Intervenção Nutricional nas Doenças Reumatológicas

ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ)

Dentre os tratamentos da artrite idiopática juvenil (AIJ) destaca-se a intervenção nutricional realizada por meio de uma alimentação saudável e equilibrada, tendo como base a pirâmide alimentar (Figura 1), que preconiza maior fracionamento e menor volume de alimentos nas refeições, além de estimular a variedade para que haja o consumo de todos os grupos alimentares.

1.    Carboidratos ou alimentos energéticos: nesse grupo, é priorizado o consumo dos alimentos em sua forma integral para melhor desempenho digestivo e intestinal.

2.    Frutas e hortaliças ou alimentos reguladores: nesse grupo, é enfatizado o consumo dos alimentos in natura, para melhor aporte de vitaminas, minerais e fibras, para o auxílio à perda de peso e saciedade.

3.    Alimentos proteicos ou construtores: ricos em vitaminas e eletrólitos que participam da composição do sistema imunológico. Recomenda-se o consumo de carnes magras e/ou brancas e laticínios desnatados ou magros; estes, por serem fontes de cálcio, auxiliam na prevenção da osteoporose.

4.    Óleos/gorduras e açúcares: o consumo desse grupo deve ser moderado devido ao seu alto índice calórico e baixo valor nutritivo.

ARTRITE REUMATOIDE (AR)

A artrite reumatoide (AR) é uma doença sistêmica que causa inflamação nas articulações, rigidez, edema, dor intensa e perda de mobilidade. Os alimentos ricos em ácidos graxos ômega 3 podem auxiliar na redução da resposta inflamatória, enquanto que os ácidos graxos ômega 6 podem agravá-la. Essas gorduras são encontradas principalmente nos alimentos da Tabela 1.

Dos indivíduos que possuem AR, aproximadamente 20% manifestam alergias alimentares que podem provocar crises da doença. Dentre os alimentos indutores de alergia estão frutos do mar, soja e derivados, trigo, milho, álcool, café e certos aditivos encontrados em produtos industrializados.

É aconselhável o consumo diário de vegetais verdes e frutas frescas, como laranja, limão, damasco, melão, cereja, uva, mamão papaia e ameixa, por terem efeito anti-inflamatório, e as leguminosas que, por meio do zinco, auxiliam o sistema imune. Alguns estudos têm mostrado que o consumo de fontes de vitamina E auxilia na redução da dor em pacientes com AR, sendo encontrada em laticínios, aves, fígado, ovos, oleaginosas e gérmen de trigo.

A anemia pode estar presente nos pacientes com AR, sendo tratada com alimentos ricos em ferro e ácido fólico, indicados na Tabela 2. Em casos de excesso de peso, recomenda-se uma dieta hipocalórica (Tabela 3).

O cuidado alimentar deve ser ainda maior na corticoterapia, devido aos seus efeitos adversos. Em caso de ocorrência de hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito (DM) ou dislipidemia (DLP), a dieta deve conter quantidades moderadas de sódio (Tabela 4), de carboidratos simples e de gorduras saturadas (Tabela 5). Como prevenção e/ou tratamento da osteoporose, recomenda-se o consumo de fontes de cálcio e vitamina D (Tabela 6).

ESCLEROSE SISTÊMICA (ES)

Algumas das manifestações clínicas da esclerose sistêmica (ES) podem ser prevenidas, tratadas ou amenizadas pela dietoterapia:

1.    Disfagia: recomenda-se uma mudança na consistência da dieta para pastosa ou branda (Tabela 7). Os condimentos fortes e picantes devem ser evitados, assim como frituras, doces concentrados, embutidos, conservas, bebidas gaseificadas, hortaliças e frutas cruas (exceto aquelas que podem ser amassadas).

2.    Refluxo gastroesofágico: para amenizar esse sintoma, deve-se evitar alimentos e preparações muito gordurosas, produtos à base de cafeína, bebidas alcoólicas, doces concentrados e alimentos ricos em purina, por estimular a produção do ácido clorídrico (Tabela 8). Recomenda-se fazer de 6 a 8 refeições diárias, de menor volume; evitar a ingestão de líquidos durante as refeições principais; evitar se deitar após as refeições e manter horários regulares para evitar o consumo exagerado dos alimentos.

3.    Obstipação intestinal ou diarreia: a utilização de fibras alimentares (Tabela 9) pode ser bastante eficaz no tratamento desses sintomas. Os fruto-oligossacarídeos (FOS) encontrados em alguns alimentos, como alho, cebola, banana, tomate e alcachofra, evitam a disbiose; também podem ser encontrados na forma sintética, disponíveis comercialmente em sachês. Em casos de diarreia, deve-se evitar ao máximo o trabalho digestivo, por meio de uma dieta sem resíduos, mostrada na Tabela 10. Recomenda-se fazer as refeições a cada 3 horas em menor volume e aumentar o consumo de líquidos como água, água de coco, chás de ervas, suco coados, sopas e bebidas isotônicas.

4.    Hipertensão arterial sistêmica (HAS): o controle pressórico por meio dos alimentos visa à redução do consumo de cloreto de sódio, minimizando o sal de adição, como também os alimentos ricos em sódio, indicados na Tabela 4. Orienta-se também o consumo de frutas e hortaliças fontes de potássio, por auxiliar na redução da HAS.

5.    Anemia: na prevenção e/ou tratamento da anemia, são indicados alimentos fontes de ferro, como mostrado na Tabela 2, e de vitamina C para o aumento absortivo. Já alimentos como farelos, espinafre, café, chá preto ou mate e laticínios junto às refeições principais devem ser evitados, por prejudicarem a biodisponibilidade desse mineral.

ESPONDILITE ANQUILOSANTE

A espondilite anquilosante é caracterizada por inflamações vertebroarticulares que ocorrem de forma progressiva, podendo ocasionar dor, imobilidade e alterações da qualidade de vida, além de manifestações não articulares como a osteoporose e doenças inflamatórias do trato intestinal. Nos indivíduos acometidos pela osteoporose, a orientação consiste no consumo adequado dos alimentos fontes de cálcio e vitamina D (Tabela 6).

Em casos de acometimento por doença inflamatória intestinal, a intervenção nutricional visa aliviar a dor abdominal e as crises diarreicas com uma alimentação restrita em resíduos, como produtos lácteos e fibra insolúvel, por acelerarem o trânsito intestinal. O teor dessas fibras insolúveis deve ser introduzido lentamente na dieta, assim como os vegetais crucíferos, leguminosas, oleaginosas e doces muito concentrados devem ser restritos em caso de flatulência. Recomenda-se o consumo de alimentos ricos em fibras solúveis, por retardarem o esvaziamento gástrico e auxiliarem no controle do trânsito intestinal.

GOTA

A gota é caracterizada pelo depósito de cristais de ácido úrico nas articulações. Seu tratamento consiste em intervenção medicamentosa, nutricional e mudanças no estilo de vida, incluindo manutenção ou perda de peso, sendo indicada a dieta hipocalórica (Tabela 3) e o abandono do consumo de bebidas alcoólicas, além da restrição aos alimentos com alto teor de purina (Tabela 8).

O consumo de frutas e hortaliças frescas é indicado para se obter vitaminas, minerais e fibras, além do consumo de cereais e de carboidratos para a obtenção de energia e de líquidos para minimizar a possível formação de cálculos. Nos casos em que o paciente apresentar a síndrome metabólica associada (Tabela 11), recomenda-se moderação no consumo de alimentos ricos em sódio, carboidratos simples e lipídios, sendo indicados os ácidos graxos mono e poli-insaturados.

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES)

O LES é uma doença autoimune que pode causar artralgias, erupções cutâneas, fadiga e xerostomia, além de danificar múltiplos órgãos, principalmente os rins. Pode ser agravado por certos alimentos, sendo aconselhável evitar os que possuem uma substância denominada psoraleno, agente pigmentado dérmico que acentua a fotossensibilidade, como o limão, as limas, o figo, o aipo e a salsa.

A dieta apropriada ao LES deve ser hipocolesterolêmica, como forma de prevenção de doenças cardiovasculares, como a DLP (Tabela 5). Quanto aos efeitos adversos da corticoterapia, recomenda-se dieta hipocalórica (Tabela 3), preventiva do ganho excessivo de peso e rica em cálcio (Tabela 6), além de hipossódica (Tabela 4) em casos de HAS ou retenção hídrica. Se o paciente desenvolver intolerância à glicose ou diabetes, recomenda-se consumo moderado de carboidratos simples e aumento de fibras alimentares:

Quadro 1: Orientação dietética para diabetes

*Consumir de forma moderada.

Nos casos de síndrome metabólica associada ao LES, as recomendações dietéticas são citadas na Tabela 11. Dentre os sintomas gastrintestinais mais comuns estão dor abdominal e diarreia, sendo aconselhável a alta ingestão hídrica e dieta sem resíduos, como mostrado na Tabela 10, e não fermentativa, reduzida em vegetais crucíferos.

Dentre as alterações sanguíneas, a anemia é a mais frequente, sendo recomendada uma dieta rica em ferro e ácido fólico (Tabela 2). Já nos distúrbios renais, o consumo de alimentos proteicos deve ser restrito.

Como forma preventiva, são indicados os alimentos fontes de vitamina C, betacaroteno, zinco e selênio, por auxiliarem no restabelecimento da imunidade, estimulação da formação óssea e proteção contra as doenças cardiovasculares. Esses nutrientes são encontrados na laranja, cenoura, leite, ovos, vegetais verde-escuros, peixes, castanha-do-pará e cereais integrais.

OSTEOARTRITE

A osteoartrite é uma doença articular causada por alteração não infecciosa e progressiva na cartilagem das articulações sinoviais e diartroses. Dentre os principais fatores de risco estão o envelhecimento e a obesidade, que deve contemplar uma alimentação equilibrada, com variabilidade dos grupos alimentares e moderada em calorias (Tabela 3), associada a um modo de vida ativo. Recomenda-se que os pacientes façam as refeições tranquilamente, evitando se alimentar em momentos de ansiedade ou nervosismo.

OSTEOPOROSE

Quando a decomposição óssea é mais rápida que sua formação, caracteriza-se a osteoporose. Uma alimentação deficiente em cálcio e vitamina D é uma das causas do desenvolvimento dessa patologia. A vitamina D (25-hidroxivitamina D), além de ser responsável pela correta absorção do cálcio, pode prevenir os sintomas das doenças autoimunes e melhorar a propriedade elástica das artérias em doenças cardiovasculares.

A prevenção da osteoporose deve ter início na infância, com uma dieta rica em cálcio e vitamina D (Tabela 6) e prática de atividade física. É recomendada a manutenção adequada de peso corpóreo e moderação no consumo de cafeína e de sódio (Tabela 4), por reduzir a retenção e aumentar a excreção de cálcio, respectivamente.

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF)

A síndrome antifosfolípide (SAF) é uma doença autoimune que causa eventos trombóticos arteriais ou venosos, abortos de repetição e morte fetal. Pode ser classificada como primária, secundária (principalmente ao LES) e/ou obstétrica. O tratamento consiste na anticoagulação oral e dieta hipogordurosa moderada em vitamina K (aproximadamente 1 mcg/kg de peso/dia). O recomendado é que seu consumo seja diário e restrito para não interferir com o tratamento medicamentoso (evitando tanto as hemorragias quanto a hipercoagulabilidade).

Quadro 2: Alimentos com teores aumentados e reduzidos em vitamina K

* Esses alimentos devem ser evitados por terem grandes quantidades da vitamina K.

Os pacientes com SAF ainda podem apresentar anemia e osteoporose, devido ao anticoagulante. Nesses casos, é recomendado seguir a orientação acima e acrescentar fontes de ferro (Tabela 2), cálcio e vitamina D (Tabela 6) na dieta.

SÍNDROME DE SJÖGREN

A síndrome de Sjögren é uma doença sistêmica, inflamatória e autoimune, com acometimentos glandulares. O paciente apresenta principalmente xeroftalmia e xerostomia, que causa a necessidade de ingestão de líquidos em goles frequentes. É necessário estimular a salivação por meio do consumo de líquidos amargos, como limonada, líquidos com temperatura quente, consumo de frutas ácidas na ausência de aftas orais e de gomas de mascar sem açúcar, para tornar mais diluída a saliva já existente. Não são aconselhadas as preparações muito condimentadas ou salgadas (Tabela 4).

O consumo de alimentos secos pode ser ainda mais prejudicial, sendo indicadas preparações ensopadas. Nos casos de dificuldade de deglutição, aconselha-se o consumo de preparações trituradas ou amassadas. A Tabela 7 apresenta algumas preparações pastosas umidificadas e amolecidas para auxiliar na redução da xerostomia. A dieta rica em ômega 3 (salmão, sardinha, atum, linhaça e azeite) também é recomendada pelo efeito anti-inflamatório.

Tabela 1: Alimentos fontes de ômegas 3, 6 e 9

Tabela 2: Alimentos fontes de ferro e ácido fólico

Tabela 3: Dieta hipocalórica

Tabela 4: Dieta hipossódica

Obs: o bacalhau, a carne seca ou a defumada podem ser consumidos desde que o sal utilizado como conservante seja muito bem retirado no preparo.

Tabela 5: Dieta hipocolesterolêmica

Tabela 6: Alimentos fontes de cálcio e vitamina D

Tabela 7: Preparações de consistência pastosa e branda

Tabela 8: Dieta para refluxo gastroesofágico

Tabela 9: Alimentos com alto teor de fibras

Tabela 10: Alimentos sem resíduos

Tabela 11: Dieta para síndrome metabólica

Tabela 12: Dieta para hiperuricemia

*Alimentos que devem ser consumidos com moderação.

Figura 1: Pirâmide nutricional

BIBLIOGRAFIA

1.    Borchers AT, et al. Juvenile idiopathic arthritis. J Autrev. 2006:279-298.

2.    Cleary AG, et al. Nutritional impairment in juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology. 2004;43:1569-1573.

3.    Angelis RC. Novos conceitos em nutrição. Reflexões a respeito do elo dieta e saúde. Arq Gastroenterol. 2001;38:269-271.

4.    Philippi ST, et al. Pirâmide alimentar adaptada: guia para escolha dos alimentos. Rev Nutr Campinas. 1999;12:65-80.

5.    Schumacher Jr. HR. Management strategies for osteoarthritis, ankylosing spondylitis, and gouty arthritis. J Clin Rheumatol. 2004;10:S18-S25.

6.    Chehter EZ. Doença do refluxo gastroesofágico: uma afecção crônica. Arq Med ABC. 2004;29:12-18.

7.    Pinheiro GRC. Revendo a orientação dietética na gota. Rev Bras Reumatol. 2008;8:157-161.

8.    Pillinger MH, Keenan RT. Update on the management of hyperuricemia and gout. Bull NYU Hosp JT Dis. 2008;66:231-239.

9.    Paans N, et al. The effects of exercise and weight loss in overweight patients with hip osteoarthritis: design of a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disorders; 2009. Available from: http://www.biomedcentral.com/1471-2474/10/24.

10. Felberg S, Dantas PEC. Diagnóstico e tratamento da síndrome de Sjögren. Arq Bras Oftalmol. 2006;69:959-963.

11. Prentice A. Diet, nutrition and the prevention of osteoporosis. Public Health Nutrition. 2004;7,227-243.

12. Klack K, Carvalho JF. Vitamina K: metabolismo, fontes e interação com o anticoagulante varfarina. Rev Bras Reumatol. 2006;46:398-406.

13. Tidow-Kebritchi S, Mobarhan S. Effects of diets containing fish oil and vitamin E on rheumatoid arthritis. Nutr Rev 2001;59:335-338.