Autores:
Domingos Hiroshi Tsuji
Doutor e Livre-Docente em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da USP.
Professor Associado da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
Chefe do Grupo de Voz da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Rui Imamura
Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da USP.
Professor Colaborador da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da USP.
Diretor do Serviço de Buco-Faringo-Laringologia da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Ronaldo Frizzarini
Doutor em Otorrinolaringologia pela Faculdade de Medicina da USP.
Chefe da Enfermaria da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Última revisão: 24/11/2008
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Rouquidão é um termo freqüentemente usado pelos pacientes para descrever uma alteração na qualidade da voz (disfonia). A impossibilidade de emitir som (afonia) e a dor para falar (odinofonia) também são muitas vezes interpretados como Rouquidão.
A disfonia pode ser decorrente de vários aspectos, como a Rouquidão, soprosidade, astenia, tensão e aspereza, que são avaliados especificamente na laringologia, mas neste texto descreveremos a Rouquidão como sinônimo de disfonia.
As causas de disfonia são muitas e variam desde um simples resfriado comum até tumores malignos. A importância dessa queixa deve-se à possibilidade do diagnóstico precoce de tumores malignos da laringe, o que altera o prognóstico do tratamento da doença.
Portanto, na ausência de infecções do trato respiratório superior, qualquer paciente com disfonia persistente por mais de 2 semanas necessita de uma avaliação minuciosa.
Como a produção da voz depende de uma adequada vibração das pregas vocais, fatores como alterações do epitélio que recobre as pregas vocais, anormalidades funcionais e distúrbios relacionados à inervação da laringe podem ocasionar a disfonia. Portanto, para se fazer o diagnóstico correto da causa da disfonia, alguns dados devem ser avaliados, como será descrito a seguir.
Crianças geralmente apresentam disfonia por abuso vocal, ao passo que pacientes mais velhos podem apresentar disfonia ocasionada pelo envelhecimento (presbifonia). Adultos e idosos com disfonia persistente devem ser investigados para afastar a suspeita de neoplasia laríngea.
Devido à forte associação entre etilismo e tabagismo com o carcinoma espinocelular de trato aerodigestório, em qualquer paciente com disfonia e história de etilismo e/ou tabagismo deve-se questionar a hipótese de tumor de cabeça e pescoço. Outra doença frequentemente associada ao tabagismo é o edema de Reinke –hipertrofia e hiperplasia da lâmina própria da prega vocal que provoca disfonia (Figura 1).
Figura 1: Edema de Reinke. Alteração do epitélio das pregas vocais ocasionada pela hitertrofia/hiperplasia de sua lâmina própria.
Quando a alteração da voz é desde a infância, devemos suspeitar de uma alteração da estrutura do epitélio da prega vocal. Disfonias de aparecimento agudo sugerem processos infecciosos ou abuso vocal, ao passo que, em disfonias graduais com mais de 1 mês, devem ser afastados processos tumorais.
Pacientes que usam bastante a voz para trabalhar, como professores, cantores, operadores de telemarketing (profissionais da voz), tendem a apresentar disfonia por abuso vocal. Pessoas que trabalham em local ruidoso e que precisam falar alto também são suscetíveis ao aparecimento da disfonia.
A disfonia progride em casos de lesões que aumentam de tamanho (como tumores e doenças granulomatosas) e distúrbios neurológicos progressivos (miastenia e Parkinson). A disfonia ocasionada pelo envelhecimento também tende a progredir com o tempo.
Paralisia de pregas vocais em adução (medianizadas) pode proporcionar dispnéia importante e necessitar de traqueotomia. Lesões que obstruem a laringe, como granulomatoses e tumores, também podem proporcionar dispnéia.
Sangramentos laríngeos são mais frequentes nos casos de neoplasias.
Lesões fixas na prega vocal tendem a provocar disfonias persistentes. Abuso vocal e infecções virais tendem a produzir disfonias intermitentes.
Pode haver disfonia por lesão do nervo vago ou seus ramos que inervam a laringe (laríngeo recorrente e laríngeo superior).
Casos como Parkinson, miastenia, tremor essencial e acidente vascular cerebral podem ocasionar disfonia.
Há o risco de lesão da prega vocal pelo trauma provocado pela cânula.
A comunicação com pessoas que apresentam diminuição da acuidade auditiva requer um esforço vocal que pode ocasionar disfonia.
A dor, principalmente quando referida na orelha, pode ser associada a tumores supraglóticos. Porém, quadros inflamatórios agudos como gripes e resfriados também costumam estar acompanhados de dor. A febre pode estar presente nos quadros infecciosos. Pacientes com hipotireoidismo podem apresentar disfonia por alteração da lâmina própria da prega vocal. Pessoas com refluxo gastroesofágico podem apresentar disfonia devido a agressão do refluxo sobre as pregas vocais. Doenças nasossinusais (rinites ou sinusites crônicas) podem irritar a laringe pela drenagem de secreções para a laringe.
Algumas substâncias, como café, anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos e esteróides orais, podem alterar a hidratação laríngea e promover disfonias.
Tabela 1: Principais grupos das causas de alteração vocal
Alterações do epitélio que recobre as pregas vocais |
Anormalidades funcionais |
Distúrbios relacionados à inervação da laringe podem ocasionar a disfonia |
Tabela 2: Dados de anamnese relacionados com as causas de disfonias
DADO DE ANAMNESE |
DOENÇA FREQUENTEMENTE ASSOCIADA |
Aparecimento agudo da disfonia |
Lesão da prega vocal por abuso vocal, infecções agudas (virais e bacterianas) |
Aparecimento gradual da disfonia |
presbifonia, doenças neoplásicas ou granulomatosas, distúrbios neurológicos progressivos (miastenia e Parkinson) |
disfonia crônica (desde a infância) |
Alterações estruturais das pregas vocais (lesões epiteliais benignas) |
Paciente idoso |
Aumenta probabilidade de processo neoplásico, presbifonia |
Paciente jovem |
Menor probabilidade de processo neoplásico |
Paciente infantil |
Lesões das pregas vocais por abuso vocal, lesões laríngeas congênitas |
Antecedente de etilismo |
Aumenta probabilidade de processo neoplásico |
Antecedente de tabagismo |
Aumenta probabilidade de processo neoplásico, edema de Reinke |
Profissional da voz (professores, cantores) |
Lesões das pregas vocais por abuso vocal |
Trabalhadores de locais ruidosos |
Lesões das pregas vocais por abuso vocal |
Trabalhadores de locais com poluição do ar |
Lesões das pregas vocais por agressão do agente físico da poluição |
Presença de dispnéia |
Paralisia de pregas vocais em adução (medianizadas), tumores, lesões granulomatosas |
Hemoptise |
Aumenta probabilidade de processo neoplásico |
disfonia persistente |
Lesões fixas na prega vocal |
Disfonias intermitentes |
Abuso vocal e infecções agudas |
Antecedente de cirurgia cervical ou torácica |
Lesão nervosa |
Antecedente de trauma cervical ou torácico |
Lesão nervosa, trauma do arcabouço laríngeo |
Antecedente de alteração neurológica |
Doença de Parkinson, miastenia, tremor essencial, acidente vascular cerebral |
Antecedente de intubação orotraqueal prolongada |
Trauma das pregas vocais |
Hipoacusia em algum familiar |
Lesões das pregas vocais por abuso vocal |
Odinofonia, odinofagia |
Neoplasias, infecções |
Antecedente de hipotireoidismo |
Alteração da lâmina própria das pregas vocais |
Antecedente de refluxo gastroesofágico |
Lesões das pregas vocais pelo refluxo |
Antecedentes de doenças nasossinusais (rinites ou sinusites crônicas) |
Lesões das pregas vocais pela drenagem de secreções e pelo reflexo da tosse |
Consumo abusivo de café |
Lesões das pregas vocais pela alteração da hidratação laríngea |
Uso de anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos ou esteróides orais |
Lesões das pregas vocais pela alteração da hidratação laríngea |
Aumento tireoidiano |
Lesão nervosa |
Presença de linfonodomegalia |
Aumenta probabilidade de processo neoplásico ou lesão granulomatosa |
Tabela 3: Classificação das disfonias a partir de sua origem
CLASSIFICAÇÃO |
POSSÌVEL CAUSA |
Congênita |
Membrana laríngea, estenose subglótica, laringomalácia |
Alteração de cobertura mucosa |
Inflamatória (laringites agudas e crônicas); tumorais e pré-tumorais (leucoplasia, papiloma, carcinomas); associadas a mau uso vocal (nódulo, pólipo, granuloma); alterações estruturais mínimas (cisto, sulco, ponte, vasculodigenesia, microweb) |
Associadas a doenças sistêmicas |
Endocrinológicas (hipotireoidismo, hipertireoidismo, virilização); reumatológicas (artrite reumatóide, miastenia grave); gastroenterológicas (doença do refluxo gastroesofágico); neurológicas (distúrbios cerebelares, paralisia cerebral, parkinsonismo, coréia) |
Disfonias neurogênicas |
Paralisias de pregas vocais, disfonia espasmódica e tremor vocal |
Disfonias funcionais |
Alterações psicogênicas, uso incorreto da voz |
Tabela 4: Principais procedimentos cirúrgicos com risco de lesão nervosa que promova disfonia
Tireoidectomia |
Paratireoidectomia |
Esofagectomia |
Acesso anterior à coluna cervical |
Cirurgias cardíacas |
Cirurgias da aorta proximal |
Mediastinoscopia |
Exérese de tumores cervicais |
Reconstruções traqueais |
A visualização da laringe durante a fonação é fundamental para a avaliação precisa da disfonia e deve ser incorporada ao exame físico. Isso pode ser realizado por meio do espelho de Garcia (laringoscopia indireta) ou de endoscópios (rígidos ou flexíveis). Deve-se atentar para a motilidade das pregas vocais e procurar alterações na sua mucosa, como hiperemias, edemas ou lesões epiteliais.
Durante o exame físico, não podem faltar alguns itens:
avaliação da hidratação do paciente. Desidratação pode alterar a mobilidade da mucosa da prega vocal;
avaliação dos pares cranianos, principalmente do IX, X, XI e XII;
aspecto da mucosa de todo o trato respiratório superior;
palpação cervical à procura de linfonodomegalias e aumento tireoidiano;
avaliação auditiva.
Tabela 5: Etapas necessárias no exame físico do paciente disfônico há mais de 2 semanas
Avaliação da hidratação do paciente |
Visualização do aspecto do epitélio das pregas vocais |
Aspecto da mucosa de todo trato respiratório superior |
Avaliação dos pares cranianos |
Avaliação auditiva |
Palpação cervical |
São várias as causas das disfonias. A seguir, discutiremos as causas principais e as demais serão citadas em uma tabela correspondente.
O carcinoma espinocelular corresponde a 90 a 95% das lesões laríngeas malignas. Outras neoplasias laríngeas malignas incluem carcinoma verrucoso, adenocarcinoma e adenocarcinoma anaplásico.
O carcinoma pode variar em sua aparência, dependendo do estágio de desenvolvimento. Inicialmente, ele se apresenta como uma placa branca, ou leucoplasia, que é uma lesão pré-maligna (Figura 2), e evolui para lesões infiltrativas, com áreas ulceradas e exofíticas (Figura 3). Fatores predisponentes como o álcool e o fumo são muito importantes para seu aparecimento.
O diagnóstico é feito com biópsia da lesão e o tratamento pode ser cirúrgico ou com radioterapia ou a associação de ambos, de acordo com o estadiamento do tumor. O carcinoma verrucoso não responde à radioterapia.
Figura 2: Leucoplasia de prega vocal esquerda. Lesão pré-tumoral caracterizada por placas brancas aderidas ao epitélio.
Figura 3: Carcinoma espinocelular em pregas vocais. Observar aspecto da lesão: infiltrativo, ulcerado e recoberto por fibrina.
A infecção pode ser viral ou bacteriana. Geralmente tem um curso limitado e a disfonia regride após a infecção.
O diagnóstico é clínico e muitas vezes não é necessário a laringoscopia para fazê-lo, sendo reservada para casos de disfonia persistente por mais de 2 semanas.
O tratamento requer cuidados de suporte como hidratação e o tratamento da infecção.
É a causa mais comum de disfonia e está associada a uma postura laríngea incorreta, que traumatiza as pregas vocais e provoca os chamados nódulos vocais (Figura 4). O diagnóstico é feito por meio da laringoscopia. Seu curso é autolimitado e melhora com relaxamentos laríngeos e manutenção de uma postura adequada da laringe durante a fonação. Porém, caso o trauma laríngeo seja intenso e prolongado, alterações definitivas podem aparecer, de modo que somente procedimentos cirúrgicos podem corrigi-las.
Figura 4: Nódulos de pregas vocais, geralmente ocasionados pelo abuso vocal e uso incorreto da voz.
É o tumor benigno mais frequente da laringe, causado pela infecção do vírus HPV (principalmente os tipos 6 e 11).
Apresenta-se como lesão exofítica verrucosa de crescimento progressivo que pode levar à insuficiência respiratória por obstrução da laringe (Figura 5). O diagnóstico é feito com auxílio da laringoscopia e seu tratamento é a exérese cirúrgica. Em alguns casos, a recidiva é freqüente e requer várias intervenções cirúrgicas.
Figura 5: Papiloma recidivado em pregas vocais com sinéquia anterior pós-operatória.
Ocorre por lesão do nervo vago ou de seus ramos que inervam a laringe. Os sintomas podem ser variados, de acordo com a posição da prega vocal paralisada. O paciente pode apresentar dispnéia (nos casos de paralisia bilateral medianizada) ou disfonia e aspiração (nos casos de paralisia com a prega vocal lateralizada).
O diagnóstico é feito pela laringoscopia e deve-seinvestigar o motivo da paralisia da prega vocal.
Tabela 6: Diagnóstico diferencial das disfonias de acordo com a qualidade vocal
QUALIDADE VOCAL |
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL |
Rouca |
Lesão mucosa da prega vocal, tensão muscular, laringite por refluxo, neoplasia |
Soprosa |
Paralisia laríngea, disfonia espástica em abdução, disfonia funcional, presbifonia |
Astênica |
presbifonia, disfonia funcional, miastenia |
Tensa |
disfonia espástica em adução, tensão muscular |
Áspera |
Lesão mucosa da prega vocal, neoplasia |
Trêmula |
Doença de Parkinson, tremor essencial, disfonia espástica, tensão muscular |
Voz com tom grave |
Edema de Reinke, abuso vocal, virilização |
Tabela 7: Diagnóstico diferencial das disfonias de acordo com etiologia (adaptado de Van der Goten)
ETIOLOGIA |
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL |
Lesões estruturais |
Nódulos vocais, pólipos vocais, cistos vocais, granulomas laríngeos (Figura 6), edema de Reinke |
Lesões tumorais |
Papilomatoses, carcinomas (CEC) |
Inflamatória |
Laringite por refluxo gastroesofágico, laringites infecciosas, granulomatoses |
Neurológicas |
Paralisia laríngea, disfonia espástica, distúrbio de movimento (p. ex., doença de Parkinson), tremor essencial |
Miscelânea |
Abuso vocal, presbifonia, tensão muscular, alteração tireoidiana, medicamentos |
Figura 6: Granuloma em processo vocal de prega direita.
A visualização funcional da laringe é fundamental para chegar a um diagnóstico correto, por isso o ideal é que esse procedimento faça parte do exame físico de um paciente disfônico.
Em serviços de atenção primária, onde nem sempre há um profissional qualificado e o material necessário para a realização deste exame, pode-se observar clinicamente disfonias causadas por infecção de vias aéreas superiores ou por abuso vocal com duração inferior a 2 semanas. Outros pacientes, principalmente aqueles com fatores de risco para neoplasia de laringe (tabagismo, etilismo e idade avançada) e profissionais da voz devem realizar o exame assim que possível (vide Algoritmo).
Tanto a laringoscopia indireta (realizada com espelho de Garcia) quanto a endoscopia laríngea (que pode ser realizada com endoscópios rígidos ou flexíveis) analisam as pregas vocais estática e dinamicamente, sendo possível diagnosticar lesões orgânicas e funcionais. Associada a outros recursos, como a estroboscopia e quimografia, é possível observar em detalhes as características da vibração da mucosa das pregas vocais.
Os exames laboratoriais são solicitados em casos específicos, principalmente nas causas infecciosas, inflamatórias ou sistêmicas. Dentre os exames que podem ajudar no diagnóstico, destacam-se o hemograma, que pode ser útil em suspeita de doença linfoproliferativa e infecções, as provas reumatológicas, na suspeita de artrite da articulação cricoaritenóidea, e exames hormonais como TSH, T4 livre e testosterona, quando se suspeita de doenças endocrinológicas.
Não é freqüente a necessidade de exames de imagem para avaliar a disfonia. Quando necessário, a tomografia computadorizada é o exame mais solicitado, sendo útil na avaliação da causa das paralisias laríngeas e na avaliação de tumores e doenças granulomatosas.
Solicitada quando há suspeita de lesão laríngea por neoplasia ou doenças granulomatosas. Na maioria das vezes, é realizada sob anestesia geral, pela laringoscopia direta (laringoscopia de suspensão).
Tabela 8: Exames complementares
EXAME |
COMENTÁRIO |
laringoscopia indireta |
Visualiza a laringe estática e dinamicamente. Método simples |
Endoscopia rígida da laringe |
Visualiza a laringe estática e dinamicamente. Fornece boa imagem |
Endoscopia flexível da laringe |
Visualiza a laringe estática e dinamicamente. Fornece boa imagem |
Hemograma |
Solicitado na suspeita de infecções ou doença linfoproliferativa |
Exames hormonais |
Principalmente na suspeita de alterações tireoidianas ou masculinização |
Provas reumatológicas |
Principalmente na suspeita de artrite da articulação cricoaritenóidea |
Tomografia computadorizada |
Para avaliar neoplasias, doenças granulomatosas e Paralisia laríngea |
Biópsia laríngea |
Para avaliar neoplasias e doenças granulomatosas |
Espectograma do som |
Avalia objetivamente as características da voz rouca |
Estroboscopia |
Permite a visualização da vibração das pregas vocais em câmera lenta |
Eletromiografia laríngea |
Para avaliar paralisias de pregas vocais |
Quimografia |
Avalia cada ciclo vibratório da prega vocal |
O tratamento da disfonia depende da sua causa. A Tabela 9 resume o tratamento de algumas causas.
Tabela 9: Tratamento da disfonia de acordo com sua causa
CAUSA |
TRATAMENTO |
Abuso vocal |
Repouso vocal, hidratação e fonoterapia |
Infecções virais |
Repouso vocal e hidratação. Corticoterapia (300 mg de hidrocortisona EV) somente nos casos em que o paciente necessita da voz |
Infecções bacterianas |
Repouso vocal, hidratação e amoxicilina 500 mg VO a cada 8 horas por |
presbifonia |
Fonoterapia |
Neoplasia |
Cirurgia e/ou radioterapia, dependendo do estádio |
Doença granulomatosa |
Tratamento da doença de base (tuberculose, leishmaniose etc.) |
Alterações estruturais da mucosa da prega vocal |
Fonoterapia, cirurgia em alguns casos |
Lesões congênitas |
Cirurgia, fonoterapia |
Distúrbios neurológicos |
Acompanhamento neurológico. Aplicação de toxina botulínica em alguns casos |
Paralisia laríngea |
Tratar a causa (p. ex., tumor mediastinal), tireoplastia (cirurgias sobre o arcabouço laríngeo) |
Trauma laríngeo |
Repouso vocal, hidrocortisona 300 mg EV, avaliar necessidade de amoxicilina 500 mg VO a cada 8 horas por |
Cirurgia | |
Nódulos vocais |
Fonoterapia |
Pólipos vocais |
Fonoterapia, cirurgia |
Doenças endocrinológicas |
Tratamento da doença de base |
Refluxo gastroesofágico |
Omeprazol 20 mg 2 vezes/dia, dieta, educação comportamental |
Disfonias funcionais (psicogênicas) |
Psicoterapia, fonoterapia |
Uso incorreto do tom vocal |
Fonoterapia |
Papilomatose |
Cirurgia |
disfonia espástica |
Fonoterapia, psicoterapia, aplicação de toxina botulínica, cirurgia |
São várias as causas de disfonia, variando ser desde uma simples infecção viral autolimitada até tumores malignos. O diagnóstico precoce das neoplasias é fator determinante do prognóstico da doença.
Na ausência de infecções do trato respiratório superior, qualquer paciente com disfonia persistente por mais de 2 semanas necessita de uma avaliação minuciosa da sua queixa.
Muitas causas da disfonia podem ser identificadas por meio da anamnese e do exame físico, e a laringoscopia é um exame realizado de rotina porque fornece informações essenciais para que se faça o diagnóstico correto.
A solicitação de determinado exame complementar depende da suspeita clínica. Um exemplo é a solicitação de hormônios sexuais na suspeita de disfonia por virilização.
O tratamento da disfonia depende da sua causa, conforme mostrado na Tabela 9.
O Algoritmo 1 resume a avaliação necessária a um paciente disfônico em serviços de atenção primária.
Algoritmo 1: Avaliação do paciente com disfonia em serviço de atenção primária
1. Isshiki N, Tsuji DH, Sennes LU. Tireoplastias. Fundação Otorrinolaringologia, 1999. p.39-67.
2. Tsuji DH, Yokochi AKA. Fonocirurgia. In: Pinho SMR. Fundamentos em fonoaudiologia: tratando os distúrbios da voz. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p.49-55.
3. Bailey BJ, et al. Head and neck surgery – Otolaryngology. 3th ed. Lippincott Williams & Wilkins,.
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11. Frizzarini R, Tsuji DH. Rouquidão. In: Cavalcanti EFA, Martins HF. Clínica médica: dos sinais e sintomas ao diagnóstico e tratamento. Barueri: Manole, 2007. p.1640-5.
"escelente resumo,vai me ajudar bastante na prática diária de clínica médica ambulatorial em saúde da família."
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