O que aprendemos em 2012 – Geriatria

Introdução

Seguem alguns tópicos referentes a publicações de 2012 que, de alguma forma, podem ser incorporados em nossa prática clínica.

1.        Prevenção de quedas nos idosos da comunidade – A análise sistemática de 159 estudos envolvendo mais de 79.000 idosos revelou que as seguintes intervenções auxiliam na redução de quedas: exercícios em grupos ou em casa, tai chi e modificações ambientais (casa segura). A vitamina D não reduziu o risco global de quedas, apenas nos indivíduos com níveis séricos baixos. Intervenções multifatoriais reduziram o número total de quedas, mas não o risco de cair¹, ou seja, o número de “caidores crônicos”, o que indica a necessidade de intervenções precoces, antes que as quedas surjam. As diretrizes da US Preventive Services Task Force recomenda que a abordagem seja individualizada e sugere apenas exercícios e reposição de vitamina D quando houver deficiência².

2.        Diretrizes publicadas pela Sociedade Americana de Geriatria (AGS) sobre manejo de comorbidades no idoso³ – As sugestões são:

a)        incorporar as preferências do paciente às suas decisões clínicas;

b)        reconhecer que a literatura médica é muito limitada no que se refere a evidências científicas nos idosos com muitas morbidades (são excluídos dos estudos);

c)        submeter todas as decisões clínicas aos seguintes crivos: risco, sobrecarga, benefício e prognóstico (incluindo qualidade e expectativa de vida, além de status funcional);

d)        considerar se tratamentos complexos serão factíveis.

3.        Tratamento da hipertensão arterial nos idosos frágeis – Idosos frágeis (aqui definidos como aqueles incapazes de andar 6 metros em 8 segundos) não se beneficiam do tratamento da HAS. Não houve associação entre HAS e mortalidade e, ao contrário, hipertensos apresentavam menor risco de morte. Estes dados não se aplicam a idosos saudáveis e com boa condição física⁴.

4.        Pesquisa do vírus da hepatite C – Há estudos sugerindo que a pesquisa do vírus na população idosa é custo-efetiva (notadamente em indivíduos até 67 anos)⁵.

5.        Uso de antioxidantes e catarata – Não houve identificação de fator protetor no uso de betacaroteno, vitamina C e E⁶.

6.        Tratamento da doença de Alzheimer nas fases moderada a avançada – O uso de donepezil, associado ou não à memantina, mostrou discreto benefício na pontuação em escalas como o Mini Mental; não houve, porém, significância clínica, se comparado a nenhum tratamento. A associação de memantina ao donepezil não trouxe benefícios adicionais⁷.

7.        Citalopram – O uso deste antidepressivo nos idosos foi implicado com o prolongamento do intervalo QT, de forma que se deve limitar a dose a 20 mg/dia⁸ nos idosos (eventualmente tolera-se 40 mg/dia)⁹.

8.        Enemas de fosfato de sódio (Phosfoenema) – Estudo com idosos de 80 anos identificou complicações associadas ao uso deste produto, tais como hipotensão, desidratação, hiperfosfatemia, distúrbios do sódio e do cálcio, acidose, insuficiência renal e prolongamento do QT. Um substituto seguro são os enemas de água aquecida¹⁰.

9.        Densitometria óssea – Não é recomendada a repetição anual de densitometrias, por não haver diferença significativa entre os resultados. No estudo Study of Osteoporotic Fractures – SOF, em que quase 5.000 mulheres com mais de 65 anos foram avaliadas, aquelas que apresentavam a primeira. densitometria normal levaram cerca de 17 anos para desenvolver osteoporose, reforçando a recomendação de evitarem-se densitometrias continuadas¹¹.

10.    Critérios de Beers – Trata-se de uma lista que contém as principais medicações inadequadas para idosos, revisada em 2012. São 53 medicações que podem ser visualizadas no link www.americangeriatrics.org/files/documents/beers/2012BeersCriteria_JAGS.pdf

11.    Implante por cateter de valva aórtica – Tem sido preconizado como tratamento de escolha para a estenose aórtica grave em idosos com risco operatório muito elevado. A mortalidade em 2 anos após o procedimento ainda é elevada (26%), porém a mortalidade na EAo com dispneia não operada (sintoma de melhor prognóstico) é de 50% em 2 anos. Os principais preditores de morte após o implante valvar são a fração de ejeção ventricular < 30%, a presença de insuficiência aórtica moderada ou grave e a DPOC¹².

12.    Hipertireoidismo subclínico – Foi associado ao aumento da incidência de FA, ICO aguda e de mortalidade cardiovascular¹³.

13.    Urodinâmica – O teste urodinâmico realizado antes do início do tratamento de mulheres idosas com incontinência urinária de urgência não modificou os desfechos terapêuticos, não sendo, portanto, recomendado¹⁴.

14.    Prevenção secundária do AVCi – A associação de AAS e clopidogrel não trouxe benefícios adicionais em termos de prevenção de eventos e aumentou o risco de sangramento e morte¹⁵.

15.    Benefício da trombólise no AVCi em idosos – Metanálise com mais de 1.700 idosos com mais de 80 anos evidenciou que há benefício neste subgrupo de pacientes, apesar da mortalidade mais elevada, se comparado a idosos mais jovens. Para a trombólise realizada dentro das primeiras 3 horas, a chance de se obter um desfecho favorável (ausência de incapacidade significativa) foi semelhante para idosos de qualquer idade¹⁶.

16.    Cirurgia endovascular para aneurisma de aorta abdominal – Apresenta mortalidade pós-operatória em 30 dias menor que a observada na cirurgia convencional¹⁷.

Referências

1.        Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD007146.

2.        BMJ. 2012;345:e4547.

3.        J Am Geriatr Soc. 2012;60(10):E1.

4.        Arch Intern Med. 2012;172(15):1162.

5.        Ann Intern Med. 2012;156(4):263.

6.        Cochrane Database Syst Rev. 2012;6:CD004567.

7.        N Engl J Med. 2012 Mar;366(10):893-903.

8.        FDA Drug Safety Communication: Revised recommendations for Celexa (citalopram hydrobromide) related to a potential risk of abnormal heart rhythms with high doses. Em www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm297391.htm

9.        FDA Drug Safety Communication: Abnormal heart rhythms associated with high doses of Celexa (citalopram hydrobromide). Em www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm269086.htm

10.    Arch Intern Med. 2012;172(3):263.

11.    N Engl J Med. 2012 Jan;366(3):225-33.

12.    J Am Coll Cardiol. 2011 Nov;58(20):2130-8.

13.    Arch Intern Med. 2012;172(10):799.

14.    N Engl J Med. 2012 May;366(21):1987-97.

15.    N Engl J Med. 2012 Aug;367(9):817-25.

16.    Lancet. 2012;379(9834):2364.

17.    JAMA. 2012 Apr;307(15):1621-8.

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