Hérnia de Hiato

Quadro Clínico

Mulher de 60 anos está em investigação de uma queixa de pirose retroesternal que tem sido de difícil controle com medicamentos. Sua endoscopia mostrava lesões esofágicas distais leves. O médico pediu radiografia simples de abdome também, mas ao ver a imagem optou por complementar com uma tomografia. É possível ver pela imagem 1 que a paciente apresenta uma hérnia de hiato. Observa-se o estômago presente dentro do tórax, logo abaixo do coração nesta visualização.

Imagem 1- Tomografia de abdome com hérnia de hiato

Discussão

Esta paciente apresenta uma hérnia de hiato, que refere-se a elementos da cavidade abdominal que herniam através do hiato esofágico do diafragma. As hérnias de hiato são classificadas de forma mais ampla como sendo hérnias por deslizamento e hérnias paraesofágicas. O esquema de classificação mais abrangente reconhece quatro tipos de hérnia de hiato:

Tipo I: hérnia deslizante – este tipo de hérnia de hiato é caracterizado pelo deslocamento da junção gastroesofágico (GE) acima do diafragma. O estômago permanece no seu alinhamento longitudinal habitual e o fundo permanece abaixo da junção GE.

Tipo II, III, IV: hérnias paraesofágicas - uma hérnia paraesofágica é uma verdadeira hérnia caracterizada por um deslocamento para cima do fundo gástrico através de um defeito na membrana frenoesofágica.

Estima-se que mais de 95% das hérnias de hiato são do tipo I (deslizante), com as hérnias tipo II, III e IV representando cerca de 5%. Das hérnias paraesofágicas, estima-se que mais de 90% sejam do tipo III e as menos prevalentes do tipo II. As estimativas da prevalência populacional de hérnias de hiato variam de 10 a 80% conforme o estudo.

Embora a etiologia da maioria das hérnias de hiato seja especulativa, trauma, má formação congênita e fatores iatrogênicos têm sido implicados em alguns pacientes com hérnias do tipo I (deslizante). As dos tipos II, III e IV (paraesofágicas) são uma complicação conhecida de dissecção cirúrgica do hiato como ocorre durante os procedimentos de antirrefluxo, esofagomiotomia, ou gastrectomia parcial.

A maioria das hérnias de hiato do tipo I (deslizante) é pequena  e assintomática. Quando há uma hérnia grande do tipo I podem ocorrer sintomas da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), incluindo azia, regurgitação e disfagia. As complicações são raras em pacientes com hérnia de hiato tipo I e estão normalmente relacionadas com refluxo.

Muitos pacientes com hérnias dos tipos II, III e IV (paraesofágicas) são também assintomáticos ou têm sintomas intermitentes. Os sintomas mais comuns são dor epigástrica ou subesternal ou plenitude pós-prandial, náuseas e vômito. Sintomas de DRGE são menos prevalentes em comparação com pacientes com uma hérnia de tipo I. A maioria das complicações de uma hérnia paraesofágica ocorre devido  a problemas mecânicos provocados pela hérnia e incluem o seguinte:

-Volvo gástrico;

-Sangramento, embora pouco frequente, a partir de úlceras gástricas, gastrite ou erosões na porção encarcerada da hérnia (lesões Cameron);

-Complicações respiratórias que podem resultar da compressão mecânica do pulmão.

Referências

Kohn GP, Price RR, DeMeester SR, et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc 2013; 27:4409.

Skinner DB, Belsey RH. Surgical management of esophageal reflux and hiatus hernia. Long­term results with 1,030 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1967; 53:33

Kaiser LR, Singal S. Diaphragm. In: Surgical Foundations: Essentials of Thoracic Surgery, Elsevier Mosby, Philadelphia, PA 2004. p.294

Kahrilas PJ. Hiatus hernia causes reflux: Fact or fiction? Gullet 1993; 3(Suppl):21.

Weston AP. Hiatal hernia with cameron ulcers and erosions. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996; 6:671.

Allen MS, Trastek VF, Deschamps C, Pairolero PC. Intrathoracic stomach. Presentation and results of operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105:253.