Autor:
Antonio Paulo Nassar Junior
Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital São Camilo. Médico Pesquisador do HC-FMUSP.
Última revisão: 04/02/2013
Comentários de assinantes: 0
Meropenem e moxifloxacina vs. meropenem como antibioticoterapia empírica em pacientes com sepse grave1
Área de atuação: Medicina Intensiva
Especialidade: Infectologia, Medicina Intensiva
A antibioticoterapia adequada é uma etapa fundamental no tratamento da sepse grave. Postula-se que uma terapia combinada empírica (carbapenêmico e quinolona) seria mais eficaz no tratamento da sepse. Esse estudo sugere que essa premissa não é verdadeira, uma vez que não houve diferenças entre a terapia combinada e a monoterapia (carbapenêmico) em termos de disfunções orgânicas e mortalidade.
Sepse é uma condição gravíssima. A antibioticoterapia adequada, isto é, aquela que é ativa contra o microrganismo responsável pela infecção, associa-se a uma menor mortalidade. Para reduzir a probabilidade de antibioticoterapia inadequada, recomenda-se terapia combinada para a cobertura de bactérias gram-negativas, particularmente na suspeita de infecção por Pseudomonas, porém, não há nenhuma evidência forte que embase essa teoria.
O objetivo deste estudo foi comparar o efeito da terapia combinada (meropeném e moxifloxacina) com a monoterapia (meropeném) na disfunção orgânica secundária à sepse.
Foram incluídos pacientes com diagnóstico de sepse há menos de 24 horas. Foram excluídos pacientes que tivessem sido tratados com mais de uma dose de carbapenêmico ou quinolona nas últimas 4 semanas ou que tivessem recebidos um betalactâmico com atividade antipseudomonas até 48 horas antes da randomização. Também foram excluídos pacientes previamente colonizados ou infectados por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina ou Enterococcus resistente à vancomicina e aqueles com infecções cujo tratamento incluísse outros antimicrobianos que não aqueles do estudo.
Os pacientes foram alocados para receber meropeném 1 g a cada 8 horas e moxifloxacina 400 mg a cada 24 horas (terapia combinada) ou meropeném apenas (monoterapia). O desfecho primário analisado foi a disfunção orgânica associada à sepse medida pelo escore SOFA em um período de 14 dias ou até a alta da UTI, o que ocorresse primeiro. Importantes desfechos secundários foram mortalidade em 28 e 90 dias e duração da internação na UTI e no hospital.
Um total de 551 pacientes foi incluído na análise final (273 no grupo monoterapia e 278 no grupo terapia combinada). Um patógeno gram-positivo estava presente em 54,72% dos casos confirmados por algum método microbiológico, um gram-negativo em 49,18% (sendo Pseudomonas em 8,17% dos casos) e um fungo em 28,86%. Os sítios mais comuns de infecção foram pulmão (40,65%), intra-abdominal (38,11%) e urinário (11,62%). A maioria (50,27%) das infecções teve origem comunitária.
O SOFA médio foi de 8,3 pontos (IC 95% 7,8-8,8 pontos) no grupo terapia combinada e de 7,9 pontos (IC 95% 7,5-8,4) no grupo monoterapia (p=0,36). Não houve diferenças entre os grupos monoterapia e terapia combinada quanto ao tempo de internação na UTI (11 vs. 12 dias, p=0,90) ou no hospital (29 vs. 26 dias, p=0,64), mortalidade em 28 dias (21,9 vs. 23,9%, p=0,58) e em 90 dias (32,1 vs. 35,3%, p=0,63).
Este estudo não mostrou nenhum benefício no uso de terapia combinada na redução da disfunção orgânica em casos de sepse grave. Mesmo resultados mais importantes, como mortalidade e tempo de internação, também não foram diferentes entre os dois grupos. Realmente, este benefício nunca foi efetivamente provado em estudos anteriores e seria difícil encontrá-lo neste estudo, uma vez que as proporções de pacientes com infecções comunitárias, especialmente pulmonares e por patógenos gram-positivos foram preponderantes.
A antibioticoterapia adequada no tratamento da sepse é fundamental, mas usar uma terapia combinada ou mesmo uma monoterapia sem conhecer a flora responsável pelas infecções mais comuns do serviço não é a opção mais sensata. O tratamento adequado inclui conhecer os patógenos mais comuns para o tipo (comunitária ou hospitalar) e o sítio (pulmão, urinário, abdominal etc.) de infecção que o paciente tem.
SOFA (sequential organ failure assessment): escore que avalia as funções dos sistemas neurológico, cardiovascular, respiratório, renal, hepático e hematológico, dando uma pontuação de 0 a 4 de acordo com variáveis simples.
SOFA escore |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
Respiração – PaO2/FiO2 (a) |
> 400 |
< 400 |
< 300 |
< 200 (a) |
< 100 |
Coagulação – Plaquetas 103/mm3 |
> 150 |
< 150 |
< 100 |
< 50 |
< 20 |
Hipotensão cardiovascular (b) |
PAM > 70 |
PAM < 70 |
Dopamina = 5 ou dobutamina, qualquer dose |
Dopamina > 5 ou epinefrina = 0,1 ou norepinefrina = 0,1 |
Dopamina > 15 ou epinefrina > 0,1 ou norepinefrina > 0,1 |
Fígado – Bilirrubina mg/dL |
< 1,2 |
1,2 a 1,9 |
2 a 5,9 |
6 a 11,9 |
> 12 |
SNC – Escala de coma de Glasgow |
> 14 |
13 a 14 |
10 a 12 |
6 a 9 |
< 6 |
Renal – Creatinina ou débito urinário |
< 1,2 |
1,2 a 1,9 |
2 a 3,4 |
3,5 a 4,9 < 500 |
> 5 ou < 200 |
(a) Com suporte ventilatório.
(b) Agentes adrenérgicos administrados por pelo menos 1 hora (doses em g/kg/min).
IC (Intervalo de confiança): é um intervalo estimado de um parâmetro estatístico. Em vez de estimar o parâmetro por um único valor, é dado um intervalo de estimativas prováveis. Assim, por exemplo, no presente estudo, o escore SOFA médio no grupo de terapia combinada foi de 8,3 pontos, mas o “real” valor estava entre 7,8 e 8,8 pontos.
Bactérias gram-positivas: são aquelas que obtêm uma coloração violeta ou azul-escura pela técnica de Gram. São o oposto das bactérias gram-negativas, as quais são incapazes de fixar a violeta de genciana. Os organismos gram-positivos são capazes de reter o corante violeta devido à grande quantidade de peptidoglicano na sua parede celular.
1. Brunkhorst FM, Oppert M, Marx G, Bloos F, Ludewig K, Putensen C et al. Effect of empirical treatment with moxifloxacin and meropenem vs meropenem on sepsis-related organ dysfunction in patients with severe sepsis: a randomized trial. JAMA. 2012 Jun 13;307(22):2390-9. [link para o artigo] Fator de Impacto: 30,01.
O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.
Medicinanet Informações de Medicina S/A Cnpj: 11.012.848/0001-57 | info@medicinanet.com.br |
MedicinaNET - Todos os direitos reservados.
Em função da pandemia do Coronavírus informamos que não estaremos prestando atendimento telefônico temporariamente. Permanecemos com suporte aos nossos inscritos através do e-mail info@medicinanet.com.br.