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Autor:
Lucas Santos Zambon
Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.
Última revisão: 23/07/2013
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Especialidades: Cirurgia Vascular / Cardiologia / Medicina Hospitalar
O artigo aqui comentado apresenta o resumo das diretrizes norte-americanas sobre o manejo da doença arterial periférica (DAP).
A doença arterial periférica (DAP) é normalmente subdiagnosticada, sendo sua avaliação e tratamento de grande discussão na literatura. A seguir, são apresentadas as últimas recomendações da diretriz norte-americana sobre a DAP quanto a seu diagnóstico e tratamento.
1. Como a DAP é muitas vezes subdiagnosticada e subtratada antes dos sintomas isquêmicos ficarem graves, um índice tornozelo-braquial (ITB) dos 2 membros inferiores deve ser obtido em todos os pacientes com suspeita clínica, desde que tenham pelo menos uma das seguintes características: sintomas aos esforços; feridas que não cicatrizam; idade acima de 65 anos (em vez de 70 anos, tal como previamente recomendado); ou a partir dos 50 anos se for tabagista ou diabético (Classe I).
2. Os valores normais do ITB estão entre 1 e 1,4. Valores = 0,9 são considerados anormais. Um ITB > 1,4 indica que as artérias não são compressíveis e valores de 0,91 a 0,99 são considerados limítrofes (Classe I).
3. Não existem estudos prospectivos, randomizados e controlados que examinaram os efeitos da cessação do tabagismo sobre a ocorrência de eventos cardiovasculares em pacientes com DAP em membros inferiores. No entanto, estudos observacionais mostram que 5% das tentativas de cessação do tabagismo envolvendo médicos são bem-sucedidas, em comparação com 0,1% das tentativas em indivíduos que tentam parar espontaneamente. Portanto, as recomendações para intervenções de cessação do tabagismo foram ampliadas:
a. A vareniclina (agonista parcial do receptor de nicotina) demonstrou taxas de cessação do tabagismo superiores em vários estudos randomizados controlados, comparada com reposição de nicotina e bupropiona (que tem taxas de abandono em 1 ano de 16% e 30%, respectivamente), sendo agora fortemente recomendada (Classe I).
b. Cuidado é aconselhado no uso de bupropiona ou de vareniclina, pois essas medicações têm sido associadas com relatos de mudanças de comportamento, tais como agressividade, agitação, humor deprimido e pensamentos suicidas.
OBS: Os autores das diretrizes avaliaram todas as evidências disponíveis até o final de 2010. Diversos estudos publicados mais recentemente colocam em dúvida o perfil de segurança da vareniclina, que tem sido associado com possíveis efeitos cardiovasculares, bem como a efeitos comportamentais e de humor. Estas evidências mais recentes sugerem que a vareniclina não deve ser colocada como primeira opção no arsenal clínico de terapias farmacológicas para a cessação do tabagismo.
4. Terapia antiplaquetária é indicada a estes pacientes com DAP de membros inferiores para reduzir o risco de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e morte de causa vascular. A primeira opção é aspirina na dose de 75 a 325 mg, tendo como alternativa o uso de clopidogrel 75 mg; a recomendação é Classe I para ambos. A terapia também é recomendada em indivíduos assintomáticos desde que tenham um ITB = 0,9. Uma nova recomendação Classe IIb é a de considerar a combinação de aspirina e clopidogrel em pacientes com DAP em extremidades inferiores sintomática que irão fazer revascularização, amputação ou que são de alto risco cardiovascular.
5. Uma evidência adicional reforçou a recomendação de Classe III contra o uso de terapia de anticoagulação, além de terapia antiplaquetária em pacientes com DAP.
6. Acompanhamento de longo prazo não mostra diferença significativa nos resultados da cirurgia aberta versus angioplastia com balão, nem para evitar amputação nem na sobrevida geral em pacientes com isquemia crítica do membro; também não mostra diferença nas taxas de morbidade e mortalidade em pacientes com aneurisma de aorta abdominal. Não há evidência que sustente menor mortalidade com correção endovascular de aneurisma, de modo que os médicos devem escolher o método de correção de aneurisma que é considerado mais adequado para cada paciente.
Desde 2005, os principais avanços no tratamento da DAP são na sua prevenção, particularmente a cessação do tabagismo, para a qual há várias opções viáveis de terapêutica. Igualmente importante é diagnosticar DAP em uma fase inicial e, portanto, índices tornozelo-braquial devem ser obtidos regularmente em todos os indivíduos com mais de 65 anos de idade com quadro clínico compatível. Finalmente, o tratamento endovascular e a cirurgia parecem oferecer resultados equivalentes para pacientes com DAP. Sendo assim, os fatores individuais devem ser primordiais na tomada de decisões de revascularização.
1. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, Sidawy AN, Beckman JA, Findeiss LK et al. 2011 ACCF/AHA Focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease (updating the 2005 guideline): A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2011 Nov 1; 58:2020. [link para o artigo]
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