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Última revisão: 04/02/2011
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Reproduzido de:
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista [Link Livre para o Documento Original]
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância Epidemiológica
8ª edição revista
BRASÍLIA / DF – 2010
CID 10: A80
Doença infectocontagiosa viral aguda, caracterizada por um quadro de paralisia flácida de início súbito, que se manifesta de varias formas: infecções inaparentes ou assintomáticas, podendo ocorrer entre 90 a 95% dos casos; abortiva, em 5% dos casos, caracterizada por sintomas inespecíficos como febre, cefaleia, tosse e coriza; meningite asséptica, manifestando-se em cerca de 1% dos casos, com sintomatologia inicial inespecífica e, posteriormente, sinais de irritação meníngea (Kernig e Brudzinski positivos) e rigidez de nuca; e as formas paralíticas, que apresentam quadro clássico de paralisia flácida aguda (PFA). O déficit motor instala-se subitamente e a evolução dessa manifestação, frequentemente, não ultrapassa 3 dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimétrica, tendo como principal característica a flacidez muscular, com sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido. Apenas as formas paralíticas possuem características típicas: instalação súbita da deficiência motora, acompanhada de febre; assimetria, acometendo, sobretudo, a musculatura dos membros, com mais frequência os inferiores; flacidez muscular, com diminuição ou abolição de reflexos profundos na área paralisada; sensibilidade preservada e persistência de alguma paralisia residual (sequela) após 60 dias do início da doença. Entretanto, estas formas da doença são pouco frequentes, comparadas as formas inaparentes da infecção (1 a 1,6% dos casos). A paralisia dos músculos respiratórios e da deglutição implica em risco de vida para o paciente. Esta doença encontra-se erradicada no país desde o início dos anos 90, em virtude do êxito da política de prevenção, vigilância e controle desenvolvida pelos três níveis do Sistema Único de Saúde (SUS).
Paralisia infantil.
O poliovírus pertencente ao gênero Enterovírus, da família Picornaviridae, composto de três sorotipos 1, 2 e 3.
O homem.
Principalmente por contato direto pessoa a pessoa, pelas vias fecal-oral (a principal), por objetos, alimentos e agua contaminados com fezes de doentes ou de portadores, ou pela via oral-oral, por meio de gotículas de secreções da orofaringe ao falar, tossir ou espirrar. As más condições habitacionais, a higiene pessoal precária e o elevado número de crianças numa mesma habitação constituem fatores que favorecem a transmissão do poliovírus.
Geralmente, de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.
Não se conhece com exatidão. Pode iniciar-se antes do surgimento das manifestações clínicas, sendo o vírus encontrado nas secreções da orofaringe após 36 a 72 horas a partir da infecção. Em indivíduos infectados, a eliminação do vírus pela orofaringe persiste por um periodo de aproximadamente 1 semana e nas fezes por cerca de 3 a 6 semanas, enquanto nos indivíduos reinfectados a eliminação do vírus se faz por períodos mais reduzidos.
Sequelas paralíticas. Parada respiratória devido à paralisia muscular.
Isolamento do vírus – É realizado a partir de uma amostra de fezes do caso ou de seus contatos. Deve ser coletada, ate o 14º dia do início do déficit motor, uma amostra de fezes em torno de 4 a 8 g, correspondente a um volume de 2/3 de um coletor padrão. As amostras deverão ser conservadas em freezer a –200°C ate o momento do envio ao laboratório de referência. Se não houver freezer, conservar em refrigerador comum de 4 a 80°C por, no máximo, 3 dias (jamais colocar as amostras no congelador do refrigerador).
Método do PCR (Polymerase Chain Reaction) - Esta técnica permite a amplificação da sequência alvo do genoma viral em pelo menos cem mil vezes, em poucas horas, aumentando consideravelmente a sensibilidade do diagnóstico viral, permitindo a identificação do tipo e origem do vírus isolado. O sequenciamento dos nucleotídeos identifica a quantidade de mutações na região da proteína VP1 e as possíveis recombinações que possam ter ocorrido. O vírus e considerado como vacinal se o numero de mutações na região VP1 for inferior a 1%. Quando o nível de divergência dessas mutações ocorrerem entre 1 a 15%, o vírus e considerado um Poliovírus Derivado Vacinal (PVDV), podendo adquirir neurovirulência sendo classificados para fins de vigilância epidemiológica como vírus selvagem; se for superior a 15%, trata-se de um Poliovírus Selvagem.
Exames inespecíficos - Líquor, necessário para fazer o diagnóstico diferencial com a síndrome de Guillain-Barre e com as meningites que evoluem com deficiência motora. Na Poliomielite, observa-se um discreto aumento do numero de células, podendo haver discreto aumento de proteínas. Na síndrome de Guillain-Barre, ocorre uma dissociação proteinocitológica (aumento acentuado de proteínas) e, nas meningites, aumento do numero de células, com alterações bioquímicas. A eletroneuromiografia pode contribuir para descartar a hipótese diagnóstica de Poliomielite.
Critérios para a coleta de amostras de contatos
- Quando o caso sob investigação apresentar clínica compatível com Poliomielite, e houver suspeita de reintrodução da circulação do poliovírus selvagem.
- Contato de casos em que haja isolamento do vírus derivado vacinal. Observar que os contatos não são necessariamente intradomiciliares, embora, quando presentes, devam ser priorizados para a coleta de amostras de fezes. Os contatos não devem ter recebido a vacina oral contra pólio (VOP) nos últimos 30 dias.
Observação: Toda e qualquer coleta de amostra de contatos devera ser discutida previamente com o nível nacional.
Polineurite pós-infecciosa e outras infecções que causam paralisia: síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa, meningite viral, meningoencefalite e infecções por outros enterovírus (ECHO 71, e Coxsackie, especialmente do grupo A, tipo 7).
Não há tratamento específico, mas todos os casos com manifestações clínicas devem ser internados para tratamento de suporte.
Esta doença foi de alta incidência no Brasil e em outros países das Américas, deixando centenas de indivíduos com sequelas paralíticas. Em 1989, registrou-se o ultimo caso no país, após um periodo de realização de grandes campanhas vacinais e intensificação das ações de vigilância epidemiológica. Em 1994, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) certificou a erradicação da transmissão autóctone do poliovírus selvagem foi considerado erradicado no Brasil e nas Américas. Atualmente, o poliovírus selvagem continua circulando de forma endêmica ou como casos esporádicos ou com propagação de surtos, em 18 países distribuídos no continente africano e sudeste asiático, sendo considerados endêmicos e com maior concentração de casos: Índia, Nigéria, Paquistão e Afeganistão, o que impõe a manutenção de uma vigilância ativa para impedir a reintrodução e recirculação do agente nas áreas erradicadas.
Manter a Poliomielite erradicada no Brasil; detectar precocemente a reintrodução do poliovírus selvagem no território brasileiro, mediante vigilância ativa das paralisias flácidas agudas em menores de 15 anos.
Notificação compulsória e investigação imediata dos casos de paralisias flácidas agudas (PFA) em menores de 15 anos ou de casos suspeitos de Poliomielite em pessoas de qualquer idade.
Todo caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em pessoas menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica de Poliomielite.
Caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em individuo de qualquer idade, com historia de viagem a países com circulação de poliovírus nos últimos 30 dias que antecederam o início do déficit motor, ou contato no mesmo periodo com pessoas que viajaram para países endêmicos, que apresentem suspeita diagnóstica de Poliomielite.
Poliovírus selvagem: caso de PFA, em que houve isolamento de poliovírus selvagem na amostra de fezes do caso ou de um de seus comunicantes, independente de haver ou não sequela, após 60 dias do início da deficiência motora.
Poliovírus derivado vacinal (PVDV): caso de PFA com isolamento de PVDV com sequela 60 dias após déficit motor, ou seja, isolamento de poliovírus que apresentar de 1 a 15% de diferença genética em relação ao vírus vacinal correspondente.
Casos de PFA que não tiveram coleta adequada de amostra de fezes e apresentaram sequela aos 60 dias ou evoluíram para óbito ou teve evolução clínica ignorada.
Casos de PFA no qual não houve isolamento de poliovírus selvagem na amostra adequada de fezes, ou seja, amostra coletada ate 14 dias do início da deficiência motora, em quantidade e temperatura satisfatórias.
Casos de PFA em que há isolamento de vírus vacinal na(s) amostra(s) de fezes e presença de sequela compatível com Poliomielite, 60 dias após o início da deficiência motora. Há dois tipos de Poliomielite relacionados com a vacina:
Caso de paralisia flácida aguda que se inicia entre 4 e 45 dias após o recebimento da VOP e que apresenta sequela neurológica compatível com Poliomielite, 60 dias após o início do déficit motor;
Caso de paralisia flácida aguda que surge após contato com criança que tenha recebido VOP ate 40 dias antes. A paralisia surge de 4 a 85 dias após a exposição ao contato vacinado e o caso deve apresentar sequela neurológica compatível com Poliomielite, 60 dias após instalação do déficit motor.
Em virtude das características de transmissão do poliovírus, silenciosa e rápida, e da ocorrência de grande numero de infecções sem manifestações clínicas, a vigilância deve ser intensificada quando da notificação de casos de PFA que tenham suspeita de Poliomielite. Essa intensificação implica em abranger, além do local de residência do doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao início da paralisia, em caso de viagem, bem como os locais de residência de possíveis visitas recebidas no mesmo periodo, onde pode estar a provável fonte de infecção. Além da realização de visita as unidades de saúde, a situação da cobertura vacinal da área deve ser criteriosamente avaliada.
Taxa de notificação de PFA: deve ser de, no mínimo, um caso para cada 100.000 habitantes menores de 15 anos de idade.
Proporção de casos investigados em 48 horas: pelo menos 80% dos casos de PFA notificados devem ser investigados dentro das 48 horas após a notificação.
Proporção de casos com coleta oportuna de fezes: pelo menos 80% dos casos notificados devem ter uma amostra de fezes, para cultivo do vírus, coletada ate o 14º dia do início da deficiência motora.
Notificação negativa/positiva semanal: pelo menos 80% das unidades notificantes devem notificar a ocorrência ou não de casos de PFA, semanalmente. Este indicador e obtido a partir das informações produzidas nas fontes notificadoras de PFA existentes nos estados.
Além de uma vigilância ágil e sensível a detecção de casos de PFA, bem como de possíveis casos importados de Poliomielite e/ou de PVDV, a vacinação e a medida mais eficaz para manter erradicada a circulação do poliovírus selvagem nas Américas. Portanto, além da vacinação de rotina nos serviços de saúde, visando assegurar o mais precocemente possível à imunização adequada de todas as crianças nascidas, as campanhas anuais de vacinação são importantes para garantir um nível necessário de imunidade de grupo na população, por meio da disseminação no meio ambiente, em curto intervalo de tempo, do vírus vacinal, que compete com a circulação do vírus selvagem.
O Brasil adota em seu esquema vacinal básico a vacina antipólio oral (VPO - Sabin), no seguinte esquema: 1a dose, aos 2 meses; 2a dose, aos 4 meses; 3a dose, aos 6 meses; reforço, aos 15 meses. Entende-se por criança adequadamente vacinada aquela que recebeu três ou mais doses da vacina oral contra a Poliomielite, com um intervalo mínimo de 30 dias entre cada dose. Em ambas as atividades (vacinação de rotina e campanhas), devem ser alcançadas coberturas vacinais altas (95%) em todos os municípios.
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