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Prevenção de PAV após PCR

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 17/02/2020

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Contexto Clínico

 

Os pacientes que são tratados com controle de temperatura direcionado após parada cardíaca fora do hospital com ritmo chocável apresentam maior risco de pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV). O benefício da antibioticoterapia preventiva a curto prazo ainda não foi demonstrado.

 

O Estudo

 

Apresentamos um estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, envolvendo pacientes adultos (> 18 anos de idade) em unidades de terapia intensiva (UTI) que estavam sendo ventilados mecanicamente após parada cardíaca fora do hospital relacionada a ritmo inicial chocável e tratados com gerenciamento de temperatura entre 32 e 34°C. Pacientes com antibioticoterapia em andamento, colonização crônica por bactérias multirresistentes ou status moribundo foram excluídos. Amoxicilina-clavulanato intravenosa (em doses de 1 g e 200 mg, respectivamente) ou placebo foi administrado 3 vezes ao dia por 2 dias, iniciando-se menos de 6 horas após a parada cardíaca. O desfecho primário avaliado foi pneumonia precoce associada ao ventilador (durante os primeiros 7 dias de hospitalização). Um comitê independente de adjudicação determinou o diagnóstico de pneumonia associada ao ventilador.

Foram randomizados 198 pacientes, e 194 foram incluídos na análise. Após a adjudicação, foram confirmados 60 casos de pneumonia associada ao ventilador, incluindo 51 de pneumonia precoce associada ao ventilador. A incidência de pneumonia precoce associada ao ventilador foi menor com profilaxia com antibióticos do que com placebo (19 pacientes [19%] vs. 32 [34%]; taxa de risco de 0,53; intervalo de confiança de 95%, 0,31 a 0,92; P = 0,03). Não foram observadas diferenças significativas entre o grupo antibiótico e o grupo-controle em relação à incidência de pneumonia tardia associada ao ventilador (4% e 5%, respectivamente), ao número de dias sem ventilação (21 dias e 19 dias), ao tempo de permanência na UTI (5 dias e 8 dias se os pacientes receberam alta e 7 dias e 7 dias se os pacientes tivessem morrido) e à mortalidade no dia 28 (41% e 37%). No dia 7, nenhum aumento de bactérias resistentes foi identificado. Eventos adversos graves não diferiram significativamente entre os dois grupos.

 

Aplicação Prática

 

Nesse ensaio clínico randomizado, um curso de 2 dias de antibioticoterapia com amoxicilina-clavulanato em pacientes que receberam uma estratégia de gerenciamento de temperatura de 32 a 34°C após uma parada cardíaca fora do hospital com ritmo inicial chocável resultou em menor incidência de pneumonia precoce associada ao ventilador do que o placebo. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos para outras variáveis ??clínicas importantes, como dias sem ventilação e mortalidade no dia 28. Parece ser uma estratégia interessante para evitar esse tipo de infecção, ainda que estejamos falando de desfecho substituto, uma vez que não houve impacto em mortalidade e que o estudo não tenha tido desenho nesse sentido. Pode ser que isso impacte em custos hospitalares, o que até seria uma justificativa plausível para adotar essa prática. Talvez um estudo que consiga maior número de casos (algo que não é simples para a condição de estudo) possa comprovar impacto em outros desfechos.

 

Bibliografia

 

1.             François B et al. Prevention of Early Ventilator-Associated Pneumonia after Cardiac Arrest. N Engl J Med 2019; 381:1831-1842.

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