Diferencial de Neoplasia Hepática

Quadro Clínico

Mulher de 35 anos, com antecedente de câncer de mama cujo último ciclo de tratamento foi feito há dois anos procura atendimento por conta de perda de peso e dor abdominal persistente nos últimos dois meses. É feita tomografia contrastada de abdômen. O principal achado está na imagem 1.

Imagem 1- Tomografia de abdômen

Discussão

Esta paciente apresenta lesões altamente sugestivas de neoplasia hepática. No caso, o mais provável é pensar em metástases do câncer de mama, que pode estar recidivando.

Existem inúmeras causas de lesões hepáticas sólidas, benignas e malignas, e por isso o diagnóstico é fundamental. Embora a maioria dessas lesões se apresente como massa solitária, lesões múltiplas podem ser observadas em pacientes com hemangiomas hepáticos, hipertensão portal idiopática, nódulos regenerativos, carcinoma hepatocelular e doença metastática.

Quanto às lesões benignas mais comuns, temos o hemangioma hepático, a hiperplasia nodular focal, o adenoma hepático, a hipertensão portal não cirrótica idiopática (incluindo hiperplasia nodular regenerativa) e os nódulos regenerativos. Ainda há o pseudotumor inflamatório, que é uma rara massa benigna hepática composta de tecido fibroso infiltrado por células inflamatórias e de etiologia desconhecida.

Já entre as lesões malignas, mas mais comuns são o carcinoma hepatocelular, o colangiocarcinoma e as metástases de outros tumores. De forma mais rara, há doenças que podem ter apresentação de lesão hepática sólida, como sarcomas de tecidos moles (como hemangioendotelioma epitelióide, uma neoplasia maligna de origem vascular de baixo grau), hepatoblastoma e linfoma não-Hodgkin.

A abordagem para o diagnóstico de um paciente com uma lesão hepática sólida começa com a identificação de fatores de risco para lesões específicas, bem como para determinar se existem achados clínicos que possam estar relacionados com condições predisponentes. A abordagem diagnóstica em pacientes sem doença hepática conhecida inclui a identificação de fatores de risco para lesões sólidas do fígado, uma avaliação sorológica para as doenças hepáticas e imagiologia hepática.

Pacientes com cirrose ou hepatite crônica pelo vírus B (HBV) têm maior risco de carcinoma hepatocelular. Em muitos desses casos a confirmação histológica não é necessária por se tratarem de pacientes de alto risco e o tumor ter características bastante próprias.

Já metástases no fígado é  uma causa provável de lesão hepática em pacientes com uma malignidade extra-hepática, como no  caso apresentado em que a paciente tem câncer de mama. Em tais pacientes, a avaliação deve começar com uma pesquisa de doença metastática em outros órgãos. Isso geralmente envolve tomografia computadorizada do abdômen e pelve e tórax.

O diagnóstico por imagem de lesões hepáticas sólidos começa com uma tomografia computadorizada abdominal com contraste em três fases. Se a TC é não-diagnóstica, uma ressonância magnética com contraste à base de gadolínio deve ser feita. Além disso, todo paciente com lesão hepática sólida deve dosar alfa-fetoproteína sérica. Se elevada, um diagnóstico de carcinoma hepatocelular torna-se mais provável. Se o diagnóstico continua incerto após a obtenção de exames de imagem, o que deve ser feito é uma punção aspirativa por agulha fina (PAAF).

Referências

Kew MC. Tumors of the liver. In: Hepatology: A Textbook of Liver Disease, 3rd ed, Zakim D, Boyer T (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1996. p.1513.

Reddy KR, Schiff ER. Approach to a liver mass. Semin Liver Dis 1993; 13:423.

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Bonder A, Afdhal N. Evaluation of liver lesions. Clin Liver Dis 2012; 16:271.

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