4 O Tratamento do Paciente com Tuberculose

Reproduzido de:

MANUAL TÉCNICO PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE: CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA – 6ª ed., revista e atualizada [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Atenção à Saúde

Departamento de Atenção Básica

Série Cadernos de Atenção Básica – Série A. Normas e Manuais Técnicos, nº 148

BRASÍLIA / DF – 2002

4. O Tratamento do Paciente com Tuberculose

Descobrir uma “fonte de infecção”, ou seja, diagnosticar um paciente com tuberculose pulmonar bacilífera, não é o suficiente se não for instituído o tratamento quimioterápico adequado que garanta a sua cura.

Para isso, é indispensável o fornecimento ininterrupto e gratuito das drogas e a supervisão das tomadas, com prioridade absoluta para os “pulmonares positivos”.

4.1. PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO

A tuberculose é uma doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos novos, desde que os princípios da quimioterapia sejam seguidos.

A associação medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com supervisão da tomada dos medicamentos são os meios para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência às drogas, assegurando assim a cura do paciente.

O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infecção. Poucos dias após o início da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes “pulmonares positivos” não precisam nem devem ser segregados do convívio familiar e da comunidade.

Os casos suspeitos de tuberculose que tiverem o diagnóstico confirmado nas Unidades de Referência, aqueles com baciloscopias persistentemente negativas ou sem escarro para realizar exames e os casos de tuberculose extrapulmonar que forem encaminhados de volta às Unidades Básicas de Saúde de origem, deverão ser acompanhados nesta unidade até a alta.

4.2. A ADESÃO AO TRATAMENTO: O PAPEL DO TRATAMENTO SUPERVISIONADO – ESTRATÉGIA DOTS/TDS

Antes de iniciar a quimioterapia, é necessário orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso, deve-se explicar em uma entrevista inicial e em linguagem acessível, as características da doença e o esquema de tratamento que será seguido – drogas, duração, benefícios do uso regular da medicação, conseqüências advindas do abandono do tratamento e possíveis efeitos adversos dos medicamentos.

A atual estratégia do tratamento supervisionado (DOTS/TDS) tem como objetivo garantir a adesão ao mesmo, reduzindo o risco de transmissão da doença na comunidade.

A administração do tratamento supervisionado requer a supervisão da ingestão dos medicamentos, na unidade de saúde ou na residência, assegurando-se que o doente os tome em uma única dose diária. A ingestão dos medicamentos deve ser assistida no local de escolha do doente pelo profissional de saúde: médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agentes comunitários de saúde e/ou um membro da família devidamente orientado para essa atividade. A supervisão da tomada da medicação, poderá ser feita com pelo menos três observações semanais, nos primeiros dois meses, e uma observação por semana, até o seu final.

Atenção especial deve ser dada para o tratamento supervisionado dos doentes pulmonares bacilíferos, nas seguintes situações:

•     etilistas;

•     casos de retratamento após abandono;

•     mendigos;

•     presidiários;

•     doentes institucionalizados (asilos, manicômios).

Sempre que houver indicação do tratamento supervisionado, o profissional de saúde deve conversar com o paciente sobre a necessidade do mesmo e sobre as visitas domiciliares, quando for o caso. Compete aos serviços de saúde prover os meios necessários para garantir que todo indivíduo com diagnóstico de tuberculose possa, sem atraso, ser adequadamente tratado.

4.3 ESQUEMAS DE TRATAMENTO SEGUNDO A SITUAÇÃO DO CASO

Considera-se “caso novo” ou sem tratamento anterior os pacientes que nunca se submeteram à quimioterapia antituberculosa, fizeram por menos de 30 dias ou há mais de cinco anos. Verificar insistentemente com o paciente e seus familiares, se não houve tratamento antituberculoso prévio, superior a 30 dias.

Define-se como retratamento a prescrição de um esquema de drogas para o doente já tratado por mais de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva após cura (RC), retorno após abandono (RA) ou por falência dos esquema I ou esquema IR.

Considera-se caso de abandono, o doente que após iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de comparecer à unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos, após a data aprazada para seu retorno.

Considera-se caso de recidiva, o doente com tuberculose em atividade que já se tratou anteriormente e recebeu alta por cura, desde que a data da cura e a data do diagnóstico de recidiva não ultrapasse cinco anos. Se esse intervalo exceder cinco anos, o caso é considerado como “caso novo” e o tratamento preconizado é o esquema básico.

Entende-se por falência, a persistência da positividade do escarro ao final do 4.º ou 5.º mês de tratamento, tendo havido ou não negativação anterior do exame. São aqueles doentes que no início do tratamento são fortemente positivos (++ ou +++) e mantêm essa situação até o 4.º mês, ou aqueles com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4.º mês de tratamento.

O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5.º ou 6.º mês, isoladamente, não significa, necessariamente, falência do esquema, em especial se acompanhado de melhora clínico-radiológica. Nesse caso, o paciente será seguido com exames bacteriológicos.

4.4. OS CASOS QUE DEVEM SER TRATADOS NA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE

•     O tratamento dos “casos novos” de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva poderá ser iniciado por auxiliar capacitado e sob supervisão constante do coordenador municipal ou do distrito de saúde, em unidade de saúde sem médico permanente, porém com prescrição do médico. Utiliza-se o esquema I (2RHZ/4RH) em regime diário, sendo a tomada dos medicamentos observada diretamente em pelo menos três dias da semana durante os primeiros dois meses e uma observação por semana até o final do tratamento (DOTS/TDS).

•     Para os “casos novos” das formas pulmonar com exames de escarro negativos, ou os casos de TB extrapulmonar, com confirmação diagnóstica feita nas Unidades de Referência, e que voltarem para serem acompanhados perto de seu domicílio nas UBS (exceto a meningoencefálica), o regime poderá ser ou não supervisionado. Neste caso, devem ser adotadas medidas estimuladoras de adesão dos pacientes ao tratamento e verificar continuamente o uso correto dos medicamentos.

•     O paciente, que retorna à unidade de saúde após abandono ou recidiva da doença, deve ter a atividade de sua doença confirmada por nova investigação diagnóstica através da baciloscopia e cultura, antes do início do retratamento. Os casos bacilíferos devem ser acompanhados e tratados nas UBS.

•     Os casos de tuberculose pulmonar com indicação de retratamento após abandono ou recidiva, que têm dois ou mais exames de baciloscopias negativos, devem ser encaminhados à unidade de referência para avaliação. Quando indicado iniciar o tratamento, o paciente deve voltar à UBS onde será acompanhado e tratado.

•     Utiliza-se para o retratamento – retorno após abandono ou recidiva, o esquema IR (2RHZE/4RHE), em regime diário, supervisionado, em pelo menos três dias da semana, durante todo o tratamento.

•     Os casos de retratamento após abandono constituem-se em um grupo de alto risco para novo abandono portanto devem ter o seu tratamento supervisionado no nível local do sistema de saúde.

•     Para os doentes que fizeram uso de esquemas terapêuticos anteriores a 1979, que não utilizaram a rifampicina, deverá ser iniciado o esquema básico (esquema I).

O PACIENTE DEVERÁ SER ENCAMINHADO PARA UMA UNIDADE DE REFERÊNCIA DE TUBERCULOSE QUANDO:

•     houver antecedentes ou evidências clínicas de hepatopatia aguda (hepatite) ou crônica (cirrose, hepatopatia alcoólica);

•     o paciente é doente de aids ou soropositivo para o HIV;

•     houver antecedentes ou evidências clínicas de nefropatias (insuficiência renal crônica, pacientes em regime de diálise).

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser administrada de preferência em uma única tomada em jejum ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição.

Atenção especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de intoxicação, como pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral e alcoolistas.

A rifampicina interfere na ação dos contraceptivos orais, devendo as mulheres em uso desse medicamento, receber orientação para utilizar outros métodos anticoncepcionais.

O esquema I (básico) e o esquema básico + etambutol (indicado para os casos de retratamento) podem ser usados pelas gestantes em qualquer período da gestação, em dose plena.

O esquema III deve ser realizado em unidades mais complexas. Sempre que possível, deve-se realizar o teste de sensibilidade às drogas no início do tratamento para definir claramente a possibilidade de sucesso desse esquema ou sua modificação.

Casos de falência do esquema III devem ser considerados como portadores de tuberculose multidrogarresistente (TBMDR) e encaminhados para unidades de referência capacitadas para o acompanhamento desse tipo de paciente.

O teste de sensibilidade às drogas não é rotineiro no País. Quando realizado e apresentar resistência a apenas um dos medicamentos em uso, com o paciente apresentando boa evolução clínica e laboratorial, o regime não deve ser alterado. A associação medicamentosa de três drogas é proposta, entre outras razões, justamente para contemplar essa possibilidade.

4.5 A CRIANÇA COM SUSPEITA DE TUBERCULOSE

•     As manifestações clínicas sugestivas de tuberculose na criança e adolescente podem ser variadas. O dados que chamam atenção na maioria dos casos é a febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias e freqüentemente vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, às vezes profusa.

•     Muitas vezes a suspeita de tuberculose é feita em casos de pneumonia de evolução lenta que não vêm apresentando melhora com o uso de antimicrobianos para bacterias comuns. Em crianças e adolescentes, há predomínio da localização pulmonar sobre as formas de tuberculose extrapulmonares.

•     Deve-se também suspeitar de tuberculose quando a criança apresentar linfadenopatia cervical ou axilar, após excluir adenite infecciosa aguda com evidentes sinais flogísticos. Na presença de reação forte ao PPD, está indicado o tratamento.

•     Os achados radiográficos mais sugestivos de tuberculose nessa faixa etária são: adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gânglios mediastínicos aumentados de volume); pneumonias com qualquer aspecto radiológico, de evolução lenta, às vezes associada a adenomegalias mediastínicas, ou que cavitam durante a evolução e o infiltrado nodular difuso (padrão miliar).

•     Deve-se sempre investigar se houve contato prolongado com adulto doente de tuberculose pulmonar bacilífera ou com história de tosse por três semanas ou mais.

•     Os casos suspeitos de tuberculose em crianças e adolescentes devem ser encaminhados para a unidade de referência para investigação e confirmação do diagnóstico.

•     Após definição do diagnóstico e estabelecido o tratamento, a criança deverá voltar para acompanhamento na UBS.

•     Em crianças menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos, recomenda-se o uso das drogas na forma de xarope ou suspensão.

4.6 A HOSPITALIZAÇÃO

A hospitalização é admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades:

•     meningoencefalite;

•     indicações cirúrgicas em decorrência da tuberculose;

•     complicações graves da tuberculose;

•     intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório;

•     intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves;

•     estado geral que não permita tratamento em ambulatório;

•     em casos sociais, como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falência.

O período de internação deve ser reduzido ao mínimo possível, devendo limitar-se ao tempo suficiente apenas para atender às razões que determinaram sua indicação, independente do resultado do exame bacteriológico, procurando não estendê-lo além da primeira fase do tratamento.

Os quadros seguintes mostram os esquemas propostos com suas indicações gerais e específicas, doses, duração e observações.

4.7 ESQUEMAS DE TRATAMENTO E POSOLOGIA

ESQUEMA BÁSICO (ESQUEMA I) – 2RHZ/4RH

CASOS NOVOS DE TODAS AS FORMAS DE TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z.

Observações:

a)   As drogas deverão ser administradas preferencialmente em jejum, em uma única tomada ou, em caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição.

b)   Em casos individualizados cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, ou ainda nos casos de TB extrapulmonar, com a orientação de especialistas, o tempo de tratamento poderá ser prolongado, na sua 2.ª fase, por mais três meses (2RHZ/7RH).

c)   Os casos de tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades de referência, em seu município ou em municípios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV).

ESQUEMA PARA TUBERCULOSE MENINGOENCEFÁLICA

(ESQUEMA II) – 2 RHZ/7RH

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z.

Observações:

a)   Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra localização, usar o esquema II.

b)   A internação é mandatória sempre que suspeitar do diagnóstico de tuberculose meningoencefálica.

c)   Nos casos de tuberculose meningoencefálica em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosteróides (prednisona, dexametasona ou outros) por um período de 1 a 4 meses, no início do tratamento.

d)   Na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, até a dose máxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide, aplicar a tabela de equivalência entre eles.

e)   A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível.

ESQUEMA BÁSICO + ETAMBUTOL (ESQUEMA IR) – 2RHZE/4RHE

CASOS DE RECIDIVA APÓS CURA OU RETORNO APÓS ABANDONO DO

ESQUEMA I

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z; Etambutol = E.

Observações:

a)   Levar em consideração as indicações de retratamento discutidas anteriormente.

b)   Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema I devem ser avaliados em unidades de referência para prescrição de esquema individualizado.

c)   O paciente que apresentar alteração da visão deverá ser encaminhado para uma unidade de referência com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.

ESQUEMA PARA FALÊNCIA (ESQUEMA III) – 3SZEEt/9EEt

CASOS DE FALÊNCIA DE TRATAMENTO DO ESQUEMA I e ESQUEMA IR

(ESQUEMA I REFORÇADO)

Siglas: Estreptomicina = S; Pirazinamida = Z; Etambutol = E; Etionamida = Et.

Observações:

a)   Os casos de suspeita de falência aos esquemas I ou IR devem ser encaminhados à unidade de referência para avaliação.

b)   A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situações especiais, pode ser aplicada por via endovenosa (EV), diluída a 50 ou 100 ml de soro fisiológico correndo por um mínimo de 1/2 hora.

c)   Em casos especiais com dificuldades de aceitação de droga injetável ou para facilitar seu uso supervisionado na unidade de saúde, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicações de 2.ª a 6.ª feira, por dois meses, e duas vezes semanais, por mais 4 meses.

d)   Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.

Tratamento da Tuberculose Multidrogarresistente (TBMDR)

Os pacientes que não se curam após tratamento com os esquemas padronizados pela Área Técnica de Pneumologia Sanitária – ATPS/DAB/MS, portadores de bacilos resistentes a mais de duas drogas, dentre as quais a rifampicina e a isoniazida, constituem um grupo de doentes classificados no Consenso Brasileiro de Tuberculose, de 1997, como portadores de tuberculose multidrogarresistente (TBMDR). A este grupo são agregados os pacientes que apresentam resistência primária a rifampicina, isoniazida e a outras drogas utilizadas, geralmente a estreptomicina e/ou etambutol.

Estes pacientes e seus familiares serão atendidos por equipe multiprofissional especializada, em centros de referência que cumpram as normas de biossegurança e estejam credenciados pelas coordenadorias municipais e estaduais de tuberculose.

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