Artrite séptica

Quadro clínico

Paciente de 46 anos de idade, do sexo masculino, sem antecedentes patológicos, história de trauma em joelho já cerca de cinco dias ao praticar esporte. Há 3 dias tem dor em joelho direito com edema progressivo da articulação. Há 1 dia com febre de até 38,4°C Exame físico com artrite evidente em joelho direito, sem alterações em outras articulações. Exames complementares revelaram 16.000 leucócitos com 90% de neutrófilos, PCR e VHS aumentados, punção articular com líquido com 150.000 células com 90% de polimorfonucleares e bacterioscopia com cocos Gram-positivos, pesquisa de cristais negativa.

Comentários

Paciente com quadro de monoartrite de joelho direito de início relativamente abrupto com febre e história de trauma, o que permite dois principais diagnósticos diferenciais: artrite séptica e artrite gotosa. A punção articular com pesquisa de cristais negativa e a bacterioscopia com cocos Gram-positivos praticamente confirmam o diagnóstico de artrite séptica no caso não gonocócica.

Artrite bacteriana não gonocócica

O termo artrite séptica refere-se à infecção bacteriana de uma articulação. Alguns autores ampliam o uso do termo para incluir micobactérias e fungos na definição. Representa a forma mais rapidamente destrutiva de doença articular ou óssea.

A prevalência e a incidência variam conforme a população estudada. A incidência parece variar entre 2 e 10 casos a cada 100.000 pacientes ao ano, porém, em populações específicas, a incidência é muito maior, em pacientes com artrite reumatoide, por exemplo, a incidência é de 30 a 70 casos a cada 100.000 pacientes com artrite reumatoide ao ano. Um estudo em pacientes com artralgia de início agudo encontrou artrite séptica em 8 a 27% dos casos.

Cerca de 55 a 75% dos casos ocorre como infecção hematógena de articulações nativas. Já 10 a 15% dos casos ocorrem por infecção direta ou infecções hematógenas prostéticas. Um terço dos casos ocorre em crianças.

Staphylococcus aureus é o responsável por cerca de 40 a 60% dos casos, mas séries recentes encontram níveis similares de infecção por Neisseria gonorrhoeae. Em pacientes com próteses, os agentes mais comuns são Staphylococcus epidermidis, S. aureus e bacilos Gram-negativos.

Fisiopatologia

Certas bactérias localizam-se próximas à periferia das articulações. Fatores como trauma entre outros, facilitam a penetração destas na articulação, levando a um processo inflamatório. Como a membrana sinovial apresenta pouca defesa, as bactérias logo atingem o líquido sinovial. Algumas bactérias possuem características que facilitam tal infecção, por exemplo, os fatores de adesão do S. aureus e a produção de certas toxinas que provocam poderosa reação inflamatória articular.

Os principais fatores predisponentes são dano articular prévio e presença de prótese articular. Outros fatores incluem idade acima de 80 anos, diabetes melito, infecção cutânea recente, uso de drogas endovenosas, alcoolismo, úlcera cutânea e uso de corticosteroide intra-articular.

Manifestações clínicas

Em geral, o envolvimento é monoarticular, com aparecimento súbito de edema articular significativo, com aumento de temperatura e dor importante, normalmente com efusão articular óbvia ao exame físico e marcada restrição a mobilização ativa e passiva. Em 10 a 20% dos casos são poliarticulares e, nestes casos, são normalmente associadas a outras doenças articulares, como a artrite reumatoide. O idoso pode ter artrite em ombro que frequentemente é interpretada como tendinite. Desse modo, edema e dor em ombro deve levar a considerar artrite séptica como diagnóstico diferencial.

O joelho é envolvido em cerca de 50% ou mais dos casos; em crianças, a articulação mais frequentemente atingida são os quadris. Outras articulações frequentemente envolvidas incluem punhos, tornozelos e quadris.

A maioria dos pacientes apresenta febre, raramente alta e com calafrios, que ocorrem mais em pacientes com hemocultura positiva.

Diagnóstico diferencial

Se o paciente tem história de episódios semelhantes prévios, o diagnóstico mais provável é de artrite gotosa ou outra sinovite induzida por cristal, como na pseudogota. Presença de rash disseminado típico é um achado que sugere o diagnóstico de doença de Lyme. A ocorrência de trauma, por sua vez, sugere o diagnóstico de hemartrose. Outros diagnósticos diferenciais importantes incluem artrites virais, micobactéria, fungos, artrite aguda hemorrágica ou traumática, ou apresentações dramáticas de doença de Reiter ou artrite reumatoide.

Brucelose pode causar artrite, em geral monoartrite ou oligoartrite assimétrica periférica, bem como sacroileíte e espondilite; cerca de 50% dos pacientes têm culturas positivas.

Outra situação que deve ser descrita é a sacroileíte piogênica, que evolui com dor no quadril ou nádegas; pode mimetizar hérnia de disco protusa ou lombalgia indolente.

A diferenciação entre estas condições geralmente é realizada pela aspiração do líquido sinovial. Quando se aspira um líquido não inflamatório com cultura negativa, o diagnóstico de artrite séptica está descartado; em caso de aspiração de líquido turvo ou com aspecto purulento, observa-se o resultado de bacterioscopia e principalmente a cultura; caso positivos, está indicada antibioticoterapia e drenagem da articulação. Este aspecto de líquido turvo ainda pode ocorrer em artrites por cristal. Neste caso, a microscopia com cristais com birrefringência negativa faz diagnóstico de gota, situação em que as culturas são negativas. Em alguns casos ainda, a aspiração não é eficaz, sendo necessária a aspiração guiada por tomografia.

Exames complementares

Análise do líquido sinovial

Inicialmente, a avaliação de maior importância é a realização de bacterioscopia para identificar algum microrganismo. Se não existe a suspeita de artrite bacteriana, a realização de cultura não é custo-eficaz. Contudo, em muitos pacientes, a cultura pode vir positiva com bacterioscopia sem identificar bactéria. Em geral, a sensibilidade da bacterioscopia fica em torno de 30 a 50%. De 50 a 75% dos pacientes com bacterioscopia indicando a presença de um agente Gram-positivo apresentam cultura positiva, em geral estafilococos. Já quando o bacterioscópico identifica um agente Gram-negativo, a positividade da cultura é de cerca de 50%. O líquido sinovial é usualmente purulento, com cerca de 50.000 a 150.000 células/mm³.

Exames adicionais, como glicose e DHL do líquido sinovial, são de pouca utilidade.

Hemoculturas e outros testes

Cerca de 50% das artrites não gonocócicas têm cultura positiva, e quase todos estes pacientes têm provas inflamatórias como PCR e VHS aumentadas.

Avaliação radiológica

O achado radiológico mais precoce é a presença de derrame articular com deslocamento de partes moles. O exame radiológico ainda tem importância para descartar osteomielite associada. Encurtamento e erosão do espaço articular costumam aparecer com 7 a 14 dias de história, enquanto osteoporose periarticular já pode ser vista na primeira semana. A presença de gás na articulação sugere infecção por E. coli ou agentes anaeróbios.

Em pacientes com difícil avaliação da articulação, a realização de tomografia, cintilografia com radionuclídios e ressonância magnética pode auxiliar.

Fatores predisponentes a artrite séptica não gonocócica

A Tabela 1 mostra os fatores predisponentes e alguns dos diagnósticos diferenciais da artrite infecciosa aguda.

Tabela 1. Fatores associados e apresentação em monoartrites e artrite infecciosa aguda

Situações específicas

Usuários de drogas EV e inoculação direta

O joelho é a articulação mais comumente envolvida, seguido das articulações fibroarticulares como esternoclavicular e sacroilíaca.

O risco de artrite séptica por injeção de corticosteroide intra-articular é 0,002 a 0,007%; já com a artroscopia, o risco é de 0,04 a 0,42%.

Infecção de próteses articulares

Na década de 1960, a taxa de artrite associada a prótese articular era de 10%; hoje, estas taxas são menores que 1%, mas, ainda assim, com o aumento exponencial das próteses, este ainda é um problema relevante. Na chamada artroplastia de revisão, aumenta em 5 a 10 vezes a chance de infecção.

São fatores de risco para infecção articular: duração prolongada da cirurgia, número de pessoas na sala de cirurgia, inexperiência do cirurgião, idade avançada do paciente (mais de 80 anos), artrite reumatoide ou outras doenças sistêmicas associadas. As infecções de próteses articulares são divididas em 3 subtipos:

         precoce: até 3 meses da colocação da prótese;

         atrasada: entre 3 e 24 meses;

         tardia: mais de 24 meses.

Uma segunda classificação divide os pacientes em:

         pacientes com cultura intraoperatória positiva;

         infecção precoce: até 1 mês do procedimento;

         infecção tardia crônica: após 1 mês com aparecimento insidioso e subagudo;

         infecção aguda hematógena: infecção após 1 mês em articulação previamente com bom funcionamento.

As infecções precoces são usualmente causadas por implantação direta do patógeno; já as infecções tardias costumam ser associadas com disseminação hematógena.

A maioria das séries antigas tinha como principal agente o S. aureus representando 50 a 80% das infecções, sendo mais frequente no pós-operatório tardio. Na fase perioperatória, S. epidermidis é o agente mais comum. Uma revisão mais recente encontrou a seguinte distribuição:

         S. coagulase negativo: 30 a 43%;

         S. aureus: 12 a 23%;

         flora mista: 10 a 11%;

         estreptococos: 9 a 10%;

         enterococos: 3 a 7%;

         bacilos Gram-negativos: 3 a 6%;

         anaeróbios: 2 a 4%;

         agente não identificado: 11%.

Diferentes critérios, listados a seguir, já foram utilizados para diagnóstico nestas situações:

         duas culturas perioperatórias positivas do líquido sinovial ou tecido periprótese; quando S. aureus, basta uma cultura positiva;

         purulência do líquido sinovial;

         presença de fístula comunicando com a prótese.

Em pacientes com infecção tardia, é frequente os exames de imagem demonstrarem afrouxamento da prótese. Neste caso, cintilografia e provas inflamatórias devem ser realizadas e, caso alteradas, é necessária a aspiração articular com cultura para confirmar o diagnóstico.

O tratamento inclui antibioticoterapia prolongada conforme resultados de cultura e intervenção cirúrgica. Em pacientes com infecção por S. aureus não meticilino-resistente, a oxacilina 2 g a cada 4 horas é uma boa opção; caso o agente seja meticilino-resistente, a vancomicina passa a ser opção. Alguns autores sugerem o uso de rifampicina associada, mas esta não é uma opção aceita pela maioria dos especialistas. A tabela ao final do capítulo cita as principais opções para os diferentes agentes etiológicos em artrites infecciosas agudas. A intervenção cirúrgica inclui debridamento e, em pacientes que possam tolerar nova artroplastia com substituição da prótese, a antibioticoterapia é prolongada por 6 a 8 semanas.

Artrites bacterianas na infância

         S. aureus é o agente mais comum na criança hospitalizada;

         Streptococus nas infecções domiciliares;

         H. influenza é mais frequente entre 6 e 24 meses de idade.

A apresentação clínica é similar ao adulto, mas apresenta, com mais frequência, artrite no quadril. Em qualquer criança com febre e dor em região de membro inferior, deve ser avaliada para possibilidade de artrite de quadril. A criança usualmente se recusa a mover a coxa e outros segmentos em rotação externa e abdução e pode ter dor referida em região de coxa e joelho.

Tratamento

Antibioticoterapia

Deve ser iniciada assim que colhidos os espécimes para cultura; selecionar antibiótico pela bacterioscopia. Uma vez que, nas artrites não gonocócicas, o agente mais comum é o S. aureus, pode-se iniciar empiricamente oxacilina 2 g a cada 4 horas. Em pacientes diabéticos, etilistas importantes, usuários de drogas injetáveis, cirróticos, com neoplasia ativa ou HIV positivo, deve-se cobrir também agentes Gram-negativos com ceftriaxona 1 g a cada 12 horas ou ciprofloxacino 400 mg EV a cada 12 horas. Sobre as quinolonas, deve-se comentar que são efetivas para atingir concentração bactericida nas articulações e são, portanto, uma boa alternativa. Nestes casos, antibioticoterapia é prolongada por cerca de 6 semanas. A Tabela 2 cita as opções antibióticas para diferentes agentes etiológicos.

Analgesia é importante e normalmente realizada com anti-inflamatórios não hormonais.

Drenagem articular

O procedimento de escolha varia com o tipo de articulação. E artrite gonocócica, apenas aspiração é suficiente na maioria dos casos. Algumas vezes, é necessário realizar a drenagem várias vezes ao dia. Os pacientes são avaliados quanto à resposta com avaliação do líquido sinovial; em caso de má resposta, a drenagem cirúrgica é uma opção. Nos seguintes casos, há indicação de drenagem cirúrgica (aberta ou por artroscopia):

         articulações anatomicamente difíceis de serem drenadas (p.ex., quadril, ombro, esternoclaviculares);

         osteomielite vertebral com compressão medular;

         impossibilidade de aspirar o líquido sinovial por agulha (aspiração seca);

         próteses articulares;

         osteomielite associada com indicação de drenagem cirúrgica;

         artrite associada a corpo estranho;

         demora no início do tratamento (> 7 dias).

São necessários exercícios físicos especializados na reabilitação, principalmente exercitando quadríceps para prevenir atrofia, e devem ser iniciados ainda na fase supurativa.

Alguns pacientes melhoram sem intercorrências, enquanto outros, ao voltar a deambular, desenvolvem efusões recorrentes, inflamatórias, mas estéreis.

Prognóstico

O prognóstico não melhorou significativamente nas últimas décadas, apesar da evolução da antibioticoterapia e da drenagem articular. Eventos adversos articulares ocorrem em cerca de um terço dos pacientes (25 a 50% conforme a série analisada) e incluem amputação, artrodese e necessidade de colocação de prótese articular. A mortalidade depende da presença de comorbidades, idade e doença cardíaca, mas varia de 10 a 15%.

Tabela 2. Tratamento das artrites sépticas: antibióticos mais recomendados conforme os possíveis agentes envolvidos e doses utilizadas

Adaptado de: Pasoto S.G. Artrites infecciosas agudas; Disponível em: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1227/artrites_infecciosas_agudas.htm

Prescrição

Tabela 3. Prescrição sugerida para o paciente

Medicações

Penicilinas semissintéticas

Oxacilina

A oxacilina pertence à família das isoxazolilpenicilinas, derivado semissintético das penicilinas. A oxacilina pode ser utilizada na forma oral e parenteral, com meia-vida de 30 a 60 min e eliminação renal. Em pacientes com meninges normais, a concentração liquórica é inadequada, aumentando-se de forma significativa na vigência de meningite. A principal característica da droga é a resistência à ação das penicilinases produzidas por Staphylococcus aureus. A administração deve ser feita em intervalos de quatro horas. A meticilina é uma droga do mesmo grupo, porém não é utilizada clinicamente.

As indicações clínicas limitam-se ao tratamento de infecções ocasionadas por Staphylococcus aureus, sensíveis à oxacilina como celulite, furunculose, endocardite, pneumonias e osteomielite. Apesar do aumento de cepas de Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina, principalmente em ambiente hospitalar, a oxacilina continua sendo a droga de escolha para cepas sensíveis, independentemente da gravidade da doença.

         Dose habitual: 100 a 200 mg/kg/dia a cada 4 horas. Trabalho recente em pacientes adultos demonstrou que doses menores que 4 g/dia implicam em piora de prognóstico, ajuste de dose em insuficiência hepática no caso de concomitância com insuficiência renal.

         Gestação: classe B.

         Apresentações comerciais: Oxacilina® e Stafilicin-N® frasco-ampola com 500 mg.

Anti-inflamatórios não hormonais (Tabela 4)

São substâncias anti-inflamatórias, analgésicas e agentes antipiréticos usados para reduzir a dor e o edema e melhorar a função em pacientes com as mais diferentes formas de artrite. No entanto, estas drogas nunca mostraram alterar a história natural de qualquer doença. Existem pelo menos 20 diferentes anti-inflamatórios disponíveis para o uso. Atualmente, os inibidores específicos da cicloxigenase-2 (COX-2) estão disponíveis com eficácia semelhante, mas com significante diminuição das manifestações gastrointestinais e efeitos plaquetários.

Mecanismo de ação

O mecanismo primário de ação do AINH é a inibição da síntese de prostaglandina. Eles inibem especificamente a cicloxigenase reduzindo a conversão do ácido araquidônico para prostaglandina. Existem pelo menos duas isoformas de enzimas COX e elas diferem principalmente na sua regulação e expressão. A COX-1 é expressa constitutivamente na maioria dos tecidos e é inibida por todos os AINH em vários graus. A outra isoforma, COX-2, é uma enzima induzível, geralmente não detectável na maioria dos tecidos. Sua expressão é aumentada nos estados de inflamação ou experimentalmente em resposta a estímulo mitogênico. Acredita-se que a eficácia clínica dos AINH se deva a seus efeitos na COX-2, enquanto a maioria dos efeitos tóxicos é secundária a inibição da COX-1.

Efeitos colaterais

Lesão da mucosa gastrintestinal, rash, nefrite intersticial, IRA, necrose papilar, inibição da agregação plaquetária (irreversível pelo AAS), hepatotoxicidade (tanto hepatocelular quanto colestática), pancreatite (AAS e sulindaco), cefaleia, zumbido e tonteiras, meningite asséptica (ibuprofeno), rinite e asma em atópicos (AAS), HAS, descompensação de ICC, toxicidade da medula óssea (fenilbutazona).

Contraindicações

Úlcera péptica ativa, insuficiência renal, ICC e hepatopatia.

Tabela 4. Drogas anti-inflamatórias não hormonais

AR: artrite reumatoide, OA: osteoartrite, EA: espondilite anquilosante, G: gota, AIJ: artrite idiopática juvenil.

Monitoração

Perfil hepático e renal, hemograma. Profilaxia de lesão de mucosa gastrointestinal em indivíduos de risco (> 60 anos, uso concomitante de corticosteroides e anticoagulantes, passado de úlcera péptica) com inibidores de bomba de prótons, famotidina ou misoprostol.

Classificação na gestação

Varia de acordo com a droga. Elas são contraindicadas principalmente no último trimestre da gestação e no trabalho de parto.

Dipirona ou metamizol

A dipirona ou metamizol é um analgésico não opioide muito utilizado no Brasil. Em vários países, como nos EUA e na Inglaterra, seu uso é proscrito por conta do risco de discrasias sanguíneas e agranulocitose, embora se tenha verificado que a incidência de agranulocitose é muito baixa (o risco foi de aproximadamente 1,1 caso para 1 milhão de usuários, após uma semana de uso). A restrição de sua comercialização impede que haja vários estudos com a droga, dificultando a análise de sua eficácia.

Modo de ação

Derivado pirazolônico. Atribui-se sua ação analgésica a inibição da síntese de prostaglandinas e à ação direta no sistema nervoso central.

Indicações

Ações analgésica e antipirética.

Posologia

A dose habitual é de 500 a 1.000 mg a cada 6 horas. Alternativa para efeito analgésico mais intenso: 2 g a cada 6 horas.

Efeitos adversos

Pode causar náuseas e vômitos e, ocasionalmente, reações hipotensivas isoladas e, em casos raros, queda crítica da pressão arterial. Agranulocitose e reações anafiláticas e anafilactoides (raros).

Contraindicações: a dipirona é contraindicada em pacientes com hipersensibilidade aos derivados pirazolônicos, e pacientes gestantes e lactantes, portadores de porfiria aguda intermitente e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6-PD).

Monitoração

Sem indicações específicas

Interações medicamentosas

Evitar uso concomitante com barbitúricos, clorpromazina e fenilbutazona.

Apresentação comercial

Anador®, Analgex®, Analgin®, Baralgin®, Conmel®, Debela®, Dipirol®, Dipirona, Doran®, Dornal®, Magnopirol®, Nalginin®, Nevalgina®, Novalgina® comprimidos de 500 mg; frasco de solução oral gotas de 500 mg/mL (1 mL = 20 gotas) e solução oral com copo medida graduado para 2,5 mL com 50 mg/mL; ampola de solução injetável com 500 mg/mL.

Classificação na gestação

Classificação não disponível, pois a droga é proscrita pelo FDA (Food and Drug Administration) nos Estados Unidos.

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