Incontinência urinária e síndrome da bexiga hiperativa – Lennox P Hoyte Robert L Barbieri

Lennox P. Hoyte, MD, MSEECS

Associate Professor and Director, Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery, University of South Florida College of Medicine, Director, Urogynecology, and Tampa General Hospital-Pelvic Floor D.

Robert L. Barbieri, MD

Kate Macy Ladd Professor of Obstetrics and Gynecology, Harvard Medical School, Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology, Brigham and Women?s Hospital, Boston, MA.

Definições

A incontinência urinária é uma condição classificada em duas categorias amplas: a incontinência de esforço e a incontinência de urgência. A incontinência de esforço ocorre quando a pressão de fechamento uretral não pode aumentar o suficiente para compensar o aumento súbito da pressão intra-abdominal, como se observa quando o indivíduo tosse ou realiza a manobra de Valsalva. A incontinência de urgência se dá quando uma contração involuntária da bexiga cria uma urgência insuprimível de esvaziamento que leva ao vazamento de urina. A incontinência de urgência corresponde a cerca de metade dos casos de incontinência entre as mulheres.

A síndrome da bexiga hiperativa é definida como uma urgência em urinar, com ou sem incontinência de urgência, que é acompanhada de frequência e notúria. A notúria, muitas vezes associada à frequência urinária, é definida como uma necessidade de urinar que acorda o indivíduo durante a noite.

Epidemiologia

A perda involuntária de urina é um problema bastante comum entre as mulheres. Nos Estados Unidos, mais de 1/3 das mulheres sofrem de incontinência urinária, e isso gera gastos anuais que foram estimados em US$ 19,5 bilhões.¹ A bexiga hiperativa, isoladamente, afeta cerca de 17% de todas as mulheres, sendo que 20 a 30% das mulheres afetadas têm mais de 55 anos de idade. A prevalência é ainda maior entre os pacientes internados em casas de repouso. A bexiga hiperativa fica em 3º lugar entre as condições crônicas mais prevalentes nos Estados Unidos, após a artrite e a sinusite. O custo anual dos casos de bexiga hiperativa foi estimado em US$ 12,6 bilhões.¹

Os pacientes podem não relatar estes problemas de bexiga; por sua vez, os médicos muitas vezes não tratar o problema. Muitos pacientes não procuram ajuda, pois acreditam que não há nenhum tratamento efetivo disponível. Dois terços dos pacientes com incontinência urinária relatam comprometimento da realização das atividades diárias pelos sintomas envolvendo a bexiga, sendo que uma grande parte desses pacientes autossupervisiona seus próprios sintomas urinando mais frequentemente, reduzindo a ingesta de líquidos e usando fraldas.

Estrutura e função do trato urinário inferior

A bexiga é um reservatório constituído de musculatura lisa (músculo detrusor da bexiga), 2 vias de entrada (os ureteres) e 1 saída (a uretra). A urina proveniente dos rins entra na bexiga pelos ureteres e sai através da uretra. Esta é um tubo muscular, constituído de músculo liso e músculo estriado. O funcionamento da bexiga ocorre em 2 fases: armazenamento e esvaziamento. Durante a fase de armazenamento, a bexiga coleta urina. Esta fase envolve o relaxamento do músculo detrusor da bexiga e a contração do músculo uretral, sempre sob controle simpático e voluntário. A fase de esvaziamento envolve o relaxamento dos músculos uretrais e a contração do detrusor da bexiga, que é mediada pelo sistema parassimpático. Em circunstâncias normais, em indivíduos adultos, o esvaziamento é iniciado de maneira voluntária.²

Nas mulheres, a bexiga e a uretra são sustentadas pela parede vaginal anterior, a qual, por sua vez, é suspendida por conexões de tecido conectivo originárias da musculatura do assoalho pélvico, em especial dos músculos levantador do ânus e obturador interno. A continência é mantida quando a pressão de fechamento uretral excede a pressão do detrusor da bexiga. Acredita-se que o suporte fornecido pela parede vaginal anterior seja necessário à manutenção dessa relação durante os períodos de pressão intra-abdominal aumentada. Consequentemente, a continência urinária depende do relativo relaxamento do detrusor da bexiga, da contração dos músculos uretrais e da sustentação fornecida pela parede vaginal anterior. A incontinência pode acontecer quando essas relações são rompidas.

Mecanismos da disfunção do trato urinário inferior

A incontinência urinária por esforço parece ser resultante da diminuição da capacidade do músculo uretral ou da perda da sustentação fornecida pela parede vaginal. A incontinência urinária de urgência geralmente ocorre quando o detrusor se contrai em momentos inadequados, seja excedendo a pressão uretral ou desencadeando um reflexo de relaxamento dos músculos uretrais. A síndrome da bexiga hiperativa ocorre diante de contrações inapropriadas do detrusor da bexiga, que podem ou não sobrepujar a pressão de fechamento uretral. Neste último caso, o indivíduo mantém a continência (condição conhecida como síndrome da bexiga hiperativa seca).

Outras irregularidades estruturais menos prevalentes também podem causar vazamento indevido de urina. Tais irregularidades incluem a presença de fístulas no trato urinário, obstrução uretral, perda da contratilidade do detrusor, anomalias anatômicas do trato e localização ectópica dos ureteres. Infecções no trato urinário inferior, medicamentos, massas pélvicas e outras condições também podem levar à manifestação de sintomas de bexiga hiperativa ou incontinência.

Diagnóstico

História

O clínico deve obter a história das condições apresentadas pelo paciente capazes de causar ou contribuir para a incontinência urinária. Tais condições incluem cirurgia da medula espinal, colo da bexiga ou assoalho pélvico, que podem acarretar obstrução; doença neurológica (p. ex., esclerose múltipla ou lesão na medula espinal); ou doença psiquiátrica (p. ex., demência, que pode limitar a capacidade do indivíduo de reconhecer a necessidade de esvaziamento). A função musculoesquelética, com ênfase na motilidade, deve ser revista. Uma detalhada história de medicação identificará quaisquer medicações (p. ex., diuréticos ou alfabloqueadores) que possam afetar o débito urinário ou a função da bexiga. É necessário perguntar a todo paciente qual é sua ingesta diária de líquidos (1,2 a 1,8 L é considerado um volume normal) e quantas vezes ele(a) urina durante o dia e à noite. Uma faixa de 6 a 12 episódios de esvaziamento por dia é considerada normal.

A observação de sintomas de disúria levanta a possibilidade de uma infecção de bexiga ou de síndrome da bexiga dolorosa. A International Continence Society define a síndrome da bexiga dolorosa como uma dor suprapubiana relacionada ao enchimento da bexiga, que é acompanhada da manifestação de outros sintomas, porém na ausência de infecção urinária comprovada ou de outras patologias evidentes.³

Uma hematúria grosseira constitui motivo de preocupação com a possível existência de condições graves afetando a bexiga (p. ex., neoplasia), que requerem avaliação especializada. A localização e a qualidade da sensação de repleção da bexiga podem ser úteis para diferenciar um caso de bexiga hiperativa de um caso de bexiga dolorosa. Um estudo demonstrou que a maioria dos pacientes com síndrome de bexiga dolorosa sente a repleção da bexiga como urgência e desconforto nas regiões suprapubiana e uretral ou vulvar, bem como ocasionalmente em outras áreas do corpo. Contudo, a maioria dos pacientes com bexiga hiperativa sente a repleção da bexiga como urgência na região da linha média suprapubiana.⁴ Os sintomas associados (p. ex., dispareunia) podem sugerir uma etiologia miofascial. É necessário atentar para a dieta do paciente, que pode conter líquidos e alimentos considerados causadores de frequência e urgência urinária [Tabela 1].

Tabela 1. Alimentos e bebidas que podem causar frequência e urgência urinária

O diagnóstico clínico da incontinência é facilitado quando se pergunta sobre os aspectos dominantes do problema em questão [Tabela 2]. As perguntadas listadas a seguir podem ser úteis:

      O vazamento de urina é precedido pela urgência de esvaziamento? Isto sugere a existência de síndrome da bexiga hiperativa. A persistência do vazamento durante a urgência sugere um caso de incontinência de urgência.

      O vazamento de urina ocorre apenas diante da realização de atividades de Valsalva (p. ex., tossir, rir ou erguer peso)? Isto aponta um caso de incontinência de esforço.

      São observadas características de bexiga hiperativa e também de incontinência de esforço? Isto sugere um caso de incontinência mista.

      Há sensação de dor associada à repleção ou ao esvaziamento da bexiga? Isto é sugestivo da síndrome da bexiga dolorosa.

      Ocorre noctúria incômoda? Se a resposta for afirmativa, as possíveis causas são apneia do sono obstrutiva, doença cardiovascular (p. ex., insuficiência cardíaca) e ingesta excessiva de líquidos durante a noite.

      Existe algum vazamento de urina contínuo? Isso sugere a presença de uma fístula urinária-vaginal. A urina vaza pela vagina? Isso sugere a existência de uma fístula no trato geniturinário.

Tabela 2. Características da incontinência de urgência, incontinência de esforço e incontinência mista

Exame físico

O exame físico deve incluir uma avaliação completa do estado mental do paciente, aparência geral e motilidade. Na ausência de evidências de cistite, um exame dirigido deve se concentrar na inspeção e palpação das costas, abdome, uretra, bexiga, vagina, útero e anexos. Esse procedimento permite excluir a possibilidade de haver massas grosseiras abdominais ou pélvicas, prolapso de órgão pélvico e divertículos uretrais. A inspeção da porção inferior das costas pode revelar a existência de anormalidades anatômicas (p. ex., sinais de espinha bífida) ou cicatrizes decorrentes de cirurgia espinal. Um exame com auxílio de espéculo pode ser realizado para avaliar a ocorrência de vaginite atrófica, que pode estar associada à manifestação de sintomas de bexiga hiperativa em mulheres pós-menopáusicas.⁵ O prolapso da vagina ou da cérvix para além dos lábios aponta um prolapso em estágio avançado que, às vezes, pode estar associado à retenção e à frequência urinárias. Acúmulos de líquido grosseiros na vagina devem levantar a suspeita de um caso de fístula geniturinária, que requer avaliação especializada, sobretudo no paciente submetido a uma cirurgia pélvica anterior. A palpação transvaginal da musculatura do assoalho pélvico pode induzir sensibilidade nos pontos disparadores musculares, o que pode sugerir a existência de disfunção miofascial pélvica ou de síndrome da bexiga dolorosa.

Pode haver indicação para realização de um exame neurológico focalizando a pelve e os membros inferiores. Esse tipo de exame deve incluir uma avaliação da sensação perineal, do reflexo anal (desencadeado quando o lábio maior do pudendo é golpeado de leve posterior ou anteriormente), reflexos patelares e função extensora e flexora dos joelhos e tornozelos.

O teste de esforço da tosse (TET) em supinação pode ser realizado antes e após o esvaziamento. No TET, o paciente tosse vigorosamente enquanto se mantém em posição de litotomia. A probabilidade de incontinência urinária por esforço está associada à tosse acompanhada do imediato vazamento de urina a partir do meato uretral. Em raras ocasiões, a tosse desencadeia contração do detrusor da bexiga acompanhada de incontinência (isto é, incontinência por hipercontratilidade do detrusor induzida pela tosse). Nesses casos, o vazamento de urina começa alguns segundos depois de a tosse cessar.

Quando a história e o exame são insuficientes para elucidar o tipo de incontinência, a elaboração de um diário da bexiga às vezes ajuda a esclarecer a condição do equilíbrio de líquidos do paciente. O diário da bexiga permite quantificar o número e o volume de esvaziamentos, bem como identificar as causas de ingesta excessiva de líquidos. A ingesta de líquidos diária recomendada é de 1,2 a 1,8 L,⁶ sendo que o débito urinário deve corresponder à ingesta. Pelo menos 2/3 do volume esvaziado total deve ser eliminado enquanto o paciente estiver acordado. Volumes esvaziados máximos acima de 300 mL sugerem que a capacidade da bexiga do paciente é adequada. Quaisquer desvios substanciais desses parâmetros podem sugerir a existência de problemas relacionados ao equilíbrio de líquidos e requerem avaliações adicionais imediatas. Exemplificando, o esvaziamento de uma proporção de urina anormalmente alta durante a noite pode, em alguns casos, indicar a ocorrência de trocas líquidas posturais relacionadas a uma insuficiência cardíaca congestiva ou apneia do sono obstrutiva.

Testes laboratoriais

Pacientes com incontinência urinária devem ser submetidos ao exame de urina. Um resultado negativo é útil para excluir a possibilidade de cistite. Uma avaliação mais detalhada da bexiga, feita no consultório, deve incluir a medida da urina residual pós-esvaziamento, na qual a bexiga é cateterizada em 15 minutos após o paciente ter urinado espontaneamente. Quantidades residuais pós-esvaziamento menores que 100 mL são consideradas normais. Quantidades pós-esvaziamento residuais acima de 100 mL sugerem disfunção de esvaziamento e requerem avaliação adicional.

Testes urodinâmicos

Testes sofisticados para avaliação da bexiga geralmente são desnecessários quando se planeja uma terapia não invasiva para casos de incontinência. Quando a terapia não invasiva falha ou o paciente deseja se submeter a uma terapia invasiva, muitos especialistas em assoalho pélvico (isto é, uroginecologistas e urologistas especializados em distúrbios do trato urinário feminino) recomendam a realização de testes urodinâmicos antes da intervenção, com o intuito de obter um diagnóstico e excluir patologias associadas. Entretanto, alguns especialistas acreditam que o teste urodinâmico pode ser omitido quando se oferece uma terapia cirúrgica para casos evidentes de incontinência de esforço sem complicações. Esta abordagem inclui o tratamento de pacientes com incontinência que atendem aos seguintes critérios:

      Sintomas consistentes com incontinência de esforço;

      Resultado de TET positivo;

      Ausência de evidências de disfunção do esvaziamento;

      Ausência de história anterior de cirurgia de colo de bexiga ou para tratamento de incontinência;

      Ausência de prolapso avançado de órgão pélvico;

      Ausência de outras condições que afetem a função da bexiga (p. ex., doença neurológica, diabetes melito ou irradiação pélvica anterior).

Diagnóstico diferencial

Quando um paciente se queixa de vazamento inapropriado de urina, é importante excluir outras causas prontamente identificáveis e não relacionadas aos esfíncteres do detrusor ou uretral. Exemplificando, a cistite é uma causa comum de irritação da bexiga que muitas vezes está associada à frequência e urgência urinárias e, às vezes, leva ao vazamento de urina indevido. Outras causas menos comuns são os medicamentos (p. ex., diuréticos), diabetes melito, neoplasia, ingesta excessiva de líquidos, doença neurológica (p. ex., esclerose múltipla) e lesão de medula espinal. A apneia do sono obstrutiva e a insuficiência cardíaca congestiva podem causar noctúria. A maioria dessas condições pode ser excluída a partir do diagnóstico diferencial, por meio da obtenção da história e da realização de um exame físico direcionado.

Tratamento

Incontinência de esforço

Tratamento no consultório

As opções de tratamento disponíveis ao prestador de assistência primária consistem basicamente na realização de exercícios para os músculos do assoalho pélvico e utilização de pessários de incontinência. Estas terapias são não invasivas e podem ser prescritas com segurança, sem necessidade de realizar testes de bexiga avançados (isto é, urodinâmicos).

Terapia para a musculatura do assoalho pélvico. Uma terapia intensiva à base de exercícios para a musculatura do assoalho pélvico pode resultar em taxas de sucesso de até 39% em 8 anos, desde que o paciente pratique os exercícios com diligência.⁷ A maioria dos pacientes requer treinamento supervisionado para identificação adequada dos músculos e para aprender como contrair e relaxar esses músculos. Assim, o treinamento pode ser fornecido por uma fisioterapeuta qualificada e especializada em assoalho pélvico.

Na terapia para assoalho pélvico, a paciente contrai a musculatura do assoalho pélvico 10 vezes por ciclo, mantendo cada contração por até 5 segundos, com um intervalo de 3 segundos de descanso entre as contrações. Cada ciclo é repetido até 3 vezes ao dia. A paciente também é incentivada a contrair a musculatura do assoalho pélvico antes de tossir, rir, espirrar ou erguer carga. É importante que as pacientes aprendam como alternar contração e relaxamento dos músculos do assoalho pélvico, pois contrações prolongadas podem fazer esses músculos sofrerem espasmos que frequentemente estão associados à dispareunia. A terapia do exercício para a musculatura do assoalho pélvico é mais bem-aplicada a pacientes motivadas, que estejam preparadas para manter um esquema regular de exercícios diários.

Pessários de incontinência. Os pessários de incontinência são dispositivos flexíveis introduzidos na vagina que comprimem o colo da bexiga durante a realização de manobras de Valsalva, de modo a prevenir o vazamento de urina. A maioria das pacientes consegue inserir e remover o pessário para fins de limpeza e relação sexual. Há relatos de que os pessários curam a incontinência por estresse em até 1/4 das mulheres afetadas. Cerca de 2/3 das pacientes experimentam usar o pessário quando este lhes é oferecido, no entanto até 45% dessas pacientes deixam de usar o dispositivo em 6 meses.⁸ O tratamento com pessário é totalmente reversível e está associado a um risco pequeno de retenção urinária e erosão da mucosa vaginal, caso seja mantido no local por períodos prolongados. A maioria dos especialistas em assoalho pélvico recomenda remover o pessário a cada 3 meses no máximo, para limpeza e inspeção da vagina com a finalidade de excluir uma possível erosão.

O pessário de incontinência é mais adequado para pacientes com sintomas leves de incontinência de esforço, que estejam tentando evitar ou adiar uma cirurgia para tratamento da incontinência. Muitos especialistas oferecem pessários como forma de terapia de 1ª linha a pacientes que não podem ou não querem se submeter a uma cirurgia. O custo dos pessários é razoável e coberto por muitos planos de saúde.

Terapia farmacológica. Houve um tempo em que o tratamento baseado apenas em inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina era considerado uma opção promissora para tratamento de casos brandos de incontinência de esforço. Entretanto, depois que o Food and Drug Administration (FDA) questionou os possíveis riscos à saúde mental, o fabricante do principal candidato para uso nesse tratamento retirou o agente da lista considerada pelo FDA para tal indicação.⁹ Atualmente, não existe nenhuma terapia farmacológica aprovada pelo FDA para uso em casos de incontinência urinária por esforço.

Terapia cirúrgica

Quando falha a terapia conservadora para casos de incontinência urinária por esforço, deve-se considerar a realização do teste urodinâmico para esclarecer o diagnóstico. As opções terapêuticas para a incontinência de esforço confirmada por urodinâmica incluem tipoias suburetrais, agentes de volume injetados por via periuretral e uretropexias retropubianas (p. ex., colpossuspensão de Burch).

Tipoias sub e mediouretrais. A base da terapia cirúrgica para casos de incontinência de esforço com confirmação urodinâmica é o uso da tipoia suburetral ou mediouretral. As tipoias suburetrais podem ser confeccionadas com tecidos fasciais autólogos, aloenxertos ou xenoenxertos. As taxas de sucesso a longo prazo são de aproximadamente 85%. Os efeitos adversos incluem retenção urinária obstrutiva e incontinência de urgência de novo.

O uso de tipoias mediouretrais sintéticas (também chamadas de tipoias isentas de tensão) tem apresentado taxas de sucesso da ordem de 80% em 5 anos, com uma taxa de complicações de 22% quando o procedimento é realizado por cirurgiões experientes.¹⁰ As tipoias isentas de tensão podem ser ancoradas na região suprapubiana ou via músculos obturadores. Sua colocação consome cerca de 30 minutos de tempo de cirurgia e pode ser realizada sob anestesia geral ou regional, ou com sedação consciente mais anestesia local. O procedimento muitas vezes é realizado no cenário ambulatorial e é possível ter expectativas de liberação de mais de 95% das pacientes ainda no mesmo dia da operação, sem utilização de cateter urinário. Devido à ampla gama de opções de anestesia disponíveis e dada a curta duração, os procedimentos de colocação da tipoia livre de tensão são considerados ideais para pacientes de idade mais avançada, bem como para aquelas que apresentam comorbidades severas que possam desencorajar a realização de procedimentos eletivos mais invasivos e demorados. As complicações associadas ao uso das tipoias isentas de tensão incluem a formação de hematomas retropubianos (2%), perfuração da bexiga (9%), retenção urinária pós-operativa (11%) e erosão da parede vaginal (2,4%). A vasta maioria dessas complicações se resolve com intervenções mínimas e, em geral, nenhuma sequela. De acordo com uma estudo randomizado multicêntrico, que comparou resultados de 12 meses da utilização de tipoias retropubianas e de tipoias mediouretrais transobturadoras por mulheres com incontinência de esforço, nenhuma diferença foi observada em termos de sucesso terapêutico avaliado de maneira objetiva e subjetiva.^10a

Agentes de volume. Os agentes de volume podem ser injetados sob orientação citoscópica, no consultório ou na sala cirúrgica. A execução do procedimento demora cerca de 15 a 20 minutos. Os agentes de volume apresentam taxas de sucesso (isto é, continência total) de cerca de 16 a 22% em 3 meses e de 6 a 18% em 1 ano, dependendo da técnica de injeção.¹¹ Muitos pacientes necessitam repetir a injeção mais 2 a 3 vezes anualmente.

Uretropexia retropubiana. Em um estudo randomizado multicêntrico, a taxa de sucesso de 24 meses para controle da incontinência de estresse com colossuspensão de Burch foi de 49%.¹² O procedimento requer anestesia geral ou regional, bem como a produção de uma incisão suprapubiana de 3 a 4 cm, podendo demorar 1 a 2 horas para ser concluída.

Frequência urinária e incontinência de urgência (bexiga hiperativa)

Uma vez estabelecido o diagnóstico de bexiga hiperativa para um paciente que ainda não tenha sido submetido à cirurgia de colo de bexiga, é possível instituir a terapia sem realizar o teste urodinâmico. Existe uma variedade de terapias não invasivas disponíveis para uso pelo médico de assistência primária. O tratamento farmacológico com frequência constitui uma 1ª opção razoável, desde que o paciente não apresente nenhuma contraindicação ao seu uso.

Tratamento farmacológico

A terapia farmacológica é considerada a base do tratamento para casos de frequência e urgência urinária, com ou sem incontinência. Os receptores muscarínicos (M2 e M3) presentes na parede da bexiga normalmente mediam as contrações do detrusor da bexiga. Antagonistas destes receptores reduzem a irritabilidade da bexiga.¹³ Os fármacos atualmente aprovados pelo FDA para uso no tratamento da bexiga hiperativa são os compostos anticolinérgicos que apresentam alta atividade antimuscarínica [Tabelas 3 e 4].

Tabela 3. Agentes antimuscarínicos disponíveis

Tabela 4. Seletividade, eficácia e efeitos colaterais dos agentes muscarínicos

* Para receptores muscarínicos (M) localizados na parede da bexiga.

Os agentes antimuscarínicos de uso aprovado parecem ser igualmente efetivos na redução dos sintomas de bexiga hiperativa.¹⁴ No entanto, esses compostos produzem graus variáveis de efeitos adversos. Tais efeitos indesejados estão diretamente relacionados à atividade anticolinérgica desses fármacos e podem envolver o sistema nervoso central (sonolência, geralmente em idosos), trato gastrintestinal (constipação), glândulas salivares (boca seca) ou coração (alterações eletrocardiográficas). Os antimuscarínicos são contraindicados para pacientes com glaucoma de ângulo estreito descontrolado. Os efeitos adversos e o custo associados à medicação provavelmente são responsáveis pela baixa taxa de continuidade (18%) do tratamento entre os pacientes em 6 meses.¹⁵

Quando o custo representa uma preocupação, é razoável iniciar a terapia farmacológica com 2 doses diárias de 2,5 mg de oxibutinina genérica. Se os sintomas da bexiga apresentarem melhora significativa em 3 semanas, a paciente pode continuar a tomar esta dose e receber acompanhamento durante cerca de 3 meses. Se os sintomas não melhorarem dentro de 3 semanas e a paciente não apresentar efeitos colaterais incômodos (isto é, boca seca ou constipação), ela pode ser instruída a aumentar a dose para 5 mg 2 vezes ao dia. Se os sintomas da paciente não melhorarem após 3 semanas de tratamento com a dosagem maior, esta pode ser aumentada ainda mais, para 10 mg 2 vezes ao dia. Caso esta medida não resulte em sucesso, outro agente anticolinérgico ou terapia alternativa devem ser tentados.

Muitos pacientes consideram 2 doses diárias algo muito incômodo. Eles podem preferir um anticolinérgico de ação prolongada, como a solifenacina (Vesicare), com uma dose inicial de 5 mg tomada na hora de dormir. Esta dose pode ser aumentada para 10 mg após 3 a 4 semanas, caso não seja notada nenhuma melhora significativa dos sintomas.

A secura bucal produzida pelos medicamentos anticolinérgicos pode ser remediada fazendo o paciente chupar balas (pacientes diabéticos devem chupar balas sem açúcar). É possível tratar prontamente a constipação utilizando amolecedores de fezes e laxantes. Os anticolinérgicos às vezes podem provocar alterações do estado mental em pacientes bem idosos, e o médico precisa estar alerto quanto a essa possibilidade.

Se os agentes anticolinérgicos falharem em aliviar os sintomas ou produzirem efeitos colaterais intoleráveis, as terapias alternativas existentes são retreinamento da bexiga, fisioterapia para assoalho pélvico e estimulação elétrica vaginal. Estes métodos podem apresentar taxas de cura satisfatórias.

Retreinamento da bexiga

O retreinamento da bexiga tenta recalibrar a resposta central ao enchimento da bexiga de modo a aumentar lentamente o intervalo de esvaziamento. Primeiro, o clínico determina o intervalo mínimo de esvaziamento (geralmente, com base no diário de esvaziamento). O paciente, então, é instruído a realizar o esvaziamento segundo o esquema elaborado, enquanto estiver acordado, começando pelo intervalo mínimo de esvaziamento. O intervalo de esvaziamento é aumentado em 15 a 30 minutos a cada 2 semanas, até o paciente atingir um intervalo de esvaziamento de 2,5 a 3 horas. É importante que o paciente realize os esvaziamentos somente nos momentos determinados. Em estudos clínicos, a terapia do esvaziamento produziu taxas de cura de 55 a 60%, que foram medidas semanalmente pelos episódios de incontinência em 12 semanas e por testes urodinâmicos realizados aos 6 meses.^16,17 Apesar da eficácia comprovada do retreinamento da bexiga, evidências sugerem que apenas cerca de metade das mulheres seguem totalmente o regime de esvaziamento em casa.

Exercícios para a musculatura do assoalho pélvico

O ciclo de micção é iniciado pela distensão da parede da bexiga, que cria um sinal local determinando o esvaziamento. Este sinal normalmente é inibido pelo sistema nervoso central até que o indivíduo decida urinar.² A terapia de exercícios para a musculatura pélvica para casos de bexiga hiperativa baseia-se na teoria de que os músculos do assoalho pélvico firmemente mantidos podem produzir um sinal que é recebido centralmente como sensação de repleção da bexiga e interpretado como urgência. De acordo com esta teoria, o relaxamento da rigidez dos músculos do assoalho pélvico pode diminuir a sensação de repleção da bexiga. Em um estudo, a prática de exercícios diários para a musculatura pélvica diminuiu os episódios de incontinência diários em até 82%, com diminuição de 67% da noctúria e diminuição de 42% da utilização de fraldas para incontinência.¹⁸ Outros estudos apresentaram resultados menos impressionantes, com redução de 40% do número de episódios semanais de vazamento e resolução de 30% dos sintomas de bexiga hiperativa.¹⁶ Os exercícios para musculatura do assoalho pélvico são realizados do mesmo modo que os exercícios para tratamento da incontinência de esforço (ver anteriormente).

Fisioterapia para o assoalho pélvico

Assim como os exercícios para a musculatura pélvica, a fisioterapia para a musculatura pélvica se destina a diminuir a urgência urinária através do relaxamento da musculatura do assoalho pélvico. A relação existente entre a urgência urinária e o tônus muscular aumentado no assoalho pélvico foi observada pela 1ª vez em pacientes com cistite intersticial. Foi constatado que 4/5 dos pacientes com cistite intersticial apresenta espasmos e sensibilidade no músculo levantador.¹⁹ Hipotetizou-se que a ativação persistente dos nociceptores das A-deltae das fibras C na bexiga resulta em um reflexo de defesa muscular exagerado, que acarreta espasmo do músculo levantador do ânus, dor e reflexo de esvaziamento.²⁰ Um estudo constatou que 8 a 12 semanas de fisioterapia manual para o assoalho pélvico produziram uma melhora moderada a acentuada ou a resolução total da urgência e frequência urinárias em 35 dos 42 pacientes avaliados. Nesse estudo, 7 dos 10 pacientes com cistite intersticial também apresentaram melhora.²¹ Resultados semelhantes foram obtidos por outros estudos sobre fisioterapia para assoalho pélvico em mulheres com cistite intersticial.²²

A fisioterapia para assoalho pélvico é realizada por fisioterapeutas especialmente treinados. A terapia consiste em sessões semanais de relaxamento miofascial manual transvaginal da rigidez e dos pontos disparadores dos músculos levantadores do ânus. Muitos pacientes apresentam melhora substancial dos sintomas de bexiga hiperativa após 8 sessões terapêuticas semanais.

Estimulação elétrica vaginal

Acredita-se que a estimulação elétrica transvaginal do nervo pudendo resulta na inibição do fluxo de saída parassimpático para o músculo detrusor da bexiga.²³ Em estudos bem planejados, 8 semanas desta terapia foram suficientes para curar bexiga hiperativa em 40 a 50% das pacientes.²⁴ A estimulação elétrica transvaginal consta com a aprovação do Medicare para indicação em casos de urgência e frequência urinária, com ou sem incontinência.

O equipamento utilizado na estimulação elétrica vaginal consiste em um gerador de pulsos alimentado por bateria externa e um dispositivo de inserção vaginal destacável. A terapia é autoadministrada em casa pela própria paciente, 2 vezes ao dia, em sessões de 20 minutos de duração.

Terapia avançada para síndrome da bexiga hiperativa

Quando as terapias conservadoras para tratamento da síndrome da bexiga hiperativa falham, o paciente deve ser encaminhado a um especialista em distúrbios do assoalho pélvico. Os especialistas podem considerar a avaliação citoscópica da bexiga para excluir a existência de anormalidades na mucosa ou neoplasias, como também a realização de um teste urodinâmico para confirmar o diagnóstico de hiperatividade do detrusor da bexiga. Com a exclusão da patologia intravesical e a confirmação da hiperatividade do detrusor da bexiga, existem alternativas minimamente invasivas para uso no tratamento de casos de hiperatividade refratária do detrusor da bexiga. Estas opções incluem a neuromodulação e a injeção de toxina botulínica A no músculo detrusor. Atualmente, as terapias mais invasivas (p. ex., desvio urinário e citoplastia de aumento) são empregadas com uma frequência bem menor do que no passado.

Neuromodulação. A neuromodulação é considerada em casos de urgência e frequência urinária, bem como nos casos de incontinência refratária a terapias não invasivas. A neuromodulação é baseada na teoria de que a estimulação dos aferentes sensoriais pode reprogramar a inibição central do reflexo de esvaziamento.²⁵ A técnica consiste na colocação cirúrgica de uma derivação elétrica no interior do forame sacral de S3 e na estimulação dos aferentes de S3 com um sinal de pulso elétrico.

A neuromodulação é realizada como um procedimento de 2 estágios. No 1º estágio, a derivação elétrica é instalada, e a estimulação é fornecida por uma gerador de pulsos externo. A colocação da derivação é realizada com o paciente sob sedação consciente e anestesia local e demora menos do que 1 hora. Pacientes que respondem de modo favorável ao teste de estimulação são, em seguida, submetidos à implantação subcutânea permanente do gerador de pulsos e da bateria. Este 2º estágio demora cerca de 30 minutos. Subsequentemente, o gerador de pulsos pode ser programado utilizando sinais de radiofrequência com auxílio de um dispositivo de programação especial. O paciente pode ligar e desligar o dispositivo, além de variar a intensidade do sinal, por meio de um pequeno controlador portátil que é instalado na pele, sobre a bateria implantada.

Em um estudo prospectivo e multicêntrico, a neuromodulação curou totalmente 46% dos pacientes com vazamento refratário e eliminou o vazamento intenso em 65% dos pacientes dentro de um período de 3 anos de seguimento; além disso, 32% dos pacientes tiveram o número de esvaziamentos diários reduzido para 4 a 7, e a média de esvaziamentos diários foi reduzida em mais da metade em 56% dos pacientes.²⁶ Contudo, em um estudo envolvendo 25 residentes de moradias comunitárias, que tinham mais de 55 anos de idade e apresentavam sintomas de bexiga hiperativa refratária, apenas 17% dos pacientes apresentaram  ausência total de incontinência em 1 a 16 meses após a implantação. No geral, contudo, os pacientes apresentaram redução de 80% do vazamento intenso, redução de 80% do uso de fraldas, redução de 40% da frequência de esvaziamento e redução superior a 50% do número de episódios de vazamento.²⁷ A taxa de complicação observada no teste de estimulação, em um total de 914 procedimentos realizados, foi de 18% e incluiu a migração da derivação (11,8%), dor (2,1%) e problemas técnicos (2,6%). Em 1 ano, as complicações decorrentes dos implantes permanentes foram dor no sítio de implantação (15,3%), novas dores (9%), infecção (6,1%), choque elétrico transitório (5,5%) e irritação cutânea persistente (0,5%).²⁶

Toxina botulínica A. A toxina botulínica promove inibição reversível da liberação neuronal de acetilcolina, com consequente diminuição da atividade neuronal no órgão-alvo. Nas aplicações para a bexiga, acredita-se que esse efeito reduza a irritabilidade da bexiga, intensificando as capacidades da bexiga, ampliando os intervalos de esvaziamento e diminuindo a urgência de esvaziamentos repetidos. Para execução desse procedimento, até 300 unidades de toxina botulínica A misturadas a 5 mL de salina normal são injetadas em múltiplos sítios ao longo do músculo detrusor supratrigonal, sob orientação citoscópica. Todos os pacientes recebem instruções sobre como realizar o autocateterismo, para um eventual episódio de retenção urinária durante as primeiras 1 a 3 semanas.

Em uma revisão retrospectiva sobre os efeitos da injeção de toxina botulínica A no músculo detrusor da bexiga, a continência total foi alcançada em 72% dos pacientes com hiperatividade neurogênica do detrusor decorrente de distúrbios como esclerose múltipla, lesão da medula espinal e meningomielocele. A medicação anticolinérgica foi suspendida totalmente em 27% dos pacientes e substancialmente reduzida em 72% dos pacientes. O efeito ainda estava presente após 9 meses.²⁸ De modo semelhante, em um estudo placebo-controlado, randomizado, prospectivo e multicêntrico da injeção de toxina botulínica A no músculo detrusor da bexiga em mulheres com lesão na medula espinal ou esclerose múltipla, o teste urodinâmico e os diários de esvaziamento revelaram uma diminuição de vazamento de até 58% após 24 semanas do tratamento, com observação de melhora já em 2 semanas.²⁹

Prognóstico

A terapia conservadora pode fornecer tratamento efetivo para 50 a 80% dos pacientes com síndrome de bexiga hiperativa. Quando as terapias não invasivas falham, os especialistas podem oferecer terapias minimamente invasivas. Essas terapias avançadas melhoram substancialmente os sintomas em um amplo percentual de casos refratários. As terapias conservadoras são bem menos efetivas no tratamento da incontinência urinária de esforço, no entanto, as terapias cirúrgicas minimamente invasivas são bastante efetivas. Os tempos de cirurgia reduzidos e as sequelas a longo prazo associadas a estas terapias tornam-nas convenientes para pacientes idosos e para aqueles com comorbidades que habitualmente impediriam a realização de um cirurgia eletiva.

Referências

1.             Hu TW, Wagner TH, Bentkover JD, et al. Costs of urinary incontinence and overactive bladder in the United States: a comparative study. Urology 2004;63:461–5.

2.             de Groat W. Anatomy and physiology of the lower urinary tract. Urol Clin North Am 1993;20:383–401.

3.             Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167–78.

4.             FitzGerald MP, Kenton KS, Brubaker L. Localization of the urge to void in patients with painful bladder syndrome. Neurourol Urodyn 2005;24:633–7.

5.             Cardozo LD, Wise BG, Benness CJ. Vaginal oestradiol for the treatment of lower urinary tract symptoms in postmenopausal women—a double-blind placebo-controlled study. J Obstet Gynaecol 2001;21:383–5.

6.             Kleiner SM. Water: an essential but overlooked nutrient. J Am Diet Assoc 1999;99:200–6.

7.             Kondo A, Emoto A, Katoh K, et al. Long-term results of the pelvic floor muscle training for female urinary incontinence: an 8-year transition tree and predictive parameters. Neurourol Urodyn 2007;26:495–501.

8.             Donnelly MJ, Powell-Morgan S, Olsen AL, et al. Vaginal pessaries for the management of stress and mixed urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004; 15:302–7.

9.             Lenzer J. FDA warns that antidepressants may increase suicidality in adults. BMJ 2005;331:70.

10.         Ward KL, Hilton P; UK and Ireland TVT Trial Group. Tension-free vaginal tape versus colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: 5-year follow up. Br J Obstet Gynaecol 2008;115:226–33.

10a.   Richter HE, Albo ME, Zyczynski HM, et al. Retropubic versus transobturator midurethral slings for stress incontinence. N Engl J Med 2010;362:2066–76.

11.         Schulz JA, Nager CW, Stanton SL, et al. Bulking agents for stress urinary incontinence: short-term results and complications in a randomized comparison of periurethral and transurethral injections. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15:261–5.

12.         Albo ME, Richter HE, Brubaker L, et al. Burch colposuspension versus fascial sling to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med 2007;356:2143–55.

13.         Andersson KE. The overactive bladder: pharmacologic basis of drug treatment. Urology 1997;50:74–84.

14.         Shamliyan TA, Kane RL, Wyman J, et al. Systematic review randomized, controlled trials of nonsurgical treatments for urinary incontinence in women. Ann Intern Med 2008;148: 459–73.

15.         Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, et al. A medium-term analysis of the subjective efficacy of treatment for women with detrusor instability and low bladder compliance. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:988–93.

16.         Wyman JF, Fantl JA, McClish DK, et al. Comparative efficacy of behavioral interventions in the management of female urinary incontinence. Continence Program for Women Research Group. Am J Obstet Gynecol 1998;179: 999–1007.

17.         McClish DK, Fantl JA, Wyman JF, et al. Bladder training in older women with urinary incontinence: relationship between outcome and changes in urodynamic observations. Obstet Gynecol 1991;77:281–6.

18.         Nygaard IE, Kreder KJ, Lepic MM, et al. Efficacy of pelvic floor muscle exercises in women with stress, urge, and mixed urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1996;174:120–5.

19.         Lilihus HG, Oravisto KJ, Valtonen EJ. Origin of pain in interstitial cystitis: effect of ultrasound treatment on the concomitant levator ani spasm syndrome. Scand J Urol Nephrol 1973;7:150–2.

20.         De Groat WC. A neurologic basis for the overactive bladder. Urology 1997;50(6A Suppl):36–52.

21.         Weiss JM. Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome. J Urol 2001;166:2226–31.

22.         Oyama IA, Rejba A, Lukban JC, et al. Modified Thiele massage as therapeutic intervention for female patients with interstitial cystitis and high-tone pelvic floor dysfunction. Urology 2004;64:862–5.

23.         Fall M, Lindstrom S. Electrical stimulation. A physiologic approach to the treatment of urinary incontinence. Urol Clin North Am 1991;18:393–407.

24.         Brubaker L, Benson JT, Bent A, et al. Transvaginal electrical stimulation for female urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1997;177:536–40.

25.         Schmidt RA, Senn E, Tanagho EA. Functional evaluation of sacral nerve root integrity. Report of a technique. Urology 1990;35:388–92.

26.         Siegel SW, Catanzaro F, Dijkema HE, et al. Long-term results of a multicenter study on sacral nerve stimulation for treatment of urinary urge incontinence, urgencyfrequency, and retention. Urology 2000;56:87–91.

27.         Amundsen CL, Webster GD. Sacral neuromodulation in an older, urge-incontinent population. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1462–5.

28.         Reitz A, Stohrer M, Kramer G, et al. European experience of 200 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Eur Urol 2004;45:510–5.

29.         Schurch B, de Seze M, Denys P, et al. Botulinum toxin type a is a safe and effective treatment for neurogenic urinary incontinence: results of a single treatment, randomized, placebo controlled 6-month study. J Urol 2005;174:196–200.