Efeito da comunicação entre médicos de diferentes níveis de atenção

Efeito da comunicação entre médicos de diferentes níveis de atenção

Metanálise: efeito da comunicação interativa entre o médico de atenção primária e o especialista¹ [Link para Abstract].

Fator de impacto da revista (Annals of Internal Medicine): 17,457

Contexto Clínico

            Um dos principais problemas da organização dos sistemas de saúde em distintos níveis de atenção é a falta de comunicação adequada entre os profissionais dos 3 níveis de atenção. Uma atenção primária sem um grupo de especialistas disponível para interconsultas, opiniões, acompanhamentos conjuntos perde muito em efetividade clínica e êxito técnico, e um grupo de especialistas sem uma boa atenção primária acaba medicalizando a vida e incorrendo em iatrogenias, perdendo muito em sucesso prático (para uma melhor discussão sobre os conceitos de êxito técnico e sucesso prático ver Ayres, 2001)² . Não se sabe exatamente se modelos de atenção colaborativos que permitem comunicação interativa (comunicação em tempo, bidirecional, com troca de informações clínicas pertinentes diretamente entre o generalista e o especialista) melhoram os desfechos clínicos dos pacientes. Assim, para avaliar o efeito da comunicação interativa entre generalistas e especialistas sobre desfechos clínicos de pacientes sendo acompanhados ambulatorialmente, os autores realizaram uma metanálise de estudos tratando deste tema.

O Estudo

            Foram consultadas as seguintes bases de dados: PubMed, PsycInfo, EMBASE, CINAHL, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, and Web of Science até Junho de 2008 e referências secundárias sem nenhum restrição de língua. Foram selecionados estudos que avaliaram os efeitos da comunicação interativa entre generalista e especialista sobre desfechos de pacientes sendo acompanhados ambulatorialmente com diabtes mellitus, câncer e condições psiquiátricas. Os dados de intervenção, de desfechos e de contexto clínico foram extraídos de 23 estudos por um revisor e verificados por outro. A qualidade dos estudos foi avaliada utilizando-se um check list de 13 itens. Qualquer desacordo foi resolvido por consenso. Os principais desfechos para análise foram selecionados por revisores cegados aos resultados dos estudos.

Resultados

            A metanálise indicou efeitos consistentes em 11 estudos randomizados de saúde mental (tamanho combinado do efeito = -0,41 IC95% -0,73 a -0,10); 7 estudos não randomizados de saúde mental (tamanho do efeito = -0,47 IC95% -0,84 a -0,09); e em 5 estudos randomizados de diabetes (tamanho do efeito = -0,64 IC95% -0,93 a -0,34). Estes achados permaneceram robustos após uma análise de sensibilidade. Meta-regressão indicou que estudos que incluíram intervenções para aumentar a qualidade da troca de informações entre o generalista e o especialista tiveram maiores efeitos sobre os desfechos dos pacientes que estudos sem tais intervenções (-0,84 vs -0,27; p=0,002). Os autores concluem que efeitos clínicos consistentes e importantes sugerem um papel potencial da comunicação interativa para melhorar a efetividade da colaboração entre generalista-especialista.

Aplicações para a Prática Clínica

            Este estudo corrobora uma idéia aparentemente lógica, a saber, a de que a melhora na comunicação entre médicos de diferentes níveis de atenção, cuidando de um mesmo paciente, se reverte em benefícios (melhora o prognóstico) aos pacientes. Embora esta tese seja absolutamente plausível e confirmada pela presente metanálise, a comunicação entre os níveis de atenção está longe de ser razoável, particularmente no Brasil. É absolutamente necessário que medidas sejam tomadas para tentar melhorar a comunicação entre os níveis de atenção. O sistema de referência e contra-referência embora exista em teoria não é utilizado na prática. Um paciente visto pelo generalista na atenção primária é referido a um especialista do nível secundário (ambulatório de especialidades) ou terciário para uma avaliação. É avaliado, mas nenhuma avaliação por escrito, com diagnósticos, opiniões, orientações, sugestões de condutas, etc é realizada. O paciente, às vezes, recebe uma prescrição diferente da do generalista, e volta ao seu médico original sem saber a opinião do especialista. O oposto também é verdadeiro. Muitas vezes o generalista apenas encaminha casos sem necessidade para o nível subsequente, tendo uma baixíssima resolutividade e contribuindo para a demora nas consultas com especialistas. Nos últimos anos com a implantação de equipes de saúde da família comprometidas com a saúde da população este tipo de encaminhamento tem diminuído muito. Assim, é da opinião destes editores que a comunicação entre profissionais de diferentes níveis de atenção é imprescindível para um cuidado integral e de boa qualidade, inclusive com impacto no prognóstico dos pacientes.

Bibliografia

1. Foy R, Hempel S, Rubenstein L, Suttorp M, Seelig M, Shanman R, Shekell PG. Meta-analysis: Effect of Interactive Communication Between Collaborating Primary Care Physicians and Specialists. Ann Intern Med. 2010;152(4):247-258.
2. Ayres, JRCM. Sujeito, intersubjetividade e práticas de saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 2001; 6(1):63-72.

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