Reforma psiquiátrica

Debate sobre a reforma psiquiátrica

Segue a transcrição do artigo publicado na Folha de São Paulo (Ilustrada, 12/04/09) de autoria do poeta Ferreira Gullar, e dos vários comentários que se seguiram, publicados no painel do leitor da Folha de São Paulo de 13/04 até 18/04/09.

“Uma lei errada

A CAMPANHA contra a internação de doentes mentais foi inspirada por um médico italiano de Bolonha. Lá resultou num desastre e, mesmo assim, insistiu-se em repeti-la aqui e o resultado foi exatamente o mesmo.
Isso começou por causa do uso intensivo de drogas a partir dos anos 70. Veio no bojo de uma rebelião contra a ordem social, que era definida como sinônimo de cerceamento da liberdade individual, repressão "burguesa" para defender os valores do capitalismo.
A classe média, em geral, sempre aberta a ideias "avançadas" ou "libertárias", quase nunca se detém para examinar as questões, pesar os argumentos, confrontá-los com a realidade. Não, adere sem refletir.
Havia, naquela época, um deputado petista que aderiu à proposta, passou a defendê-la e apresentou um projeto de lei no Congresso. Certa vez, declarou a um jornal que "as famílias dos doentes mentais os internavam para se livrarem deles". E eu, que lidava com o problema de dois filhos nesse estado, disse a mim mesmo: "Esse sujeito é um cretino. Não sabe o que é conviver com pessoas esquizofrênicas, que muitas vezes ameaçam se matar ou matar alguém. Não imagina o quanto dói a um pai ter que internar um filho, para salvá-lo e salvar a família. Esse idiota tem a audácia de fingir que ama mais a meus filhos do que eu".
Esse tipo de campanha é uma forma de demagogia, como outra qualquer: funda-se em dados falsos ou falsificados e muitas vezes no desconhecimento do problema que dizem tentar resolver. No caso das internações, lançavam mão da palavra "manicômio", já então fora de uso e que por si só carrega conotações negativas, numa época em que aquele tipo hospital não existia mais. Digo isso porque estive em muitos hospitais psiquiátricos, públicos e particulares, mas em nenhum deles havia cárceres ou "solitárias" para segregar o "doente furioso". Mas, para o êxito da campanha, era necessário levar a opinião pública a crer que a internação equivalia a jogar o doente num inferno.
Até descobrirem os remédios psiquiátricos, que controlam a ansiedade e evitam o delírio, médicos e enfermeiros, de fato, não sabiam como lidar com um doente mental em surto, fora de controle. Por isso o metiam em camisas de força ou o punham numa cela com grades até que se acalmasse. Outro procedimento era o choque elétrico, que surtia o efeito imediato de interromper o surto esquizofrênico, mas com consequências imprevisíveis para sua integridade mental. Com o tempo, porém, descobriu-se um modo de limitar a intensidade do choque elétrico e apenas usá-lo em casos extremos. Já os remédios neuroléticos não apresentam qualquer inconveniente e, aplicados na dosagem certa, possibilitam ao doente manter-se em estado normal. Graças a essa medicação, as clínicas psiquiátricas perderam o caráter carcerário para se tornarem semelhantes a clínicas de repouso. A maioria das clínicas psiquiátricas particulares de hoje tem salas de jogos, de cinema, teatro, piscina e campo de esportes. Já os hospitais públicos, até bem pouco, se não dispunham do mesmo conforto, também ofereciam ao internado divertimento e lazer, além de ateliês para pintar, desenhar ou ocupar-se com trabalhos manuais.
Com os remédios à base de amplictil, como Haldol, o paciente não necessita de internações prolongadas. Em geral, a internação se torna necessária porque, em casa, por diversos motivos, o doente às vezes se nega a medicar-se, entra em surto e se torna uma ameaça ou um tormento para a família. Levado para a clínica e medicado, vai aos poucos recuperando o equilíbrio até estar em condições que lhe permitem voltar para o convívio familiar. No caso das famílias mais pobres, isso não é tão simples, já que saem todos para trabalhar e o doente fica sozinho em casa. Em alguns casos, deixa de tomar o remédio e volta ao estado delirante. Não há alternativa senão interná-lo.
Pois bem, aquela campanha, que visava salvar os doentes de "repressão burguesa", resultou numa lei que praticamente acabou com os hospitais psiquiátricos, mantidos pelo governo. Em seu lugar, instituiu-se o tratamento ambulatorial (hospital-dia), que só resulta para os casos menos graves, enquanto os mais graves, que necessitam de internação, não têm quem os atenda. As famílias de posses continuam a por seus doentes em clínicas particulares, enquanto as pobres não têm onde interná-los. Os doentes terminam nas ruas como mendigos, dormindo sob viadutos.
É hora de revogar essa lei idiota que provocou tamanho desastre. “

FERREIRA GULLAR

COMENTÁRIOS DOS LEITORES

13/04/09

"Parabéns a Ferreira Gullar por propor a revogação da lei que acabou com os hospitais psiquiátricos ("Uma lei errada", Ilustrada, ontem).
Quem não conhece o problema de ter em casa uma pessoa com problemas mentais não faz ideia de como essa pessoa, sem querer, transtorna a vida de uma família inteira e causa um sofrimento indescritível.
O desequilíbrio mental atinge, indiscriminadamente, todas as camadas sociais. Há que manter casas de acolhimento para pessoas portadoras dos diversos tipos de transtorno mental e ainda escolas especiais para crianças que apresentem problemas já na infância. É dificílimo criar um filho problemático entre os demais irmãos, pois estes acabam relegados por falta de tempo."

PEROLA SOARES ZAMBRANA (São Paulo, SP)

"Lamentável o artigo de Ferreira Gullar de ontem, que reúne uma série de informações equivocadas a respeito dos avanços nas políticas de atenção às pessoas com sofrimento psíquico intenso.
Destaco apenas dois pontos-chave do texto: a lei mencionada pelo autor (10.216, de 6 de abril de 2001) não propôs o fim das internações psiquiátricas, mas a sua indicação apenas quando esgotados todos os recursos de tratamento em meio aberto (ambulatórios, hospitais-dia, centros de atenção psicossocial etc.); e o que é mencionado no artigo como uma "campanha" se refere a um conjunto amplo de pesquisas científicas, práticas interprofissionais e discussões consistentes no âmbito das políticas de saúde e de inclusão social."

THAIS CHRISTOFE GARRAFA, psicanalista (São Paulo, SP)

"O colunista Ferreira Gullar erra ao igualar a clorpromazina ao Haldol, que, embora tenham a mesma função, são substâncias diferentes. Tal detalhe, porém, não diminui em nada a relevância do tema por ele abordado.
Há anos as políticas de saúde mental têm se pautado mais em questões ideológicas do que técnicas. O resultado disso é uma desassistência progressiva ao doente mental em várias cidades do país.
Nesse processo, a psiquiatria e os psiquiatras foram excluídos, demonizados e acusados de serem meros instrumentos de controle social. É urgente que isso seja revisto.
Não é possível nenhuma discussão séria sobre a assistência ao doente mental que não conte com a participação dos representantes da psiquiatria brasileira."
MARCOS AURÉLIO MARTINS RIBEIRO, médico psiquiatra, doutor em saúde mental pela FMRP-USP, professor-adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade de Ribeirão Preto -Unaerp (Ribeirão Preto, SP).

"O poeta Ferreira Gullar ('Uma lei errada', Ilustrada de ontem) não deveria ter o direito, por ser colunista da Folha, de falar de maneira ideológica a respeito de uma lei brasileira que está à frente do seu tempo.
Sou professora da Faculdade de Medicina da Unicamp e tenho recebido financiamento público importante (R$ 400 mil, do CNPq e da Fapesp) para realizar pesquisas sobre os serviços de saúde da reforma psiquiátrica brasileira e posso afirmar que eles têm se mostrado eficazes para a contenção de casos graves, tanto na voz dos usuários como na dos próprios familiares e gestores, em redes bem constituídas, como a da cidade de Campinas, por exemplo.
Inúmera bibliografia internacional reforça e estimula esse aspecto da legislação brasileira, que o Sistema Único de Saúde (SUS) se esforça em implementar. Temos especialistas no país inteiro trabalhando e pesquisando sobre o tema. Que a Folha deixe um colunista 'viajar' na sua história pessoal, sem outras evidências, é um fato ruim e que fala mal do rigor do próprio jornal.
Convido Ferreira Gullar a conhecer a rede pública de Campinas e me disponho a pedir autorização da Faculdade de Ciências Médicas para acompanhá-lo pessoalmente na sua visita, se ela for possível."

ROSANA ONOCKO CAMPOS, Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp (Campinas, SP)

"O que entendo como desastre é que esse tipo de opinião circule em pleno 2009. Além da carrada de preconceitos com que nos brinda em seu texto pretensamente bem refletido, o senhor Gullar demonstra estar longe de conhecer o momento histórico, os antecedentes filosóficos e os avanços práticos da reforma psiquiátrica no Brasil. Será que o senhor Gullar já ouviu falar em Caps 3 e residências terapêuticas? Será que visitou um hospital psiquiátrico público para chamar de conveniente a 'contenção de crise'? O articulista precisa conhecer melhor os avanços humanos e sociais que a reforma atingiu. Precisa ler um pouquinho mais sobre o papel central que a cidadania e a liberdade têm num processo de regressão sadia de uma psicose grave. Precisa se atualizar para descobrir que não são apenas os muros dos manicômios físicos que precisamos derrubar, mas principalmente nossos manicômios mentais, que infelizmente cotinuam muito presentes."

THESSA GUIMARÃES, estudante de psicologia na Universidade de Brasília (Brasília, DF)

14/04/09

"O artigo de Ferreira Gullar de 12/4 ("Uma lei errada", Ilustrada) merece todas as palmas possíveis.
Sou profissional da área de psicologia e também não entendo o porquê da desarticulação do tratamento público de saúde mental.
Ele está certo. Os que têm condições internam seus familiares em clínicas particulares. Os que dependem do tratamento público têm seus familiares "encaminhados" para o convívio familiar. E, muitas vezes, estes vão parar nas sarjetas ou nos manicômios judiciários (que ainda existem) após cometerem crimes. Já passou da hora de rever essa lei."
NINA CARDOSO, psicóloga (Londrina, PR)

"Excelente a crítica de Gullar. Como irmão de esquizofrênico, conheço bem a realidade dos doentes mentais, que muitas vezes necessitam, sim, de internação para que se evitem homicídios e suicídios.
O fechamento dos manicômios é um ato de crueldade, principalmente com os pacientes mais humildes."
JERSON DOS SANTOS (São Paulo, SP)

"O Conselho Federal de Psicologia manifesta-se favoravelmente à lei que instituiu um novo modelo de tratamento aos transtornos mentais no Brasil.
Muito mais que "demagogia", como escreveu Ferreira Gullar, a lei 10.216/01 representa enorme avanço em relação à política de isolamento que há séculos o Brasil dispensa aos portadores de sofrimento mental.
O movimento de luta antimanicomial, que inclui profissionais que atuam diariamente com saúde mental, considera que a loucura pode e deve ter o seu lugar no mundo, que as subjetividades individuais contribuem na construção do todo social e que a aceitação das diferenças, sejam elas quais forem, faz parte do ideal de democracia da nossa sociedade.
A luta antimanicomial, fundamentada no oferecimento de direitos de cidadania e de convivência social aos portadores de transtornos mentais, é um desafio epistemológico para as ciências da saúde, contra o qual muitos segmentos se colocam contrariamente, afirmando imediatismos mercadológicos, farmacológicos e de encarceramento como caminho."
HUMBERTO VERONA, presidente do Conselho Federal de Psicologia (Brasília, DF)

"Curiosamente, o termo cretino -usado por Ferreira Gullar para classificar o proponente da Lei da reforma psiquiátrica- é um antigo diagnóstico psiquiátrico que nomeia os portadores de cretinismo, retardo mental causado pelo hipotireoidismo congênito.
Os periódicos nos indicam que também o diagnóstico que Gullar informa ser o de seus filhos -a esquizofrenia- tem sido usado com frequência como xingamento. Esse contrassenso oculto evidencia a natureza obscura do estigma e revela como pode ser escorregadio redigir sobre o campo polêmico que é o dos cuidados públicos nessa área.
Penso que o articulista poderia conhecer um pouco mais sobre os familiares satisfeitos com os espaços de excelência que existem dentro da reforma da saúde mental - sim, eles existem, e tendem a não estar nos serviços particulares.
Sua energia direcionada para a revogação da lei poderia ser mais produtiva se ele viesse a reivindicar a expansão necessária dessa excelência para o maior número de cidadãos brasileiros."
LUÍS FERNANDO TÓFOLI, doutor em psiquiatria pela Universidade de São Paulo (Fortaleza, CE).

"Excelente o artigo 'Uma lei errada' ( Ilustrada, 12/4), provavelmente o mais importante desde a promulgação da lei 10.216 no Brasil. Apenas tem um erro do Ferreira Gullar, pois o PL do Paulo Delgado foi rejeitado por 23 votos a 4 no Senado. Portanto, não tem 'Lei Paulo Delgado', temos portarias do MS, que implantaram todo o viés do PL rejeitado, em detrimento do cumprimento da lei 10.216. Apenas para informá-lo, o coordenador de saúde mental do MS que está lá há dez anos é Pedro Gabriel Delgado, irmão do então deputado. Infelizmente, de 120 mil leitos públicos, temos apenas cerca de 38 mil. Em compensação, mais do que duplicaram os leitos privados.
Uma triste realidade. A dessasistência em saúde mental reina no país."

ANTÔNIO GERALDO DA SILVA, presidente da Associação Psiquiátrica de Brasília (Brasília, DF)

"O artigo 'Uma lei errada', de Ferreira Gullar, é uma ofensa a centenas de profissionais, pacientes e militantes dos direitos humanos e da saúde mental. É perfeitamente justo discordar da luta antimanicomial e da reforma psiquiátrica. O que é inconcebível é uma argumentação raivosa, vulgar, passional e totalmente destituída de embasamento. O poeta parece desconhecer toda a história de discussões, ações, projetos e políticas que tentam reverter o triste quadro de abandono e crueldade do encarceramento, propondo novas alternativas para os doentes psiquiátricos. Ele fala como se tudo tivesse surgido 'do nada', apenas de uma vontade superficial de 'rebelião contra a ordem social' (onde é feita uma contextualização esdrúxula do período de 'uso intensivo de drogas'). Não cita os Caps (Centro de Atenção Psicossocial), as muitas pessoas que são beneficiadas pelas atividades destes lugares (cooperativas, atividades artístivas, participação de todos como sujeitos do processo). Mostra total desconhecimento da reforma, pois ignora a existência das residências terapêuticas (além de outros casos onde o paciente não necessariamente continuaria em casa), o acompanhamento das famílias além de outros tópicos destas transformações."

GABRIEL DE BARCELOS SOTOMAIOR (Campinas, SP)

15/04/09

"A sobriedade de Ferreira Gullar em sua coluna é rara nos jornais ("Uma lei errada", Ilustrada, 12/4).
Os hospitais-dia e os Caps (Centros de Atenção Psicossocial) têm sua função e devem atender a pacientes psiquiátricos cuja patologia permita parte da jornada em suas próprias casas, contudo o fechamento indiscriminado de leitos psiquiátricos na rede pública impede a abordagem de pacientes nos quais a ação médica deve ser incisiva.
A internação prolongada é prescindível com as medicações de que dispomos atualmente. A classe média merece refletir sobre a questão psiquiátrica sem vieses políticos e de classe."
LUÍS FERNANDO DE ARAÚJO, psiquiatra (São Paulo, SP)

"Como pai, a dor expressada por Ferreira Gullar merece todo o respeito. Mas, como pessoa pública, ele faz exatamente aquilo que crítica em seu artigo: adere sem refletir e examinar detidamente o problema que apresenta.
Sua opinião carece de fundamentos científico e empírico sobre as formas de atenção a pessoas com sofrimento mental e sobre as políticas públicas nessa área. O autor desconhece a história dos movimentos pela extinção dos manicômios e pela reforma psiquiátrica brasileira, que defendem a internação, quando necessária, em serviços preocupados com reabilitação (hospitais gerais, entre outros), ao contrário das instituições asilares, que cronificam sofrimentos e intensificam a segregação.
Os problemas que vimos enfrentando, como ele menciona, e que tanto nos afligem são efeitos de um conjunto muito mais complexo de fatores do que de uma lei que nem sequer foi aprovada na íntegra."
IANNI REGIA SCARCELLI, professora do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, membro da Associação Brasileira de Saúde Mental -Abrasme (São Paulo, SP)

"O artigo de Ferreira Gullar equivoca-se ao qualificar de "errada" a lei 10.216/01, marco da reforma psiquiátrica no Brasil. Ao contrário de equivocar-se, a lei acerta em cheio ao introduzir um novo olhar sobre a loucura. Um olhar humanizado, que concebe o sujeito portador de sofrimento mental não mais como mero objeto de tutela, mas como sujeito de direitos. É o conceito de cidadania introduzido à loucura.
Diferentemente do que foi dito, a lei não acaba com as internações psiquiátricas, mas as regulamenta.
Em vez de ser tida como a principal alternativa terapêutica, a internação psiquiátrica passa a ser o derradeiro recurso, usado quando outras terapias ambulatoriais se mostrarem ineficazes.
Ao repudiar as instituições totais como o principal tratamento da loucura, a lei agrega à sociedade o portador de sofrimento mental, possibilitando o exercício das diferenças na vida social, justamente o que se espera de um Estado democrático de Direito."
MARIA FERNANDA DOS SANTOS ELIAS MAGLIO, defensora pública (São Paulo, SP)

"Expresso aqui minha concordância em relação ao artigo de Ferreira Gullar. Sou pai de um jovem de 21 anos que vem de um surto psicótico, diagnosticado como esquizofrenia, e, por total incapacidade de controle e de ação, me vi obrigado a interná-lo. Não o fiz por recreação nem para me livrar do "problema". Não foi essa minha intensão.
Queria tão-somente tratá-lo -e, por que não dizer?, me tratar, pois desconhecia até aquele momento o que era.
Se a estrutura pública inexiste -bem o sei, ainda que tenha tido num primeiro momento o atendimento do Samu e do Pinel-, como disse Gullar, a ausência de serviços públicos dignos para atender uma população estimada em 800 mil
pessoas merece ser considerada pelo poder público, e não ser objeto da ganância e da especulação de "clínicas para tratamento de louco"."
LUIZ ANTÔNIO DE SOUZA (Rio de Janeiro, RJ)

"Perfeito o texto de Gullar. Mostra conhecimento de causa. Já o admirava como poeta e admiro-o por sua lucidez. Sou psiquiatra de hospital público e, de dentro do "problema", me senti representada por ele. Vivemos um tempo em que o "sucesso" do tratamento é auferido pela brevidade da permanência do paciente no hospital, e não pela eficácia duradoura dos resultados."
MARGARETH RAHMÉ, psiquiatra (São Paulo, SP)

Ferreira Gullar ( Ilustrada, 12/4) merece todo o respeito pelo depoimento tocante que deu, como pai, sobre a legislação contrária aos hospitais psiquiátricos. Sem tomar partido nessa discussão, o que acho importante é justamente o debate. O Brasil aprovou nos últimos anos quatro leis importantes, das quais apoio três incondicionalmente (a paulistana Cidade Limpa e as federais do ciclo fundamental de ensino de 9 anos, a lei seca e a Maria da Penha), mas eu, que leio jornais, só soube delas depois de estarem em vigor. Isso é um absurdo, porque todas elas exigem ampla discussão prévia, uma vez que afetam a todos nós. Espero que a cobertura, ainda que só na última semana, da lei paulista antitabaco e o debate suscitado por Ferreira Gullar comecem um controle maior da cidadania e da opinião pública sobre as leis que nos regem. Não importa tanto que a lei seja perfeita. Importa que não nos colha de surpresa."

RENATO JANINE RIBEIRO, professor titular de ética e filosofia política da Universidade de São Paulo (São Paulo, SP)

"Não poderia deixar de calar-me diante da clareza e profundidade alcançadas por Gullar em sua análise relacionada à forma equivocada de implantação da lei 10.216/01, que disciplina a assistência psiquiátrica no país. O Ministério da Saúde deveria criar serviços alternativos e complementares à internação para beneficiar uma parcela crescente de usuários antes de destruir os leitos psiquiátricos, cada vez mais raros. Enquanto nos EUA a atenção psiquiátrica é considerada procedimento de alta complexidade, no Brasil o que se tem é abandono e desassistência, com raras exceções."

RICARDO N. TEIXEIRA MENDES, coordenador do Departamento de Saúde Mental do Sindhosp --Sindicato dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo (São Paulo, SP)

"O sr. Ferreira Gullar é lamentável na sua arrogância e desinformação. Passa por cima de 25 anos de SUS, de reforma psiquiátrica no Brasil, das convenções internacionais sobre atenção às pessoas em sofrimento psíquico, cuja lista ocuparia muito espaço. Para citar uma: a Declaração de Caracas de 1990, da qual o Brasil é signatário. Gullar joga com seu lugar de jornalista para desfiar uma história pessoal, parcial e nada transparente.
Se hoje existe desatenção na rede pública não é por falta de lutas e de reclamos daqueles que há anos vêm atuando na luta por melhores e maiores atendimentos.
Gullar deveria exigir à atual prefeitura que obedeça ao Ministério Público, que já a denunciou como cúmplice do déficit de equipamentos de tratamento indicados pela própria lei.
Se mantivermos o debate no nível que o senhor Gullar propõe, perguntaria se alguma vez ele se implicou nessa luta."

ISABEL MARAZINA, psicanalista e supervisora na rede de saúde mental pública (São Paulo, SP)

"O artigo de Ferreira Gullar mostra o seu total desconhecimento em relação à reforma psiquiátrica. A citada lei 10.216/01 não prevê total extinção dos hospitais psiquiátricos. Como trabalhador na área de saúde mental, já conheci hospitais públicos vergonhosos, que por isso, sim, foram fechados. Mas também há bons hospitais. A atual política de saúde mental ainda tem muito a ser melhorada, mas apresenta, sim, quando praticada com técnica e ética, bons resultados, principalmente quando familiares são inseridos no tratamento em vez de apenas deixarem seus parentes no local de tratamento e irem embora.
Diferentemente do que disse o sr. Marcos Aurélio Martins Ribeiro ('Painel do Leitor', 13/4), sempre será necessário a figura do psiquiatra nos cuidados da saúde mental, mas que estejam realmente engajados em um trabalho diferenciado que não busca apenas a medicalização. Uma das dificuldades dos serviços substitutivos é de ter um psiquiatra que esteja ali no dia a dia, trabalhando em grupos e realmente conhecendo os usuários e seus convivas. Na verdade, eles vão, atendem, prescrevem e vão embora, como em um ambulatório qualquer. Isso porque trabalham em vários locais diferentes e também pela formação acadêmica, que ainda ensina que o melhor remédio é o modelo que ainda persiste: remédios e internações longas."

MARCEL VALOIS CHUCRE (Santana de Parnaíba, SP)

"O poeta Ferreira Gullar certa vez escreveu assim:

'Traduzir-se

Uma parte de mim
é todo mundo:
outra parte é ninguém:
fundo sem fundo.
Uma parte de mim
é multidão:
outra parte estranheza
e solidão.
Uma parte de mim
pesa, pondera:
outra parte
delira.
Uma parte de mim
almoça e janta:
outra parte
se espanta.
Uma parte de mim
é permanente:
outra parte
se sabe de repente.
Uma parte de mim
é só vertigem:
outra parte,
linguagem.
Traduzir uma parte
na outra parte
--que é uma questão
de vida ou morte--
será arte?'

Quero acreditar que quem escreveu a coluna deste domingo de páscoa tenha sido apenas uma parte de Gullar. Uma parte que não conhece os enormes avanços que a reforma psiquiátrica brasileira e a lei (à qual ele se referiu como idiota) puderam fazer na vida e na história dos milhares de familiares e usuários com os quais lidamos no nosso dia a dia de trabalhadores da saúde mental. Antes dessa lei --que não foi daquelas que surgiu de trás da orelha de um cretino qualquer, mas resultado de um processo de mais de dez anos de discussão, luta, enfrentamentos e negociações--, familiares e pacientes tinham no manicômio o único modo de ter e de oferecer 'tratamento' para suas loucuras ou doenças mentais. A mesma parte que desconhece que existem, sim, em nosso país e em outros manicômios --com este nome ou com outros mais amenos--, que continuam a ferir direitos mínimos aos seus 'frequentadores'. Manicômios que ainda mantêm pessoas encarceradas por 20, 30 ou mais anos, condenadas à reclusão simplesmente pelo fato de serem doentes mentais.
Não quero acreditar que um poeta sensível como Gullar consiga enxergar na doença de seus filhos somente pessoas dispostas a matar ou morrer quando estão em crise. Outra parte do poeta, certamente, conhece muitas outras facetas e singularidades que só quem convive de perto com a esquizofrenia ou com outras doenças mentais pode experimentar.
Por isso minha carta é um convite para que escute a outra parte de si mesmo e desta história, que contou de maneira rasteira e parcial. Uma história que tem lá suas dificuldades e imperfeições (e bem sabe o poeta que num mundo perfeito não haveriam poetas), mas é uma história bonita e legítima e que merece no mínimo respeito. Convido outra parte do poeta a conhecer um Caps (ou serviço deste tipo) e escutar o depoimento de usuários e familiares que lá frequentam e que puderam mudar suas histórias por causa das transformações que esta lei provocou em suas vidas."

RITA DE CÁSSIA DE A. ALMEIDA, trabalhadora de Caps e militante da reforma psiquiátrica brasileira há 12 anos (Juiz de Fora, MG)

"Parabéns ao poeta Ferreira Gullar por sua coluna do domingo de Páscoa, pois já estava mais do que na hora de colocar em evidência a triste situação da assistência psiquiátrica no Brasil, decorrente de uma política de saúde mental governamental equivocada. Pesquisas recentes demonstraram que a maioria dos moradores de rua são portadores de doença mental. Ou seja, não vivem nas ruas por opção, mas estão abandonados à própria sorte. Isso porque os Caps (Centros de Atenção de Psicossocial), que deveriam ser o pilar do sistema, encontram-se desestruturados, muitos sem nenhum médico psiquiatra. Além de limitar o número de leitos psiquiátricos, a remuneração paga pelo SUS inviabilizou na prática a existência dos hospitais psiquiátricos. O movimento antimanicomial se transformou em antipsiquiatria. Esta visão obscurantista impede que os pacientes do SUS tenham acesso a tratamentos como a eletroconvulsoterapia, que, em determinados casos, pode significar a diferença entre a vida e a morte de um paciente em depressão. A psiquiatria deve estar organizada no SUS do mesmo modo que as demais especialidades médicas. É urgente uma nova da política de saúde mental para o Brasil com base na evidência médica e científica, e não mais em posições político-ideológicas."

WALTER CINTRA FERREIRA JUNIOR, diretor executivo do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (São Paulo, SP)

"Ferreira Gullar erra ao dizer que o tratamento ambulatorial para doentes psiquiátricos em hospitais-dia se destine somente a casos leves. Os Centros de Atenção Psicossocial (Caps) atendem casos graves e utilizam todo o arsenal terapêutico moderno que ele descreve. Mas vão além ao proporem estratégias que valorizam o potencial produtivo e criativo de cada paciente. Por conta desta abordagem integral e integrativa, as internações, antes frequentes, tornam-se raras. Testados nos últimos 20 anos, os Caps já provaram que funcionam.
Convido o poeta a conhecer o Caps em que trabalho."

JOSÉ MARCOS THALENBERG, médico clínico do Caps Itapeva (São Paulo, SP)

"Durante longos anos, como médico psiquiatra, exerci minha profissão assistindo doentes mentais e, mesmo como testemunha dos imensos progressos farmacoterápicos, nunca deixei de internar aqueles que durante crises agudas sofriam acima de suas forças, mortificando seus familiares. Foi com emoção e admirada solidariedade que li o artigo de Ferreira Gullar, lamentando não ter sua magnífica pena ao nosso lado no tempo das batalhas, quando com outros caros colegas perdemos leitos e hospitais públicos ou conveniados com o SUS para os seguidores do fracassado modelo Basaglia."

BENEDICTO ARTHUR SAMPAIO (São Paulo, SP)

"Há cerca de 30 anos acompanho e vivencio as consequências da política de saúde mental no Brasil e em especial na minha região. É com base nessa experiência que consinto com o artigo de Ferreira Gullar. Quem vive a realidade da situação de abandono desse numeroso contingente populacional, pode compreender o significado das tristes verdades que o autor trouxe à baila. Também tenho constatado o desaparecimento progressivo de pacientes, vítimas de atropelamentos, homicídios e suicídios. Seria essa uma forma de 'solução final tupiniquim'? Tomara que tenha chegado a hora, ainda que tardia, da sociedade rever a reforma psiquiátrica."

LOUSTON CASTILHO NOBRE VIEIRA, médico psiquiatra (Patrocínio, MG)

"Impressionado com a repercussão causada pelo artigo de Ferreira Gullar, constato que a maioria das opiniões a respeito do tema abordam o mesmo por partes, o que é um equívoco. Em primeiro lugar, é preciso que se saiba que a psiquiatria trata de inúmeras patologias diferentes, o que requer tratamento diferentes para cada uma delas. Além do mais, um mesmo paciente pode viver momentos diferentes dentro de sua história de doença, como bem disse o poeta. Um esquizofrênico em surto necessita de hospitalização, porém, quando ele sair do surto, vai precisar de acompanhamento ambulatorial. Isso também pode acontecer com um dependente químico ou com um portador de psicoses afetivas. Assim, o que se preconiza é uma rede assistencial integrada, que englobe hospital psiquiátrico (de preferência, unidade psiquiátrica em hospital geral), hospital-dia (etapa intermediária entre o hospital fechado e o Caps), Centro de Atenção Psicossocial (Caps) e ambulatório de saúde mental (onde o paciente vai ter consultas periódicas para não deixar o tratamento pela metade). Tal rede tem que funcionar integradamente, isto é, todas as estruturas acima devem estar em perfeita sintonia para que o paciente seja mais bem tratado. O grande pecado da assistência psiquiátrica do Brasil é que ainda não se construiu tal rede, sendo que o Ministério da Saúde, assim como a Folha já demonstrou em matérias anteriores, reconhece que o país não tem uma estrutura mínima de tratamento para dependentes químicos. De qualquer maneira, é importante que se debata muito sobre tal assunto, para que a 'esquizofrenia' (mente dividida) não continue a prevalecer no imaginário do nosso povo."

JOSÉ ELIAS AIEX NETO (Foz do Iguaçu, PR)

16/04/09

"Parabenizo Ferreira Gullar pelo artigo "Uma lei errada", Ilustrada, 12/4). O poeta provocou durante toda a semana uma discussão sobre o tema "doentes mentais". Na próxima semana, outros assuntos ocuparão o espaço e este cairá no esquecimento. Infelizmente, é assim que funciona.
As leis são feitas para serem cumpridas. Porém, na prática, a teoria é outra. Faço parte de uma instituição filantrópica, quase centenária, que trata de doentes mentais e onde o dia a dia é ver o sofrimento de toda a família envolvida com o seu ente querido.
Costumo dizer que somos o fim da linha, pois a família já sofreu muito até chegar aqui. Os caminhos percorridos são de muita dor e desespero. Fazemos a nossa parte com muito amor e carinho, procurando dar um tratamento digno aos nossos pacientes e tendo a comunidade como grande parceira."
WANDERLEY CINTRA FERREIRA, presidente do Hospital Psiquiátrico Allan Kardec (Franca, SP)

"Tenho acompanhado a repercussão sobre a coluna de Ferreira Gullar e discordo piamente dos argumentos desse admirável poeta. Sou estudante e há alguns anos estou envolvido nesse emaranhado que é a questão da loucura.
Tive a oportunidade de conhecer outros modelos de tratamento, tal como o italiano, que muito difere do brasileiro.
Porém, apesar das discordâncias, acredito que, ao polarizar o debate, os maiores prejudicados serão justamente as pessoas que vivem em sofrimento psíquico. Durante muitos anos, foram submetidas a tratamentos sub-humanos e, com a lei, passaram a ter esperança num outro modelo, que, infelizmente, depois de quase duas décadas, se encontra à deriva, ou seja, sem grandes avanços nos cuidados ao dito "louco".
É necessário um espaço para debates sem essa disputa de saberes "psis" que vemos nas cartas."
DANIEL FERNANDO FISCHER LOMONACO, estudante de psicologia da PUC-SP (São Paulo, SP).

"Gostaria de parabenizar o colunista Ferreira Gullar ( Ilustrada, 12/4) por conseguir expressar um sentimento que só quem possui parentes com esse tipo de problemas sabe o que é, visto que na teoria as coisas funcionam de uma forma, mas, na prática e no dia a dia, as coisas são bem diferentes.
Tenho uma cunhada de 28 anos que possui problemas de esquizofrenia desde a infância, residindo no bairro do Capão Redondo. Devido à origem humilde que possuímos, o diagnóstico foi efetuado tardiamente. Em seu tratamento utilizamos o Caps do Jardim Lidia, o qual está sem médico há mais de três meses. Em caso de emergência, temos de recorrer ao Hospital do Campo Limpo, no qual ela já teve a oportunidade de ficar internada, sendo que em uma das passagens acabou sendo molestada por outro doente mental pelo fato de não haver alas separadas entre homens e mulheres. Este é apenas um dos contratempos que as pessoas mais humildes passam: não possuir um bom amparo e, quando o encontra, estarem sujeitas aos acasos da vida."

MARCELO CARLOS DOS SANTOS (São Paulo, SP)

"Acredito na luta antimanicomial e sempre me incluí como um militante desta. Mas admito ser extremamente complicado defender o extermínio de leitos de internação psiquiátrica, com o discurso atrelado a uma eventual desospitalização ou contrário ao hospitalocentrismo. Ao longo de todo o tempo de atuação na saúde mental, pude observar que o cerne da questão seria justamente dar oportunidade oportunizar espaços em meio a uma série de ações que são extremamente carentes em nossa área.
Vejamos as famílias e os pacientes que sofrem em decorrência de problemas relacionados à dependência química. Espera-se que serviços de internação possam vir a somar recursos a uma rede de cuidados e níveis de atenção já existentes, mas que infelizmente ainda são insuficientes e muitas vezes pouco especializados para uma adequada atenção à saúde integrada destinada a este perfil de pacientes.
Amanhã acabamos por completo com os leitos de internação prolongada, que ótimo! Seria bom poder contar com centros de excelência, internação prolongada em clínicas ou comunidades terapêuticas, enfermarias de desintoxicação, hospital dia para álcool e drogas, moradia assistida para dependentes, ambulatório especializado, unidade comunitária, grupos de autoajuda, unidade comunitária de saúde mental, ambulatório de saúde mental, ambulatório de especialidades, hospital geral, apoio por parte de empresas, escolas, ambulatórios gerais, albergues, cadeias e prisões, unidades para adolescentes infratores. Alguém já tentou acessar qualquer um desses serviços? É provável que uma das poucas portas que realmente se abrirá ou estará disposta a ser parceira do dependente e sua família que dependam do SUS será a dos grupos de autoajuda; as demais não estão preparadas para tal."
Antes de levantar qualquer bandeira, lembro-me que cansei de ser 'militonto' e, com todo o respeito à luta antimanicomial, caso eu venha a desenvolver um surto psicótico, não me encaminhe para um Caps, pelo menos por enquanto. Afinal em São Paulo são apenas 45 unidades para cerca de 11 milhões de habitantes. Logo, do ponto de vista estatístico, deveríamos contar com aproximadamente 165 unidades, atendendo à crianças e adolescentes, adultos e álcool e drogas."

SÉRGIO LUÍS FERREIRA, psicólogo atuante na área de dependência química (São Paulo, SP)

"Na década de 90, foi proposto, pelo movimento social da luta antimanicomial, uma lei federal de reforma psiquiátrica que, há dez anos transitando no Congresso, foi aprovada em 6 de abril de 2001, por ocasião do lançamento do filme 'Bicho de Sete Cabeças', em que o protagonista, Austragésilo Carrano, nos mostra cenas de sua internação involuntária, em um hospital psiquiátrico, sendo que o mesmo nem era portador de sofrimento mental e, sim, usuário de drogas.
Muito do texto original foi perdido nesse tempo em que a lei transitou no Congresso, embora, em alguns Estados, algo pode ser recuperado em suas leis estaduais.
A palavra de ordem do movimento da luta antimanicomial --'Por uma sociedade sem manicômios'-- vai muito além do fechamento de hospitais psiquiátricos. Ela propõe a desconstrução do conceito manicômio que, como nos alerta Basaglia, pioneiro da reforma psiquiátrica que queremos, é todo o exercício de poder que segrega, exclui, oprime.
Convidamos a sociedade a se responsabilizar pelo convívio com a loucura, não enquanto reduzida a parâmetros de normalidade e, sim, enquanto diferença, naquilo em que se mostra irredutível.
Para isso, foi e continua sendo implantada uma rede de assistência à saúde mental, preconizada pelo SUS, enquanto direito à saúde, que oferece atendimento às crises psiquiátricas, nos chamados Caps, estendendo esse atendimento de forma ambulatorial na atenção primária.
Em um resgate do direito de circulação da loucura pela cidade são oferecidos centros de convivência, onde o convívio se constrói entre oficinas de arte e artesanato. E para aqueles pacientes com longa permanência em hospitais psiquiátricos e que perderam seu vínculo com a família são oferecidas residências terapêuticas, para que o paciente não apenas volte ao convívio na cidade como realize, incluído nela, o seu tratamento em regime aberto.
Com o funcionamento desses serviços, foi possível desmistificar alguns mitos, como a periculosidade dos loucos, sua incapacidade, bem como a rejeição da família. Embora tenha uma minoria que prefira se ver livre de seu parente em crise, na grande maioria dos casos o que se observa é um cuidado e o interesse de se manter junto ao seu parente.
Em maio de 2008, na capital mineira, foi realizado um evento de extrema importância e sensibilidade, a Mostra de Arte Insensata, em que muitos trabalhos produzidos pelos usuários dos serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico puderam ser expostos em diálogo com a sociedade. Convidada a repensar sua relação com a loucura, os usuários da saúde mental puderam apresentar outras identidades que não aquelas referidas à doença mental onde, há 300 anos, a psiquiatria, assenhorando-se da loucura, a manteve presa.
Convidados os usuários a serem protagonistas, dentro dos princípios que regem a reforma psiquiátrica, a liberdade e a cidadania, por exemplo, não éramos somente bem cuidados, como em gaiolas de ouro que nos oferecem salas de jogos, cinema, teatro... Éramos nós que produzíamos."

SÍLVIA MARIA SOARES FERREIRA, membro da Comissão Municipal de reforma psiquiátrica (Belo Horizonte, MG)

"Quero saber da professora de psicologia Ianni Regia Scarcelli ('Painel do Leitor', 15/4) onde cita: 'o autor desconhece a história dos movimentos pela extinção dos manicômios e pela reforma psiquiátrica brasileira, que defendem a internação, quando necessária, em serviços preocupados com a reabilitação (hospitais gerais,entre outros)...', onde estão tais serviços?
Gullar pôs o dedo na ferida."

EDEMAR AFONSO GONÇALVES, médico pediatra (Jaru, RO)

"Ferreira Gullar merece respeito como poeta, mas para discutir reforma psiquiátrica precisa de um pouco mais de conhecimento. Sugiro começar com leitura, que é algo fundamental para um poeta. Leitura de Foucault, por exemplo. Depois, da própria lei.
A falta de responsabilidade --que é delegada a terceiros, na pessoa de médicos e hospitais-- é uma característica recorrente em parentes de pacientes mentais. Essa falta, digo isso por experiência própria, é resultado da falta de perspectiva, da situação por vezes desesperadora. Sei que tive muita discussão com minha família acerca de um parente com doença mental e que todos se recusavam a se implicar em seu tratamento e sua recuperação, no mínimo, social. Se eu não me implico, por que o doente se implicaria?
Existem manicômios sim. Em minha cidade existem. Continuam servindo para a mesma coisa que sempre serviram, papel igual ao dos presídios: eliminar do convívio social os indesejáveis. Mesmo as famílias se sentem aliviadas assim.
A reforma tem que ser implementada antes de ser criticada. Os hospitais gerais precisam capacitar seus profissionais e abrir seus leitos psiquiátricos. As prefeituras precisam estruturar seus Caps e seus Naps. Os profissionais de saúde mental precisam entender seu papel na sociedade. E os meios de comunicação e educação precisam esclarecer sobre a reforma."

DANIEL DANTAS (Natal, RN)

17/04/09

"Ferreira Gullar já abraçou causas mais nobres que a defesa do lucro de hospitais privados e da indústria farmacêutica ("Uma lei errada", Ilustrada, 12/4). A lei que acabou com "matadouros", como os de Barbacena (MG) ou do Juquery (SP), instituindo um tratamento humanizado para os doentes mentais em substituição à segregação, desagradou apenas as grandes empresas que lucram com as doenças.
É triste ver um poeta usar sua sensibilidade para louvar as virtudes de um remédio (Haldol) ou as instalações "cinco estrelas" de clínicas psiquiátricas. Não por acaso, seu artigo recebeu apoio entusiasmado dos lobbies interessados em restaurar a situação anterior à reforma que instituiu o tratamento ambulatorial e reservou a internação aos casos mais graves, durante crises agudas.
Solidários com a angústia e a dor de quem tem filhos esquizofrênicos, só podemos dizer, com suas próprias palavras, "que a vida vale a pena, mesmo que o pão seja caro e a liberdade pequena". A liberdade de quem tem sofrimento mental é pequena. A nós, sobretudo aos poetas, cabe aumentá-la, com amor e tolerância."
MARIA ERMÍNIA CILIBERTI, vice-presidente do Conselho Regional de Psicologia (São Paulo, SP)

"No artigo 'Uma lei errada', de Ferreira Gullar, o grande poeta se equivoca quanto ao erro da lei. Apenas nisso.
Todavia, o teor e fundamentos de seu artigo são corretíssimos.
Explico-me: a lei federal 10.216/2001 privilegia o tratamento interdisciplinar dos pacientes com transtornos mentais psicóticos e em rede de atenção e equipamentos de saúde de tal forma a garantir-lhes tratamento e proteção em fase aguda (para retirá-lo, entre outros, do risco de suicídio) e, após, reinseri-lo em sua comunidade, para que possa exercer em plenitude sua dignidade de pessoa.
Ocorre que a lei, em sua integralidade, não é cumprida pelo Ministério da Saúde e Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo. Há vários e escusos motivos para isso, que só acabam por desassistir mais e mais os portadores de transtorno mental.
Cito um: leitores apressados e nem sempre honestos de Foucault e companhia (falo de honestidade intelectual), ideólogos da desconstrução da razão ocidental fazem por desconstruir (sub-repticiamente) a ideia de transtorno mental (chamando-lhe 'sofrimento mental'). Para eles apenas uma ideia, uma ficção criada e imposta pelo discurso do poder; para nós, psiquiatras bem formados técnica e moralmente, e para os pacientes, uma realidade.
Uma realidade dolorosa, que requer, na fase aguda do transtorno, proteção às suas vidas e tratamento farmacológico a lhes remitir os sintomas psicopatológicos. Para isso precisam de leitos, leitos em hospital geral ou em clínicas psiquiátricas adequadas (a que os ideólogos da desconstrução chamam de 'manicômios').
Temos sim poucos leitos no Brasil e no Estado de São Paulo, e muitos pacientes morrem por descaso das autoridades públicas. A Associação Brasileira de Psiquiatria acaba de protocolar representação no Ministério Público Federal neste sentido. O Cremesp já fez chegar oficialmente cobrança ao governador Serra e ao secretário de Saúde, pedindo mais leitos psiquiátricos em hospital geral no Estado de São Paulo. Não recebemos resposta.
O grande poeta tem razão. Não somente porque é pai de dois filhos que sofrem --ainda que fosse por isso, haveria motivo mais justo?-- mas porque é um homem lúcido num precário Brasil. Um intelectual honesto, nada mais do que isso."

MAURO GOMES ARANHA DE LIMA, conselheiro do Cremesp --Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo-- e coordenador da Câmara Técnica de Saúde Mental do Cremesp (São Paulo, SP)

18/04/09

"Fiquei indignada com o texto de Ferreira Gullar de 12/4 na Ilustrada ("Uma lei errada"). O movimento de reforma psiquiátrica brasileira de fato se inspirou, e muito, no movimento italiano de Basaglia. Mas isso não quer dizer que o modelo italiano tenha sido importado e implementado no Brasil sem qualquer crítica ou alteração.
O modelo brasileiro não é uma "campanha contra a internação de doentes mentais", conforme diz Gullar em seu artigo, mas, sim, uma proposta séria e amplamente debatida, que estabelece uma rede de atenção à saúde mental.
A chamada lei Paulo Delgado nasceu da discussão realizada por trabalhadores, familiares e usuários dos serviços psiquiátricos. De modo nenhum a lei é uma surpresa que foi "tirada da cartola" por algum político oportunista. Ela é a consolidação de uma prática e de um debate consistentes.
Amparados por uma legislação que postula uma nova forma de atenção à saúde mental, o nosso desafio é implementar amplamente esse novo modelo no Brasil.
Podemos criticá-lo e aperfeiçoá-lo, mas sempre lembrando que já estamos muitos passos à frente e que vamos continuar caminhando."
PAULA FONTANA FONSECA, mestre em psicologia pela USP (São Paulo, SP)

"Em "Atendimento à saúde mental é falho em dez Estados e no DF" (Cotidiano, ontem), a senhora Elisa Zaneratto, do Conselho Federal de Psicologia, diz que o horror é a não implementação da reforma psiquiátrica, e cita Belo Horizonte como um local onde o atendimento é eficaz e nas 24 horas do dia.
De fato, por experiência própria, digo que o hospital Raul Soares oferece 24 horas de atendimento. Mas o paciente é internado por uma semana ou, no máximo, por 15 dias. Ou seja, só se atende emergência. Ao se conceder alta, não é oferecido encaminhamento para tratamento.
Não há opção de acolhimento para quem não tem onde morar nem renda para pagar residência assistida. As residências gratuitas, municipais, são insuficientes (apenas 12) para os cerca de 300 ex-internos do antigo sistema que não têm laços familiares e aguardam vaga.
Os casos assim, como diz o poeta, vão acabar "nas ruas, como mendigos, dormindo sob viadutos". A reforma psiquiátrica vem garantindo a manutenção do horror."
IÊDA MARTINS DE PÁDUA (Belo Horizonte, MG)

COMENTÁRIO DO EDITOR

            Observamos a manifestação de diversas opiniões e pontos de vista a respeito da reforma psiquiátrica no Brasil. Este editor acredita que a lei 10.216/01 representa enorme avanço no campo da saúde mental, embora entenda que o sistema de saúde mental ainda esteja longe do ideal, mas não como consequência da reforma psiquiátrica. Entretanto, este editor também é crítico de algumas opiniões de partidários da luta antimanicomial, como ser contra a medicação psiquiátrica ou a ECT (eletroconvulsoterapia) a priori. É fato que a ECT era usada indiscriminadamente de forma abusiva, mas sabemos que se usada nas situações para as quais está indicada ela é perfeitamente aceitável e está longe das cenas grotescas de indivíduos acordados, amarrados, recebendo choques na cabeça como em cenas de tortura. A medicação psiquiátrica também pode e deve ser utilizada de acordo com as indicações. Obviamente que as medicações psiquiátricas e suas indicações devem ser sempre avaliadas com muita crítica, como qualquer intervenção terapêutica, para se evitar o risco da medicalização e das iatrogenias. Este editor é partidário de qualquer reforma que vise à humanização dos serviços de saúde, entretanto estas reformas muitas vezes vão contra interesses que tem como sustentação a visão biologicista e medicalocêntrica atualmente predominante na medicina, e por isso são criticadas como irracionais e anticientíficas. No entanto, como já várias vezes temos demonstrado nas discussões de artigos, a ciência é falível, muitas vezes enviesada, estando longe da neutralidade e objetividade propaladas como suas características centrais. O discurso cientificista (visto em muitos dos comentários contrários à reforma psiquiátrica) deve sempre ser avaliado com crítica, pois muitas vezes esconde interesses escusos. 

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