Revisão Sistemática sobre Terapia Inalatória Dupla ou Tripla na Asma

Contexto Clínico

Os benefícios e os malefícios da adiçãode antagonistas muscarínicos de ação prolongada (LAMAs) aos corticosteroidesinalatórios (ICS) e ß2-agonistas de ação prolongada (LABAs) para asma moderadaa grave permanecem obscuros. A combinação das três classes de drogas estariaassociada a diferenças nos resultados clínicos e nos eventos adversos entreindivíduos com asma persistente moderada a grave?

O Estudo

Apresentamos umarevisão sistemática cujo objetivo foi avaliar os resultados e os eventosadversos associados à terapia tripla (ICS, LABA e LAMA) vs. terapia dupla (ICSmais LABA) em crianças e adultos com asma persistente não controlada. Foramconsultadas as fontes MEDLINE, Embase, CENTRAL, ICTRP, FDA e EMA de novembro de2017 a 8 de dezembro de 2020, sem restrição de idioma. Dois investigadoresselecionaram independentemente ensaios clínicos randomizados (RCTs) comparandoa terapia tripla vs. dupla em pacientes com asma moderada a grave. A abordagemGRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) foiusada para avaliar a certeza (qualidade) das evidências.

As principais medidas avaliadas foram:exacerbações graves, controle da asma (medido por meio do Asthma ControlQuestionnaire [ACQ-7], uma lista de 7 itens com cada item variando de 0[totalmente controlado] a 6 [gravemente descontrolado]), qualidade de vida(medida por meio da ferramenta Qualidade de Vida Relacionada à Asma [AQLQ];faixa de pontuação 1 [gravemente comprometida] a 7 [sem comprometimento]),mortalidade e eventos adversos.

Vinte ensaios clínicos randomizadosusando três tipos de LAMA que envolveram 11.894 crianças e adultos (idademédia, 52 anos [variação, 9-71 anos]; 57,7% mulheres) foram incluídos.Evidências de alta certeza mostraram que a terapia tripla vs. terapia dupla foisignificativamente associada a redução no risco de exacerbação grave (9 ensaios[9.932 pacientes]; 22,7% vs. 27,4%; razão de risco, 0,83 [IC 95%, 0,77 a 0,90])e melhora no controle da asma (14 ensaios [11.230 pacientes]; diferença médiapadronizada [SMD], -0,06 [IC 95%, -0,10 a -0,02]; diferença média na escalaACQ-7, -0,04 [IC 95%, -0,07 a -0,01]). Não houve diferenças significativas naqualidade de vida relacionada à asma (7 ensaios [5247 pacientes]; SMD, 0,05 [IC95%, -0,03 a 0,13]; diferença média na pontuação AQLQ, 0,05 [IC 95%, -0,03 a0,13]; evidência de certeza moderada) ou na mortalidade (17 ensaios [11.595pacientes]; 0,12% vs. 0,12%; razão de risco, 0,96 [IC 95% 0,33 a 2,75];evidência de alta certeza) entre a terapia dupla e a tripla. A terapia triplafoi significativamente associada a aumento de boca seca e disfonia (10 ensaios[7.395 pacientes]; 3,0% vs. 1,8%; razão de risco, 1,65 [IC 95%, 1,14 a 2,38];evidência de alta certeza), e eventos adversos graves não foramsignificativamente diferentes entre os grupos (evidência de certeza moderada).

Aplicação Prática

Esta revisão sistemática nos traz que entrecrianças (de 6 a 18 anos) e adultos com asma moderada a grave, a terapiatripla, em comparação com a terapia dupla, foi significativamente associada amenos exacerbações graves da asma e melhorias modestas no controle da asma, semdiferenças significativas na qualidade de vida ou na mortalidade. No contextodesses dados, é razoável apresentar ao paciente asmático a opção da terapiatripla como forma de minimizar idas à emergência e internações, mas sem ganhoem mortalidade, porém sem riscos aumentados para eventos adversos, podendo serboa opção em decisão compartilhada. Uma análise de custo-efetividade pensandono impacto da diminuição de internações poderia ser interessante para secogitar a tripla combinação em uma estratégia de saúde pública para pouparrecursos hospitalares, mas ainda não temos tal tipo de informação disponível emnosso meio.

Bibliografia

1.            Kim LHY, Saleh C, Whalen-Browne A, O?Byrne PM,Chu DK. Triple vs Dual Inhaler Therapy and Asthma Outcomes in Moderate toSevere Asthma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA.2021;325(24):2466?2479.

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