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biblioteca Guias Livres do Ministério da Saúde Hipertensão Arterial Sistêmica
Última revisão: 29/03/2011
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Reproduzido de:
CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA Nº 15 – HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA [Link Livre para o Documento Original]
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Básica
Série Cadernos de Atenção Básica – Série A. Normas e Manuais Técnicos
BRASÍLIA / DF – 2006
A pressão arterial é um parâmetro que deve ser avaliado continuamente, mesmo em face de resultados iniciais normais. A Figura 1 apresenta as recomendações para a avaliação inicial, diagnóstico e seguimento clínico de pacientes portadores de HAS, conforme os níveis pressóricos detectados.
A investigação clínico-laboratorial do paciente hipertenso objetiva explorar as seguintes condições:
• Confirmar a elevação da pressão arterial e firmar o diagnóstico.
• Avaliar a presença de lesões em órgãos-alvo.
• Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares e risco cardiovascular global.
• Diagnosticar doenças associadas à hipertensão.
• Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertensão arterial.
Para atingir tais objetivos, são fundamentais as seguintes etapas:
• História clínica.
• Exame físico.
• Avaliação laboratorial inicial do paciente hipertenso.
Durante a obtenção da história clínica, deve-se explorar mais detalhadamente os aspectos relacionados no Quadro 4.
Quadro 4. Dados relevantes da história clínica dirigida ao paciente hipertenso
• Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica.
• História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão; adesão e reações adversas aos tratamentos prévios; sintomas de doença arterial coronária: sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca; doença vascular encefálica; doença arterial periférica; doença renal; diabete melito; indícios de hipertensão secundária; gota.
• Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso características do sono, função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica.
• História pregressa: gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca.
• História familiar de acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos); morte prematura e súbita de familiares próximos.
• Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições de trabalho e grau de escolaridade.
• Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína.
• Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento (corticosteróides, anti-inflamatórios, anorexígenos, antidepressivos, hormônios).
• Atividade física.
No exame físico do paciente hipertenso deve-se prestar especial atenção a algumas recomendações, conforme descrito no Quadro 5.
Quadro 5. Dados relevantes do exame físico dirigido ao paciente hipertenso
• Obtenção de peso e altura para cálculo do índice de massa corporal e aferição do perímetro da cintura.
• Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária.
• Sinais vitais: medida da PA e freqüência cardíaca.
• Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação de turgência jugular e palpação de tireóide.
• Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo: arritmias; 3ª bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4ª bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2ª bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico.
• Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos.
• Exame do abdome: massa abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais.
• Extremidades: palpação de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou retardo do pulso das artérias femorais sugerem coarctação da aorta ou doença arterial periférica.
• Avaliação de edema.
• Exame neurológico sumário.
• Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.
Em atendimento primário, o paciente hipertenso deverá ser submetido aos seguintes exames subsidiários:
• Exame de urina rotina (tipo 1).
• Dosagem de potássio.
• Dosagem de creatinina -utilizar fórmula de Cockcroft-Gault para estimar a depuração (Ver Caderno de Atenção Básica nº14-Prevenção Clínica de Doença Cardiovascular, Cérebrovascular e Renal Crônica).
Equação de Cockcroft-Gault:
Ccr ml/in = (140-idade) * peso * (0,85, se mulher)
72 * Cr sérica (mg/dl)
• Glicemia de jejum.
• Hematócrito.
• Colesterol total, LDL, HDL e triglicérides.
• Eletrocardiograma convencional.
Se após avaliação inicial, o exame de urina mostrar proteinúria, deve ser solicitado proteinúria de 24 horas. Se o exame for negativo, a avaliação deve prosseguir com dosagem de microalbuminúria de 24 horas ou em amostra isolada (neste caso corrigir pela creatinina urinária).
Fluxograma do Exame de Urina para o Grupo de Risco de DRC.
OBS: Para avaliação e encaminhamentos necessários no sentido de promover a prevenção clínica da Doença Renal Crônica, verificar o capítulo IV do Caderno da Atenção Básica nº14.
Há outros métodos para caracterizar a pressão usual dos indivíduos. A Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) é o registro da pressão arterial por método indireto, com três medidas pela manhã e três à noite, durante 4-5 dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho com aparelhos validados. São consideradas anormais na MRPA as médias, de pelo menos 12 medidas, de pressão arterial acima de 135/85 mm Hg.
A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) é o método que permite o registro indireto e intermitente da pressão arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na vigília e durante o sono. São consideradas anormais na MAPA as médias de pressão arterial de 24 horas, vigília e sono acima de 130/80, 135/85 e 120/70 mm Hg, respectivamente.
Em casos excepcionais pode ser necessária a avaliação da pressão arterial em situações do cotidiano, sem interferência da equipe médica, através de MAPA ou MRPA. As indicações mais freqüentes são avaliação de efeito do avental branco e avaliação terapêutica anti-hipertensiva, quando em tratamento otimizado e persistência de níveis elevados, ou indícios de progressão em órgão-alvo com controle adequado da pressão arterial em visitas ambulatoriais.
Figura 1. Avaliação diagnóstica e decisão terapêutica na hipertensão arterial.
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Risco BAIXO |
Risco MODERADO |
Risco ALTO |
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Ausência de fatores de risco ou risco pelo escore de Framingham baixo (<10%/10 anos) e ausência de lesão em órgãos-alvo |
Presença de fatores de risco com risco pelo escore de Framingham moderado (10-20%/10 anos), mas com ausência de lesão em órgãos-alvo |
Presença de lesão em órgãos-alvo ou fatores de risco, com escore de Framingham alto (>20%/ano) |
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PA normal (<120/80) |
Reavaliar em 2 anos. Medidas de prevenção (ver Manual de Prevenção). | ||
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Pré-hipertensão (120-139/80-89) |
Mudança de estilo de vida |
Mudança de estilo de vida |
Mudança de estilo de vida |
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Estágio 1 (140-159/90-99) |
Mudança de estilo de vida (reavaliar em até 12 meses) |
Mudança de estilo de vida ** (reavaliar em até 6 meses) |
Tratamento medicamentoso |
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Estágios 2 (>160 />100) |
Tratamento medicamentoso |
Tratamento medicamentoso |
Tratamento medicamentoso |
* Tratamento Medicamentoso se insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou diabete.
** Tratamento Medicamentoso se múltiplos fatores de risco.
OBS: Escore de Framingham: ver Caderno Atenção Básica nº14-Prevenção Clínica de DCV e DRC.
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