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Trombectomia Endovascular com ou sem Alteplase em AVC

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 10/07/2020

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Contexto Clínico

 

Os acidentes vasculares cerebrais (AVCs) isquêmicos são um grande desafio do ponto de vista de terapia, e muito se avançou nos últimos anos com a viabilidade da trombólise farmacológica e da trombectomia para a fase aguda desses AVCs. Uma questão importante é se o início da terapia com alteplase, um agente trombolítico intravenoso eficaz no tratamento do AVC isquêmico, oferece benefícios adicionais sobre a trombectomia realizada sem o tratamento trombolítico intravenoso anterior.

 

O Estudo

 

Este é um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, feito em 41 centros acadêmicos de atendimento terciário na China para avaliar trombectomia endovascular com ou sem alteplase intravenosa em pacientes com AVC isquêmico agudo. Pacientes com AVC isquêmico agudo por oclusão de grandes vasos na circulação anterior foram divididos aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para serem submetidos a trombectomia endovascular isolada (grupo de trombectomia isolada) ou a trombectomia endovascular precedida por alteplase intravenosa, na dose de 0,9 mg por quilograma do peso corporal, administrada dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas (grupo de terapia combinada). A análise primária para a não inferioridade avaliou a diferença entre os grupos na distribuição dos escores modificados da Escala Rankin (faixa de 0 [sem sintomas] a 6 [morte]) em 90 dias. Foram avaliados vários desfechos secundários, incluindo morte e reperfusão da área isquêmica.

Dos 1.586 pacientes selecionados, 656 foram inscritos, com 327 pacientes designados para o grupo isolado de trombectomia e 329 designados para o grupo de terapia combinada. A trombectomia endovascular isolada não foi inferior à alteplase intravenosa combinada e à trombectomia endovascular em relação ao desfecho primário (odds ratio comum ajustada, 1,07; intervalo de confiança de 95%, 0,81 a 1,40; P = 0,04 para não inferioridade), mas foi associada a porcentagens mais baixas de pacientes com reperfusão bem-sucedida antes da trombectomia (2,4% vs. 7,0%) e reperfusão bem-sucedida global (79,4% vs. 84,5%). A mortalidade aos 90 dias foi de 17,7% no grupo isolado de trombectomia e de 18,8% no grupo de terapia combinada.

 

Aplicação Prática

 

Em pacientes chineses com AVC isquêmico agudo por oclusão de grandes vasos, a trombectomia endovascular isolada não foi inferior em relação ao resultado funcional, dentro de uma margem de confiança de 20%, à trombectomia endovascular precedida pela alteplase intravenosa administrada dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas.

Não é muito claro por que as melhorias na reperfusão com a adição de trombólise intravenosa não se traduziram em benefícios clínicos. Uma possibilidade é que o breve período neste ensaio entre a administração de alteplase e o início da trombectomia não tenha permitido tempo suficiente para a expressão do efeito intravenoso. Ensaios clínicos anteriores de trombectomia envolveram predominantemente pacientes brancos; é possível que o benefício da trombectomia seja diferente em pacientes chineses, que têm mais lesões ateroscleróticas intracranianas do que pacientes brancos.

De toda forma, até que mais dados estejam disponíveis, é apropriado seguir as diretrizes atuais, que recomendam que todos os pacientes elegíveis recebam alteplase antes da trombectomia.

 

Bibliografia

 

1.             Yang P et al. Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med 2020; 382:1981-1993.

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