Dose e via de administração do corticóide na DPOC exacerbada

Dose e via de administração do corticóide na DPOC exacerbada

Associação da dose de corticóide e da via de administração com o risco de falência terapêutica na exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica¹.

Fator de impacto da revista (JAMA): 31.718

Contexto clínico

O uso de corticóides sistêmicos é recomendado nas diretrizes de tratamento da exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O corticóide oral tem uma alta biodisponibilidade e é recomendado pelas diretrizes nacionais² e internacionais³. No entanto, a dose e a via de administração adequada ainda não estão bem estabelecidas. O objetivo deste estudo foi comparar o uso de corticóide oral em dose baixa com corticóide endovenoso em doses elevadas em uma população de pacientes admitidos com DPOC descompensada.

O Estudo

Foi realizada a análise de um banco de dados de 414 hospitais norte-americanos. Foram incluídos todos os pacientes com mais de 40 anos admitidos com um diagnóstico principal de DPOC exacerbada ou com o diagnóstico principal de insuficiência respiratória aguda e o diagnóstico secundário de DPOC e que tenham sido tratados com corticóides sistêmicos durante os dois primeiros dias de internação.

O uso de corticóides por via oral, em baixas doses, foi definido como mais de 20mg e menos de 80mg de prednisona (ou equivalente). Corticóide endovenoso, em altas doses, foi definido como mais de 120 e menos de 800mg de prednisona (ou equivalente) por dia. Estas doses referem-se àquelas administradas nos primeiros dois dias de internação, mesmo que fossem modificadas a via de administração ou a dose posteriormente.

Foram excluídos pacientes admitidos diretamente na UTI, porque um dos desfechos analisados foi a necessidade de ventilação mecânica após o segundo dia de internação, e aqueles com diagnóstico secundário de pneumonia e embolia pulmonar.

O desfecho principal analisado foi a falência terapêutica, definida como necessidade de ventilação mecânica após o 2º dia de internação, mortalidade hospitalar ou readmissão por DPOC em menos de 30 dias após a alta. Os desfechos secundários foram tempo de internação hospitalar e custos.

Resultados

Foram incluídos no estudo 79.985 pacientes. Destes, 941 (1,2%) pacientes necessitaram de ventilação mecânica após o 2º dia de internação, 1080 (1,4%) morreram na internação e 6911 (9%) foram readmitidos por DPOc em 30 dias após a alta.

A maior parte dos pacientes (73.765, 92%) foi tratada inicialmente com altas doses de corticóide endovenoso. A média da dose no grupo de “baixas doses” foi de 60mg e de 600mg no grupo “altas doses”.

Os pacientes tratados com baixas doses de corticóide oral tinham mais comorbidades, menor probabilidade de receberem antibioticoterapia precoce, metilxantinas, de terem gasometria arterial coletada e de usarem ventilação não-invasiva.

A mortalidade hospitalar foi menor no grupo que recebeu corticóide oral em baixas doses (1,0 vs. 1,3%; p<0,05). A falência terapêutica também foi menor no grupo tratado com corticóide oral em baixas doses (10,3 vs. 10,9%; p<0,05).

Após ajuste pela análise multivariada, os pacientes tratados com corticóide oral tiveram um menor risco de falência terapêutica (OR 0,84; IC 95%; 0,75-0,95), menor tempo de internação (OR 0,90; IC 95% 0,88-0,91) e menor custo hospitalar (OR 0,91; IC 95% 0,89-0,93).

Aplicações para a prática clínica

Este estudo sugere que o uso de corticóides por via oral e em baixas doses não se associa a um pior prognóstico. Esta conduta já havia sido sugerida em outros estudos e recomendada pelas diretrizes^2,3, porém não é seguida pela maioria dos médicos, uma vez que mais de 90% dos pacientes começou seu tratamento com altas doses de corticóide endovenoso. Talvez isto ocorra por uma falsa percepção de que medicamentos administrados por via venosa tenham ação e eficácia mais rápidas.

No entanto, as conclusões do estudo não são definitivas. Talvez os pacientes que receberam o corticóide venoso sejam mais graves e possam ter um pior prognóstico por isso (e não pelo uso do corticóide em dose alta), apesar dos ajustes feitos com a análise multivariada. Outro ponto importante foi a exclusão de pacientes admitidos diretamente em UTI. Por ora, seguir as recomendações das diretrizes parece adequado, mas há a necessidade da comparação das duas estratégias em um estudo clínico randomizado.

Bibliografia

1. Lindenauer PK, Pekow PS, Lahti MC, Lee Y, Benjamin EM, Rothberg MB. Association of corticosteroid dose and route of administration with risk of treatment failure in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA. 2010; 303(23):2359-67.

2. II Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_124_40_DPOC_COMPLETO_FINALimpresso.pdf)

3. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, Fukuchi Y, Jenkins C, Rodriguez-Roisin R, van Weel C, Zielinski J; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary.  Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176(6):532-55.

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