também podem exercer atividade anti-histamínica.

Teste intradérmico

O teste intradérmico tem uso indicado para casos em que os resultados do teste epicutâneo foram negativos, mas os sintomas apresentados pelo paciente são fortemente sugestivos de uma etiologia alérgica. Este teste envolve a inoculação na derme de 0,02 mL de uma solução de alérgeno diluída (geralmente, são utilizadas diluições de 1:100 ou 1:1.000 do extrato concentrado). Assim como no teste epicutâneo, a pele é observada quanto ao desenvolvimento de pápula e vermelhidão dentro de 20 minutos. A gradação dos resultados é similar àquela adotada para o teste epicutâneo.

O teste intradérmico apresenta maior sensibilidade, porém especificidade menor do que o teste epicutâneo. Isso significa que o teste intradérmico produz mais resultados falso-positivos, contudo menos resultados falso-negativos em comparação ao teste epicutâneo. Apesar de ser controversa a relevância dos testes intradérmicos positivos isolados para aeroalérgenos, este teste é crucial para a avaliação de alergias a fármacos e insetos.

Comparado ao teste epicutâneo, o teste intradérmico expõe o corpo a uma carga significativa de antígenos e, assim, impõe um risco maior de desenvolvimento de reação sistêmica. Por este motivo, o teste intradérmico é contraindicado para pacientes que não apresentaram resultado negativo prévio no teste epicutâneo. Não surpreende que 5 das 6 fatalidades relatadas no período de 1945 a 1987 tenham envolvido pacientes submetidos ao teste intradérmico que não haviam sido previamente submetidos ao teste epicutâneo.⁷ Os alérgenos alimentares jamais devem ser utilizados em testes intradérmicos, pois estão associados a uma elevada taxa de respostas irritantes falso-positivas. Além disso, alguns alimentos (p. ex., amendoim e mariscos) são antígenos tão potentes que poderiam provocar reações sintomáticas graves se fossem injetados por via intradérmica.

O teste cutâneo pode gerar resultados imprecisos ou errôneos em decorrência de vários motivos. Exemplificando, o uso de extratos de baixa potência pode conduzir a resultados falso-negativos, sendo que pode ocorrer o mesmo com certos fatores inerentes ao paciente, tais como (1) idade (as pápulas são menores em bebês, aumentam de tamanho até os 50 anos de idade e, a partir daí, declinam); (2) raça (brancos produzem pápulas menores do aquelas produzidas por afroamericanos⁸); e (3) uso de anti-histamínico (incluindo fármacos com propriedades anti-histamínicas, como os antidepressivos tricíclicos). Além disso, os resultados dos testes cutâneos dependem do vazamento vascular. Medicamentos como os agentes adrenérgicos conseguem inibir esta resposta e levam à produção de resultados falso-negativos. Os resultados falso-positivos são mais frequentes devido a reações irritantes, dermografismo ou reação inespecífica a partir de um reação forte ocorrendo nas proximidades (conhecida como reação bystander).

Teste radioalergossorvente

O RAST, entre outros testes in vitro, determina a concentração de IgEs inespecíficas e alérgeno-específicas no soro do paciente. Como a interpretação destes testes independe da liberação de histamina mediada pela IgE, não há interferências decorrentes do uso de anti-histamínicos e outras medicações (com exceção de um medicamento anti-IgE, o omalizumabe [ver adiante]). Embora existam algumas circunstâncias nas quais é possível detectar níveis elevados de IgE inespecífica, a determinação da concentração de IgE inespecífica geralmente é de pouca utilidade, pois as concentrações de IgE apresentam variação considerável e há uma sobreposição significativa entre os pacientes com doença atópica e aqueles com doença não atópica. Contudo, a determinação dos níveis de IgE alérgeno-específica pode ser útil, sobretudo no caso de pacientes que sabidamente não podem ser submetidos ao teste cutâneo (p. ex., em consequência de uma doença cutânea ou diante da impossibilidade de suspender o uso de anti-histamínicos).

O RAST é o método mais comumente empregado para determinar a concentração sérica de IgE alérgeno-específica no soro [Figura 1]. Este teste envolve a adição de soro do paciente a uma fase sólida (geralmente, um disco) recoberta com o alérgeno a ser testado. Os anticorpos específicos para o alérgeno presentes no soro do paciente se ligarão à fase sólida. Depois que o disco é lavado, para remoção dos anticorpos indesejáveis não ligados que reconhecem outros alérgenos, são adicionados anticorpos marcados com isótopo radioativo que reconhecem IgE humana. Em seguida, o disco é lavado novamente, para remoção dos anticorpos marcados anti-IgE não ligados. O nível de radiação presente após a lavagem do disco é diretamente proporcional à quantidade de IgE alérgeno-específica presente no soro do paciente. A comparação destes valores com padrões conhecidos permite determinar a concentração de IgE alérgeno-específica. O sistema CAP-RAST, cuja popularidade tem aumentado, é um teste para detecção de IgE específica que incorpora uma fase sólida constituída por um transportador hidrofílico encapsulado (com formato de xícara ou touca [“CAP”]) ao qual o antígeno é covalentemente ligado. Isto proporciona uma melhor fixação do antígeno e uma quantificação bem mais acurada da IgE específica, se comparada àquela obtida com o uso do teste RAST tradicional. Ademais, o teste CAP-RAST em geral emprega anticorpo anti-IgE com marcação fluorescente, em oposição aos anticorpos anti-IgE radiomarcados empregados no RAST tradicional. Embora o método do CAP-RAST seja diferente do teste RAST tradicional, alguns laboratórios podem se referir a ambas as modalidades como testes RAST.

 

Embora na maioria dos casos os resultados do RAST estejam correlacionados com a sensibilidade alérgica, o RAST é mais propenso do que o teste cutâneo a gerar resultados falso-positivos. Isto significa que a especificidade do RAST é menor do que a do teste cutâneo. Por isso, o teste cutâneo ainda é o método preferido para identificar os alérgenos aos quais os pacientes são sensíveis.

Ensaio de liberação da histamina do basófilo

Alguns pacientes com urticária crônica possuem anticorpos contra a IgE ou contra os receptores de IgE (Fc-épsilon-RI e Fc-épsilon-RII [CD23]).⁹ Alguns especialistas em alergia realizam testes cutâneos empregando o soro do próprio paciente para diagnosticar esta condição. Outro teste capaz de identificar a presença destes anticorpos é o ensaio de liberação de histamina de basófilo. Neste teste, o soro do paciente é adicionado a basófilos doados que expressam IgE. Após a realização de uma cultura, obtém-se o sobrenadante no qual a quantidade de histamina liberada é ensaiada por ensaio imunossorvente ligado à enzima ou utilizando técnica fluorimétrica. O soro dos indivíduos que possuem autoanticorpos liga-se à IgE ou ao receptor de IgE e promove ligação cruzada entre estas moléculas, com consequente liberação da histamina pelas células doadas. É dessa maneira que o teste identifica os pacientes que possuem esses autoanticorpos.

Interpretação dos resultados do teste de detecção de IgE

Independentemente da modalidade de teste utilizada para detectar a IgE, todos os resultados devem ser correlacionados com os achados clínicos. Somente os testes cujos resultados se ajustam aos sintomas apresentados pelo paciente devem ser considerados relevantes para explicar tais sintomas específicos. Em outras palavras, um resultado positivo é útil para fins de intervenção terapêutica somente quando o paciente manifesta sintomas ao se expor ao alérgeno. Do mesmo modo, um resultado de teste negativo é útil apenas se o paciente não manifestar nenhum sintoma ao se expor ao alérgeno. Um exemplo seria o paciente que apresenta resultado positivo de teste cutâneo para pólen de árvore, ainda que não manifeste nenhum sintoma durante a primavera e apresente sintomas durante o outono, estando em uma região onde não há pólen de árvore nesta época do ano. Mesmo que os testes para ervas daninhas e bolor resultem negativos, a sazonalidade dos sintomas ainda é sugestiva de que um pólen outonal ou esporo de bolor não testado seja o responsável pelos sintomas, em vez das árvores, como os testes poderiam sugerir. Um teste cutâneo positivo na ausência de exposição ou de sintomas, todavia, não significa que o paciente jamais virá a desenvolver sintomas ao antígeno. Em geral, o clínico deve usar a história clínica para orientar todas as modalidades de teste, em vez usar os testes para tentar identificar agentes desencadeadores desconhecidos.

Tratamento

Controle ambiental

A intervenção terapêutica mais efetiva para a doença atópica é a remoção completa do(s) alérgeno(s) agressor(es) do ambiente em que o paciente vive [Tabela 3]. Exemplificando, o controle ambiental destinado a um paciente alérgico aos ácaros da poeira incluiria travesseiros e colchões com coberturas à prova de ácaro, lavar toda a roupa de cama semanalmente com água quente (> 54,4 °C) e reduzir para menos de 45% o grau de umidade no ambiente doméstico. Alguns especialistas também recomendam remover o carpete dos quartos como medida de controle adicional da exposição aos ácaros da poeira, embora esta seja uma recomendação controversa. No caso de pacientes alérgicos a animais de estimação, estes devem ser retirados do ambiente doméstico ou, pelo menos, mantidos sempre longe dos quartos. Indivíduos sensíveis ao pólen serão beneficiados se permanecerem em ambientes com ar condicionado durante as épocas do ano em que o pólen agressor for prevalente.

Tabela 3. Controle ambiental para tratamento da alergia

Agentes farmacológicos

Embora as medidas de controle ambiental constituam o tratamento primário para casos de doença atópica, tais intervenções às vezes são inviáveis ou não eliminam completamente o alérgeno e, portanto, não resolvem totalmente a doença. É nesta situação que a farmacoterapia deve ser acrescentada. As medicações utilizadas em casos de doença alérgica são dirigidas a vários componentes da cascata alérgica [Figura 2]. Estas medicações incluem os anti-histamínicos e descongestionantes, anti-IgE, broncodilatadores de curta ação e de ação prolongada, corticosteroides (tópicos e sistêmicos), antagonistas do receptor de leucotrienos e teofilina. Embora a cromolina e o nedocromil sódico sejam tradicionalmente utilizados e apresentem perfis de segurança favoráveis, sua eficácia mínima não justifica sua inclusão nesta lista.

 

Anti-histamínicos e descongestionantes

Os anti-histamínicos bloqueiam a ação da histamina em seu receptor.¹⁰ Embora existam pelo menos 4 tipos de receptores de histamina, a maioria dos sintomas alérgicos foi atribuída ao receptor H1. Os sintomas mediados pela histamina incluem prurido, prurido nasal, conjuntivite e resposta de pápula e vermelhidão.

Os antagonistas de receptor H1 podem ser distribuídos em 2 categorias amplas, com base em sua capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica e causar sedação. Os agentes anti-histamínicos clássicos, que causam sedação mais intensa, incluem tanto fármacos usados sem prescrição médica (p. ex., defenidramina e clorfeniramina) como medicamentos prescritos pelo médico (p. ex., cipro-heptadina e hidroxizina). Embora estes medicamentos sejam anti-histamínicos potentes, sua utilidade é limitada pelos efeitos colaterais produzidos ao nível do sistema nervoso central (SNC). É particularmente interessante o fato de ter sido demonstrado que os efeitos sobre o SNC são mais prolongados do que o efeito sedativo produzido por estes medicamentos, com consequente diminuição do tempo de reação. Dessa forma, a escolha recomendada para terapia de longa duração consiste no uso de um agente anti-histamínico de 2ª ou 3ª geração (metabólito ativo), que deverá produzir sedação mínima. Exemplos destes agentes incluem a loratadina e cetirizina – que são fármacos utilizados sem prescrição médica –, bem como levocetirizina, desloratadina e fexofenadina – que são fármacos prescritos pelo médico. Também existem sprays nasais de azelastina e olopatadina.

Os anti-histamínicos não exercem efeito significativo sobre a congestão nasal. Para casos de congestão intermitente, pode ser utilizado um descongestionante sistêmico. Como a fenilpropanolamina foi retirada do mercado por ter sido associada à frequência aumentada de episódios de acidente vascular cerebral, a pseudoepinefrina tornou-se o único agente descongestionante sistêmico disponível para uso nos Estados Unidos. Mesmo assim, embora os descongestionantes proporcionem certo alívio da sensação de repleção nasal, estes fármacos não alteram a etiologia subjacente.

Terapia com anticorpos anti-IgE

A resposta alérgica requer a presença da IgE. O omalizumabe consiste em um anticorpo monoclonal humanizado anti-IgE que é administrado por via subcutânea em esquemas bissemanais ou mensais, capaz de diminuir os níveis séricos de IgE livre a concentrações indetectáveis. Esta molécula é constituída pela região hipervariável de um anticorpo murino dirigido contra a IgE humana, que é geneticamente enxertado em uma molécula de IgG humana – daí o termo “humanizado”. Clinicamente, foi demonstrado que o omalizumabe diminui significativamente os escores de sintomas em pacientes com rinite alérgica, bem como alivia os sintomas e melhora modestamente a função das vias aéreas de pacientes com asma de grau moderado a severo.^11-13 Esta medicação possui a habilidade de bloquear a cascata alérgica em sua fase inicial e não foi associada à produção de efeitos colaterais significativos.

Os desfechos apropriados para o omalizumabe ainda precisam ser definidos. Medidas-padrão da sensibilidade alérgica são inúteis para pacientes que tomam omalizumabe: o teste cutâneo fornecerá resultados negativos, enquanto os níveis de IgE total estarão elevados porque a IgE estará ligada ao medicamento anti-IgE na circulação. Os dados atuais sustentam a administração contínua durante um período mínimo de 12 semanas. Pacientes com função pulmonar diminuída, indivíduos que foram atendidos em departamentos de emergência no ano anterior e aqueles que fazem uso de doses altas de corticosteroides inalatórios apresentam maior propensão a responderem à terapia com anticorpos anti-IgE.¹⁴ O custo relativamente alto desta medicação nos Estados Unidos pode ser um fator limitante de sua utilidade.

Broncodilatadores

Existem broncodilatadores de curta ação e de ação prolongada disponíveis para tratamento da asma. Os broncodilatadores de ação de curta duração aliviam a broncoconstrição, mas não exercem efeito sobre o processo inflamatório subjacente. Já os broncodilatadores de longa duração não só proporcionam alívio sintomático da broncoconstrição como também podem ter propriedades levemente anti-inflamatórias. Infelizmente, com o passar do tempo, os broncodilatadores vão perdendo a potência ao serem utilizados de forma isolada (subsensibilidade). Esta perda de potência não ocorre, todavia, quando os broncodilatadores são combinados a um corticosteroide inalatório. Dadas a atividade anti-inflamatória insuficiente e a subsensibilidade dos broncodilatadores, recomenda-se que estes medicamentos sejam utilizados de forma combinada com um corticosteroide inalatório, e não como monoterapia.^15,16

Corticosteroides

Os corticosteroides inibem a produção de quimiocinas e citocinas inflamatórias, amenizando assim a inflamação e o recrutamento celular para os sítios de doença. Estes medicamentos exercem papel importante no tratamento da doença alérgica. Podem ser administrados localmente (uso tópico) ou de forma sistêmica (por via oral).

Corticosteroides de uso tópico. Os corticosteroides tópicos são capazes de produzir efeitos anti-inflamatórios potentes e constituem a base da terapia alérgica. Estes medicamentos, que são inalatórios para tratamento da asma ou administrados por via intranasal em casos de rinite, possuem a capacidade de anular a resposta inflamatória e interferir em múltiplos aspectos da cascata alérgica. Entretanto, diferente dos anti-histamínicos, que proporcionam alívio rápido (em 1 a 2 horas), os corticosteroides de uso tópico podem demorar 3 a 5 dias de terapia para produzir alívio total. Na rinite, os esteroides podem aliviar a congestão e elevar o limiar para desenvolvimento dos sintomas associados à exposição ao alérgeno.^17,18 É incomum haver produção de efeitos sistêmicos significativos mediante o uso de corticosteroides inalatórios ou intranasais nas dosagens habitualmente recomendadas.

Corticosteroides orais. Os corticosteroides orais são potentes em termos de resolução e prevenção da maioria das doenças alérgicas. No entanto, os benefícios do uso crônico de corticosteroides sistêmicos são limitados pelos efeitos colaterais potencialmente devastadores que estes agentes produzem, entre os quais ganho de peso, deposição anormal de gorduras, supressão adrenal, catarata, diabetes melito do tipo 2 e osteoporose.

Em geral, os corticosteroides orais são prescritos apenas para casos de surtos agudos e não necessitam de desmame porque a terapia com duração inferior a 2 semanas não está associada à supressão adrenal. Cursos mais prolongados são reservados para pacientes cuja condição tenha se mostrado refratária a todas as demais terapias-padrão existentes.

Antagonistas de leucotrieno

Os antagonistas de leucotrieno (antagonistas de receptor ou inibidores de 5-lipoxigenase) também exibem propriedades anti-inflamatórias.¹⁹ Os leucotrienos são encontrados nos sítios de inflamação alérgica. Embora afetem muitas vias inflamatórias distintas, os corticosteroides aparentemente não exercem impacto clinicamente significativo sobre a geração e liberação de leucotrienos. Estas moléculas são capazes de induzir mais inflamação porque causam liberação de mediadores adicionais e recrutamento de células inflamatórias para os sítios de doença alérgica. Em consequência, os antagonistas de leucotrienos são empregados tanto no tratamento da asma como no da rinite alérgica.²⁰

Teofilina

Embora geralmente não sejam consideradas entre as principais opções terapêuticas devido à estreita janela terapêutica e aos efeitos colaterais significativos associados ao seu uso, as metilxantinas ainda têm alguma utilidade no tratamento da asma. As diretrizes recentes para o tratamento da asma sugerem que a teofilina (a uma concentração sérica de 5 a 15 mcg/mL) constitui um tratamento alternativo para casos de asma persistente de grau leve a moderado.²¹ A adição de teofilina em baixas concentrações (5 a 10 mcg/mL) aos corticosteroides inalatórios mostrou-se benéfica em casos de asma, com menor risco de efeitos colaterais do aquele associado ao uso de doses altas de teofilina.²² Como resultado, as metilxantinas continuam merecendo ser consideradas parte do regime terapêutico, sobretudo no caso de pacientes para os quais o custo representa um aspecto preocupante.

Imunoterapia

A imunoterapia – ou injeções contra alergia – envolve a inoculação de doses crescentes do(s) antígeno(s) agressor(es) em uma tentativa de atenuar a resposta alérgica específica. Estudos clínicos demonstraram que a imunoterapia é bem-sucedida no tratamento da rinite alérgica com ou sem asma associada.^23,24 Um extrato de imunoterapia é preparado com base nos resultados fornecidos pelo teste cutâneo. O paciente, então, recebe doses crescentes por via subcutânea em uma esquema de 1 a 2 vezes/semana durante um período aproximado de 5 meses. Após esta fase, conhecida como fase de acúmulo, o paciente continua recebendo uma dose estável administrada semanal ou mensalmente durante vários anos. Geralmente, os pacientes obtêm benefício máximo após terem recebido a dose de manutenção durante 1 ano. A duração do tratamento ainda está sendo investigada. Portanto, a interrupção da imunoterapia deve ser determinada individualmente, para cada paciente.

Costuma-se reservar a imunoterapia para pacientes cujas intervenções ambientais e farmacológicas não tenham sido totalmente bem-sucedidas. Os únicos pacientes para os quais a imunoterapia quase sempre é indicada são aqueles que apresentam sintomas produzidos pela alergia a venenos (Hymenoptera). A imunoterapia com frequência é indicada para casos de rinite alérgica ou asma que estejam claramente associados à sensibilidade a alérgenos específicos.²⁵ Também é utilizada para crianças, porque alguns dados sugerem que o tratamento precoce da rinite alérgica com imunoterapia pode prevenir o desenvolvimento subsequente de asma.²⁶ Devido ao risco pequeno, porém real, de anafilaxia, a imunoterapia deve ser administrada somente em consultório médico ou em outro local cuidadosamente protegido, onde a equipe e os suprimentos estejam prontamente disponíveis para o tratamento de quaisquer reações. De modo similar, pacientes com FEV₁ (volume expiratório forçado de 1 segundo [forced expiratory volume in 1 second]) inferior a 70% do previsto ou indivíduos apresentando exacerbação da asma não devem receber imunoterapia devido ao risco de desenvolvimento de um broncoespasmo ainda pior. Atualmente, a imunoterapia não tem utilidade para o tratamento das alergias alimentares.

Nos Estados Unidos, a única forma de imunoterapia aprovada para uso no momento consiste na administração de uma injeção subcutânea (conhecida como SCIT). Contudo, na Europa, a imunoterapia pode ser administrada por via sublingual (também conhecida como SLIT); estudos clínicos estão em andamento nos Estados Unidos para avaliar a eficácia desta forma de administração. Nos estudos europeus, a SLIT possibilitou a administração de doses maiores de antígeno com produção de menos efeitos colaterais, em comparação ao observado com a SCIT.²⁷ Mesmo assim, neste momento, a SLIT não é aprovada para uso nos Estados Unidos.

A imunoterapia-padrão (SCIT ou SLIT) não deve ser confundida com outros métodos invalidados e inadequados de imunoterapia. Estas técnicas (que devem ser evitadas) incluem o teste de titulação cutânea e tratamento (método de Rinkel); desafio subcutâneo e neutralização; e desafio sublingual.⁶

Referências

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2.      Martinez FD. The coming-of-age of the hygiene hypothesis. Respir Res 2001;2:129.

3.      Lewis WH, Vinay P, Zenger VE. Airborne and allergic pollen of North America. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1983.

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