Autor:
Rodrigo Antonio Brandão Neto
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 29/04/2014
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Paciente de 36 anos, do sexo feminino com nódulo palpável de tireoide, na investigação realizou cintilografia que revelou a seguinte imagem:
A imagem da cintilografia revela um nódulo frio de tireoide. Os nódulos de tireoide constituem a principal forma de apresentação clínica dos cânceres dessa glândula. Nódulos tireoidianos são extremamente comuns, sendo facilmente detectados pela palpação quando maiores que 1,5-2cm. Nódulos palpáveis podem ser encontrados em 5-6,5% das mulheres e em 0,8-1,5% dos homens adultos. Essa prevalência é ainda maior se a investigação for feita com ultrassonografia, que é capaz de detectar nódulos em 20-70% da população adulta (muitos dos quais sem qualquer significado clínico). Entretanto, apenas uma pequena proporção dos nódulos palpáveis (cerca de 5%) é maligna. Dessa forma, a primeira tarefa do médico que avalia um paciente com nódulo tireoidiano é discriminar se a lesão é benigna ou maligna.
Microcarcinomas da tireoide, que são definidos lesões <10mm, são encontrados em 5-36% dos adultos em autópsias ou em cirurgias da tireoide realizadas por outros motivos. Seu significado clínico é incerto e alguns autores recomendam apenas observação, embora este ano seja a conduta habitual.
A cintilografia é um exame útil para definir o status funcional de um Nódulos quentes, ou produtores de hormônio, que são quase sempre (99%) benignos. Os nódulos frios têm uma chance aproximada de 15% de malignidade. A cintilografia deve ser reservada para pacientes com nódulos tireoidianos e tireotoxicose não servindo para investigação habitual de nódulos da tireoide .
A ultrassonografia de tireoide, principalmente utilizando aparelhos de última geração, permite estudo anatômico detalhado dos nódulos, e identificação de características que podem estar associadas com maior risco de malignidade. Presença de microcalcificações,bordas irregulares e hipoecogenicidade são achados sugestivos de malignidade. Porém, a especificidade destas características é relativamente baixa (66%).
A adição do Doppler aumenta a acurácia diagnóstica: ausência de vascularização ou vascularização exclusivamente periférica são dados sugestivos de benignidade, ao passo que vascularização predominante ou exclusivamente central sugere doença maligna.A ultrassonografia pode ainda ajudar a realização de punção aspirativa de tireoide com agulha fina, facilitando a coleta de material e reduzindo a necessidade de novas punções por coleta inadequada de material.
O principal exame para diferenciar nódulos benignos e malignos (tanto em nódulos únicos quanto múltiplos) é a punção aspirativa de tireoide com agulha fina que consegue diagnosticar carcinomas papilífero, medular e anaplásico com segurança (frequência de falsos-positivos e falsos-negativos menor que 5%). A análise citológica do material da punção não é capaz, no entanto, de diferenciar lesões foliculares benignas (adenomas) de malignas (carcinomas). Nesta situação, a exérese cirúrgica da lesão fornece material para o exame histopatológico, no qual a presença de invasão vascular ou da cápsula tumoral sela o diagnóstico de malignidade. Vinte por cento das lesões foliculares são malignas.
A investigação de disfunção tireoidiana deve ser feita em todos os casos, através da dosagem de TSH. No caso de alterações do TSH, outros exames podem ser necessários.
"Na suspeita de nódulo, devemos solicitar US com Doppler para avaliação probabilística de malignidade. O diagnóstico definitivo, respeitando os cerca de 5% de falsos positivos ou negativos, é pela PAAF. Se estivermos diante de lesões foliculares, nem o US nem a PAAF podem ajudar. Aqui, o US identifica a lesão como folicular e indica a cirurgia."
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