Ressincronização ventricular na insuficiência cardíaca pouco sintomática

Ressincronização ventricular para pacientes com insuficiência cardíaca pouco sintomáticos

Terapia de ressincronização cardíaca para prevenção de eventos de insuficiência cardíaca¹ [Link livre para Artigo Completo].

Fator de impacto da revista (NEJM): 50,017

Contexto Clínico

Pacientes com insuficiência cardíaca sistólica (IC) tem alta mortalidade e freqüentes quadros de descompensação clínica, necessitando procurar atendimento médico, ajuste de medicações e eventualmente internações. Mesmo com a terapêutica clínica atual otimizada, esta população tem alto risco de complicações.

Os dispositivos cardíacos têm sido utilizados com freqüência nestes pacientes, com o objetivo de controlar sintomas e melhorar a mortalidade. Os cardiodesfibriladores implantáveis (CDIs) têm sido amplamente utilizados em pacientes que já tiveram episódios arrítmicos prévios (prevenção secundária) e em pacientes com disfunção ventricular esquerda grave (fração de ejeção - FE< 30%) para a prevenção primária de eventos arrítmicos e morte súbita.  Outro dispositivo bastante estudado é o ressincronizador cardíaco. O seu uso está baseado na idéia de que pacientes com ventrículos dilatados perdem a sincronia entre as diversas paredes ventriculares, e o ventrículo esquerdo não contrai todo ao mesmo tempo. O ressincronizador é um aparelho que além do eletrodo atrial e ventricular direitos tem um terceiro eletrodo que é implantado de forma a estimular a parede lateral do ventrículo esquerdo. Com isso, um eletrodo ventricular estimula o septo e o outro estimula a parede lateral, levando a melhor sincronização do VE. O ressincronizador costuma ser utilizado combinado com o CDI em um mesmo aparelho.

Os estudos prévios com ressincronização mostraram melhora de sintomas, qualidade de vida e remodelamento ventricular reverso com diminuição do tamanho das câmaras cardíacas ao ecocardiograma. Metanálises destes estudos também indicam diminuição de mortalidade com o uso da ressincronização. No entanto estes estudos sempre estiveram restritos a populações graves, com sintomas classe funcional III ou IV, disfunção ventricular grave e QRS alargado ou evidência ecocardiográfica de dissincronia ventricular. Apenas pequenos estudos demonstraram algum benefício secundário em pacientes pouco sintomáticos ou menos graves.

O Estudo

O estudo MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy) foi um estudo clínico randomizado, aberto, que incluiu pacientes pouco sintomáticos para serem randomizados para CDI ou CDI associado à ressincronização cardíaca.

Os pacientes incluídos tinham classe funcional I ou II (mas poderiam ter apresentado sintomas mais graves previamente), FE< 30%, ritmo sinusal e QRS com duração acima de 130 mS. Foram excluídos pacientes já com indicação de ressincronização, já com CDI, classe funcional > II ou eventos coronarianos agudos recentes (<3 meses).  Estes pacientes foram randomizados, mas toda a equipe tinha conhecimento da terapia recebida por cada paciente. O desfecho primário incluiu mortalidade por qualquer causa ou eventos de descompensação da IC, definidos como necessidade ambulatorial de diurético endovenoso ou internação, mesmo que para ajuste de medicação VO. A análise dos dados foi feita de acordo com o princípio da intenção de tratar.

Resultados

Foram incluídos 1.820 pacientes em 110 hospitais, durante quatro anos. Aproximadamente 2% dos pacientes não receberam o dispositivo, e 4,6% não recebeu o dispositivo que havia sido programado. Dos pacientes alocados para ressincronização, 7,5% não recebeu o dispositivo por dificuldade de implantação do eletrodo. A mortalidade dos grupos foi semelhante (7,3% no grupo CDI e 6,8% no grupo ressincronização). Houve redução significativa de 34% nos episódios de descompensação aguda da IC. A diferença no desfecho primário foi significativa, porém exclusivamente pela diferença nos episódios de descompensação.

Na análise de subgrupos, merece destaque o subgrupo com QRS < 150 mS, em que não houve qualquer tendência a benefício. No subgrupo que foi avaliado com ecocardiograma antes e depois de um ano da terapia houve diminuição significativa dos volumes ventriculares e aumento de aproximadamente 6% na FE.

Aplicações para a Prática Clínica

Apesar de ter mostrado redução significativa em seu desfecho primário, este estudo não é suficiente para mudar qualquer orientação na recomendação de dispositivos cardíacos. Apesar de se referir a uma população pouco sintomática, muitos pacientes já tinham apresentado sintomas graves (até mesmo classe funcional IV previamente). Além disso, o desfecho de piora da IC é bastante fraco, já que não foram definidos critérios estritos para internação ou uso de diurético EV. Ainda, os mesmos médicos que definiram se o paciente estava ou não descompensado tinham conhecimento do grupo em que o paciente estava alocado. Por último, sempre que o paciente recebe um dispositivo, deve-se lembrar que a bateria precisará ser trocada, que os eletrodos poderão ter problemas e que estes pacientes, eventualmente, precisarão de novas intervenções. Assim, adiantar a indicação da ressincronização para pacientes com poucos sintomas significa aumentar custos, internações, necessidade de troca de dispositivos e eletrodos, além do aumento do risco de complicações.

O estudo conclui que a ressincronização reduz a progressão da IC nestes pacientes, no entanto somente avalia a possibilidade de um único episódio de descompensação, e não a progressão contínua da doença. Colocando de outra forma, a conclusão do estudo é que a associação de ressincronização cardíaca ao CDI em pacientes com IC com FE< 30% e pouco sintomáticos evita a necessidade de ajuste VO da dose de diurético, ou um episódio com necessidade de ao menos uma dose de furosemida EV. É improvável que tal benefício justifique o custo associado ao aumento do espectro de indicação destes dispositivos.

Bibliografia

1. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et AL. Cardic-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009; 361(14):1329-1338.
2. Jessup M. MADIT-CRT – Breathtaking or time to catch our breath? N Engl J Med 2009; 361(14):1394-1396 [Link para Abstract].

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