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Melhor Momento para Endoscopia em Hemorragia Digestiva Alta

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 22/06/2020

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Contexto Clínico

 

Quem trabalha em departamentos de emergência eventualmente se depara com casos de hemorragia digestiva alta. Parte da conduta a ser tomada é submeter o paciente a endoscopia digestiva alta, que tem papel diagnóstico e eventualmente terapêutico. Recomenda-se que os pacientes com sangramento gastrintestinal agudo superior sejam submetidos a endoscopia nas 24 horas seguintes à avaliação médica. No entanto, não sabemos qual o papel da endoscopia realizada dentro de prazos menores que 24 horas.

 

O Estudo

 

Foi realizado um estudo randomizado para avaliar se a endoscopia urgente melhora os resultados em pacientes com alto risco de sangramento ou morte. Para isso, foram designados aleatoriamente pacientes com sinais evidentes de sangramento gastrintestinal superior agudo e pontuação de Glasgow-Blatchford igual ou superior a 12 (os escores variam de 0 a 23, com pontuações mais altas indicando risco maior de sangramento ou morte) para serem submetidos a endoscopia dentro de 6 horas (grupo de endoscopia urgente) ou entre 6 e 24 horas (grupo de endoscopia precoce) após consulta gastroenterológica. O desfecho primário foi a morte por qualquer causa dentro de 30 dias após a randomização.

Foram inscritos 516 pacientes. A mortalidade em 30 dias foi de 8,9% (23 de 258 pacientes) no grupo de endoscopia de urgência e de 6,6% (17 de 258) no grupo de endoscopia precoce (diferença de 2,3 pontos percentuais; intervalo de confiança [IC] de 95%, -2,3 a 6,9). Hemorragia adicional em 30 dias ocorreu em 28 pacientes (10,9%) no grupo de endoscopia de urgência e em 20 (7,8%) no grupo de endoscopia precoce (diferença, 3,1 pontos percentuais; IC 95%, -1,9 a 8,1). Úlceras com sangramento ativo ou vasos visíveis foram encontradas na endoscopia inicial em 105 dos 158 pacientes (66,4%) com úlcera péptica no grupo de endoscopia de urgência e em 76 dos 159 (47,8%) no grupo de endoscopia precoce. O tratamento hemostático endoscópico foi administrado na endoscopia inicial em 155 pacientes (60,1%) no grupo de endoscopia de urgência e em 125 (48,4%) no grupo de endoscopia precoce.

 

Aplicação Prática

 

Os autores do estudo concluem que, em pacientes com sangramento gastrintestinal agudo superior que apresentavam alto risco de sangramento ou morte adicional, a endoscopia realizada dentro de 6 horas após a consulta gastroenterológica não esteve associada a menor mortalidade em 30 dias do que a endoscopia realizada entre 6 e 24 horas após a consulta. Há, porém, alguns pontos de atenção, tendo destaque o fato de que no grupo urgente foi mais frequente o achado de úlceras ativas (18,6 pontos percentuais a mais), o que levou também a mais intervenções hemostáticas no grupo de endoscopia urgente. Isso pode ter influenciado esse resultado neutro apresentado pelo estudo, já que havia mais doenças ativas no grupo de intervenção urgente. Outro detalhe: dado o atraso de aproximadamente 8 horas desde a apresentação até a consulta gastroenterológica e a randomização, o estudo acabou comparando a endoscopia realizada entre 10 e 25 horas após a apresentação; 55% dos pacientes no grupo de endoscopia precoce realizaram endoscopia mais de 24 horas após a apresentação. Ainda, este estudo excluiu pacientes com choque hipotensivo cuja condição não se estabilizou após a ressuscitação inicial; esses pacientes representavam 5% dos pacientes de alto risco elegíveis para participação, e os resultados não podem ser generalizados para esse grupo. Assim, apesar de o resultado do estudo não mostrar diferenças no desfecho pretendido (lembrando que no grupo de endoscopia precoce o tempo pode ter ultrapassado 24h), ainda é possível, dados os vieses do estudo, tender a realizar uma abordagem endoscópica mais precoce como rotina.

 

Bibliografia

 

1.             Lau JYW et al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 2020; 382:1299-1308

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