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Efeitos da Ablação por Cateter Versus Drogas Antiarrítmicas na Qualidade de Vida de Pacientes com Fi

Última revisão: 15/07/2019

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Autor: Vitor Maia Teles Ruffini

 

Contexto Clínico

 

A fibrilação atrial (FA) é a taquiarritmia mais comum e está associada a maior morbimortalidade. Pacientes com essa arritmia têm maior incidência de acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência cardíaca (IC) e déficit cognitivo. A FA também está associada à redução da qualidade de vida dos pacientes pela persistência de sintomas limitantes e pela ocorrência de suas complicações. A estratégia de controle de ritmo é obtida primariamente pela prescrição de medicações antiarrítmicas. A eficácia limitada e o perfil de segurança desfavorável dessas medicações levaram ao desenvolvimento de outras estratégias para restaurar e manter o ritmo sinusal. Uma dessas terapias é a ablação, que poderia ser mais efetiva em reduzir as recorrências de FA.

A terapia ablativa poderia ser, assim, mais efetiva em melhorar a qualidade de vida dos pacientes por obter um melhor controle dos sintomas. As evidências que apoiam essa hipótese são provenientes de estudos de curta duração que avaliaram amostras específicas de pacientes com FA (mais comumente paroxística) por um curto período de tempo. Dessa forma, a potencial magnitude do efeito da ablação na qualidade de vida, assim como sua persistência em longo prazo ainda são incertas. A presente análise secundária pré-planejada do Cabana Trial foi desenhada para avaliar os efeitos da terapia ablativa nos desfechos de qualidade de vida de longo prazo, em comparação à terapia medicamentosa.

 

O Estudo

 

O Cabana Trial foi um ensaio clínico randomizado, aberto (open-label), prospectivo e multicêntrico que comparou ablação por cateter à terapia medicamentosa com medicações para controle de ritmo e/ou frequência. Foram incluídos pacientes com um ou mais fatores de risco para AVC (hipertensão arterial, IC, história de AVC, diabetes melito ou outras cardiopatias), com dois ou mais episódios de FA paroxística ou um de FA persistente nos últimos 6 meses e que fossem elegíveis para realização de ablação por cateter ou terapia farmacológica com medicações para controle de ritmo e/ou frequência. Foram excluídos pacientes com história prévia de ablação ou que tivessem falha em manter o ritmo sinusal com uso de dois ou mais antiarrítmicos.

Após a inclusão, os pacientes foram randomizados para receber ablação ou terapia medicamentosa. O procedimento de ablação por cateter foi realizado por um profissional com experiência prévia de, pelo menos, 100 casos, e incluía necessariamente isolamento das veias pulmonares, que poderia ser complementado ou não com outras técnicas. A terapia medicamentosa deveria ser iniciada com medicamentos para o controle de frequência. Em caso de falha dessa estratégia, as medicações para controle de ritmo seriam iniciadas, em uma abordagem semelhante à recomendada pelos principais guidelines atuais.

Todos os pacientes receberam anticoagulação conforme recomendado pelos principais guidelines atuais, indicada para todos os pacientes com escore CHA2DS2-VASc igual ou maior que dois. Pacientes submetidos à ablação receberam anticoagulação por, pelo menos, 3 meses, independentemente do CHA2DS2-VASc, após os quais a indicação de manutenção ou suspenção seria guiada por esse escore. Para maiores detalhes sobre o protocolo, verificar comentário do artigo principal. O desfecho principal coprimário foi a associação dos escores obtidos em dois questionários de qualidade de vida validados em populações de pacientes com FA. Todas as análises estatísticas foram feitas pela estratégia de intenção de tratar. Também foram avaliados desfechos clínicos descritos em outro artigo, também publicado no Jama.2

O primeiro foi o Atrial Fibrillation Effect on Quality-of-Life (AFEQT), que utiliza 18 questões para avaliar três domínios da qualidade de vida ? sintomas, atividades diárias e preocupações com o tratamento ?, gerando um escore de qualidade de vida que varia de 0 a 100, em que números maiores representam melhor qualidade de vida. Um aumento de 5 ou mais pontos no AFEQT representa um aumento clinicamente significativo na qualidade de vida em estudos prévios.

O segundo foi o Mayo AF-Specific Symptom Inventory (MAFSI), que utiliza dez perguntas para avaliar a frequência e a intensidade dos sintomas dos pacientes. Essas respostas geraram um escore de frequência, com valores que poderiam ir de 0 a 40, e outro de intensidade dos sintomas, com valores que poderiam ir de 0 a 30, sendo que números menores representam melhor qualidade de vida. Variações de 1.6 pontos na frequência dos sintomas e 1.3 pontos na intensidade são consideradas como mudanças clinicamente relevantes.

Outros questionários validados de qualidade de vida também foram aplicados com seus resultados sendo analisados como desfechos secundários no presente estudo. Além disso, foram feitas análises por protocolo, de subgrupos pré-especificados e duas análises post-hoc. Foram incluídos 2.204 pacientes com idade mediana de 68 anos e predominância do sexo masculino (62,8%). A maioria dos pacientes tinha FA paroxística (42,9%) ou persistente (47,3%), com 82,1% tendo um CHA2DS2-VASc igual ou maior que dois.

Todos os pacientes tinham história prévia ou estavam em uso de medicações para controle do ritmo no momento da inclusão no estudo, com 18,1% estando em uso de duas ou mais medicações. A amostra estudada também tinha uma alta prevalência de comorbidades, destacando-se hipertensão arterial (80,6%), hipertrofia ventricular esquerda ? HVE (40,3%), diabetes melito (25,5%), apneia do sono (23,1%), doença arterial coronariana (19,2%), IC (15,3%), AVCs ou ataques isquêmicos transitórios prévios (10%) e outros eventos tromboembólicos (4,1%), sendo observado um índice de massa corporal mediano de 30.

Dentre os 20.461 questionários de qualidade de vida que poderiam ter sido coletados do início do estudo até o término de 60 meses de seguimento, 90,1% foram coletados, com, pelo menos, um questionário disponível após 12 meses de seguimento em 90,8% dos casos. No momento da inclusão no estudo, 86% dos pacientes do grupo ablação referiram estar em FA, em comparação a 83,7% do grupo terapia medicamentosa. No décimo segundo mês de seguimento, esse percentual caiu para 21,1% no grupo ablação, em comparação a 39,8% no grupo terapia medicamentosa. No sexagésimo mês, foi observada discreta convergência no percentual de pacientes que referiam estar em FA, com 24,7% no grupo ablação em comparação a 35% ao grupo terapia medicamentosa.

O escore AFEQT basal médio foi de 62,9 pontos no grupo ablação e 63,1 pontos no grupo da terapia medicamentosa. Após 12 meses de seguimento, observou-se aumento em relação ao basal em ambos os grupos, o que representa uma melhoria na qualidade de vida, com 86,4 pontos no grupo ablação e 80,9 pontos no grupo terapia medicamentosa. A diferença absoluta entre os escores observada, de 5,3 pontos, favoreceu muito a ablação (IC 95%: 3,7 a 6,9/p <0,001). Após 60 meses de seguimento, essa redução significativa do AFEQT persistiu, com redução da magnitude do efeito, com diferença entre os grupos de 3,4 pontos que favoreceu bastante a ablação (IC 95%: 2,1 a 4,8/p <0,001).

Na análise do escore MAFSI de frequência, observou-se uma redução após 12 meses em relação ao valor basal em ambos os grupos, o que se traduz em melhoria na qualidade de vida, com variação de 11,8 para 6,4 pontos no grupo ablação e de 11,9 para 8,1 pontos no grupo terapia medicamentosa. De forma similar ao AFEQT, o benefício foi maior no grupo ablação, com diferença absoluta entre os grupos de ?1,7 pontos (IC 95%: -2,3 a -1,2/p <0,001). O mesmo ocorreu na análise do escore MAFSI de intensidade dos sintomas, com diferença absoluta de -1,5 (IC 95%: -2,0 a -1,1/p <0,001) favorecendo bastante a ablação.

Os demais escores de qualidade de vida aplicados, analisados como desfechos secundários, observaram a mesma tendência em seus resultados. As análises por protocolo e de sensibilidade também foram consistentes com o resultado principal. Na análise de subgrupos para o escore MAFSI de frequência, observou-se uma interação significativa entre o tratamento e o subgrupo com hipertensão e HVE (p = 0,02), sem interações para os demais subgrupos.

 

Aplicação Prática

 

As atuais diretrizes para o tratamento de FA recomendam que a terapia ablativa seja indicada para pacientes com FA sintomática, sobretudo paroxística, como terapia primeira escolha (classe de recomendação IIa/IIb) ou em casos refratários a, pelo menos, uma medicação antiarrítmica (classe de recomendação I), quando a estratégia de controle de ritmo é desejada.3,4

Essa análise secundária do Cabana Trial concluiu que, em pacientes com FA, a estratégia de ablação por cateter foi associada a um aumento bem maior da qualidade de vida quando comparada à terapia medicamentosa, conforme aferido pelos escores AFEQT e MAFSI. Essa diferença, que favorecia a terapia ablativa, foi observada com 12 meses de seguimento e se manteve após 60 meses, sugerindo que esse efeito pode ser persistente em longo prazo.

Esse resultado deve ser interpretado com cautela, pois a natureza aberta (open-label) do estudo pode ter enviesado os resultados a favor da terapia ablativa. A maioria dos pacientes referenciados para os centros participantes do estudo era sintomática e mantinha-se, assim, a despeito do tratamento prévio com antiarrítmicos. É possível que esses pacientes tivessem a expectativa de que a terapia ablativa fosse melhorar seus sintomas, o que, aliado ao conhecimento de sua alocação, poderia gerar uma melhor avaliação da qualidade de vida após ablação do que após a terapia medicamentosa, sem que uma diferença real de efeito exista entre os grupos.

Além disso, a avaliação dos desfechos também poderia ser influenciada pelo conhecimento da alocação dos pacientes pelos pesquisadores que desempenhavam essa tarefa. Contudo, mesmo com essas limitações, o resultado da análise do Cabana concorda com o da maioria dos estudos prévios que avaliaram o impacto da ablação na qualidade de vida de pacientes com FA, representando a melhor evidência disponível até o momento.

Dessa forma, os resultados da presente análise, de forma similar aos da análise principal, reforçam as atuais recomendações de terapia ablativa. A ablação seria uma boa alternativa à terapia medicamentosa para obtenção do controle de ritmo em pacientes muito sintomáticos ou que se mantêm sintomáticos apesar do uso de antiarrítmicos, que tenham sua qualidade de vida prejudicada pela FA. Nesse grupo de pacientes, a ablação tem o potencial de reduzir o número de recorrências de FA e melhorar sua qualidade de vida.

 

Bibliografia

 

1.              Mark, DB et al. Effect of Catheter Ablation vs Medical Therapy on Quality of Life Among Patients With Atrial Fibrillation. JAMA, Mar 15, 2019. doi:10.1001/jama.2019.0692

2.              Packer, DL et al. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation. JAMA. 2019 Mar 15. doi: 10.1001/jama.2019.0693

3.              Albert, CM et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: Lessons Learned From CABANA. JAMA, Mar 15, 2019. doi:10.1001/jama.2018.17478

4.              Zimetbaum, P. In the clinic: Atrial Fibrillation. Ann Intern Med. 2017;166(5):ITC33-ITC48.

5.              Magalhães, LP et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

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