piomiosite

Especialidades: Medicina de Emergência / Infectologia

Introdução

A piomiosite é uma infecção de musculatura esquelética que normalmente tem origem hematogênica. Em razão de sua característica purulenta, frequentemente forma abscesso no local acometido.

Epidemiologia

A piomiosite é uma doença infecciosa mais comum em países de clima tropical; por esse motivo, também é conhecida como piomiosite tropical. Sua ocorrência é comum em dois grupos de pacientes: crianças na faixa etária dos 2 aos 5 anos e adultos jovens, normalmente entre 20 e 45 anos de idade, sendo este o grupo mais afetado. Dados de estudos mostram uma tendência maior de acometimento em homens do que em mulheres.

Os fatores de risco para a ocorrência de piomiosite incluem:

      imunodeficiência: aqui estão incluídos infecção por HIV, diabetes melito, doença maligna, cirrose, insuficiência renal, pacientes transplantados e usuários de imunossupressores. Dentre estes, destaca-se a infecção pelo HIV, como demonstrado em estudos cujos resultados apontam sua existência em até 50% dos casos de piomiosite;

      trauma: 25 a 50% dos casos de piomiosite têm relato de trauma na história de evolução da doença. Também há casos descritos em atletas praticantes de exercícios extremamente vigorosos, o que demonstra a participação da lesão muscular na patogênese da piomiosite;

      drogas injetáveis: são associadas com bacteremia e, por consequência, com piomiosite a distância.

      outros: outras infecções como toxocaríase e infecções cutâneas por varicela são associadas à ocorrência de piomiosite, assim como casos de pacientes desnutridos.

Microbiologia

O principal agente causador de piomiosite é o Staphylococcus aureus, que chega a ser responsável por até 90% dos casos. Em alguns países, como nos EUA, tem aumentado em importância os S. aureus meticilino-resistentes (ou oxacilino-resistentes), também conhecidos como MRSA.

O segundo agente mais frequente é o estreptococo do grupo A. Com menos frequência, ocorre piomiosite por pneumococos, enterobactérias gram-negativas e Escherichia coli, esta última uma causa emergente em pacientes portadores de neoplasia hematológica, sendo a cepa mais comum a de E. coli ST131 resistente a quinolonas e ESBL positiva. Mais raramente, pode ocorrer piomiosite causada por micobactérias, porém estes são casos raros. Em pacientes diabéticos é mais comum a ocorrência de piomiosite por flora polimicrobiana.

Quadro clínico

Normalmente o paciente com piomiosite se apresenta com quadro febril associado a dor localizada em um grupamento muscular. É mais comum que ocorra nos membros inferiores, principalmente em coxas, panturrilhas e glúteos, mas a doença pode acometer qualquer outro músculo. Alguns outros exemplos de músculos que podem ser acometidos são o ileopsoas, os músculos da pelve, do tronco, os paravertebrais e de membros superiores. Em até 20% dos casos ocorre envolvimento de mais de um grupo muscular. É extremamente recomendado que pacientes que tenham diagnóstico de piomiosite investiguem endocardite concomitante, dada a natureza de evolução dependente da existência de bacteremia principalmente por S. aureus.

A piomiosite apresenta 3 estágios clínicos:

      Estágio 1: equivale a 2% dos casos. Os pacientes apresentam dor localizada, edema e febre baixa. Ocorre pouca leucocitose e o músculo afetado fica “endurado” por conta do edema. Até pode se formar abscesso, mas normalmente este não é palpável, sem presença detectável de área de flutuação.

      Estágio 2: equivale a 90% dos casos. Ocorre entre 10 e 21 dias após o início dos sintomas e se caracteriza por muita febre, aumento da sensibilidade muscular e do edema. É possível distinguir clinicamente uma área de abscesso, podendo-se aspirar seu conteúdo que será purulento. Há uma leucocitose mais intensa nesta fase.

      Estágio 3: neste estágio, o paciente está definitivamente séptico, o músculo apresenta grande área de flutuação e complicações são comuns, como choque séptico, endocardite, embolia séptica, pericardite, artrite séptica, abscesso cerebral e insuficiência renal aguda. Há descrição de casos que evoluem com rabdomiólise nesta fase.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se sobretudo na suspeita clínica, porém alguns exames são fundamentais, principalmente os de imagem, para se definir o diagnóstico.

Exames de imagem

Os exames de imagem constituem a principal arma no diagnóstico da piomiosite, bem como para fazer diagnósticos diferenciais. A tomografia computadorizada tem muito boa sensibilidade para detectar infiltração do músculo, delimitar áreas de abscesso e guiar drenagens. Na impossibilidade de se realizar tomografia, é possível utilizar ultrassonografia para averiguar áreas de coleções no músculo e também guiar punções diagnósticas e terapêuticas. A despeito do custo, é possível considerar a utilização de ressonância magnética para delimitar melhor a extensão de acometimento da piomiosite.

É importante lembrar que todo paciente com piomiosite desenvolve este quadro dentro de um contexto de disseminação hematogênica. Portanto, sempre deve ser feito um ecocardiograma para averiguar a presença de endocardite, de preferência transesofágico.

Exames laboratoriais

Os principais exames laboratoriais a serem feitos são hemoculturas e culturas de material drenado de áreas de abscessos. Preferencialmente devem ser colhidas antes do início do antibiótico. A positividade destas culturas varia de 10 a 35%.

Outros dados laboratoriais importantes são o leucograma e seu diferencial, provas de atividade inflamatória para acompanhamento do caso, principalmente a proteína C reativa e eventualmente devem ser monitorados CPK e função renal.

Diagnósticos diferenciais

Os principais diagnósticos diferencias da piomiosite são:

      contusão muscular;

      hematoma muscular;

      celulite;

      TVP;

      artrite séptica;

      osteomielite;

      neoplasia;

      mionecrose por Clostridium;

      fasceíte necrotizante;

      miosite gangrenosa espontânea;

      infarto muscular diabético;

      outras miosites.

Tratamento

Piomiosites no estágio 1 podem ser tratadas com antibióticos apenas; já pacientes com doença nos estágios 2 e 3 precisam de antibióticos e drenagem das coleções. Os pacientes devem ser preferencialmente internados para tratamento e acompanhamento da resposta terapêutica. Normalmente são recomendadas 3 a 4 semanas de tratamento parenteral, o que é suficiente para a maioria dos casos, mas isso pode ser estendido conforme a necessidade.

A drenagem deve ser preferencialmente guiada por exame de imagem. Em casos extensos com muita necrose de músculo ou acometimento de tecido muito profundo, pode ser necessária uma drenagem cirúrgica. Em pacientes com sepse grave, a antibioticoterapia não deve ser atrasada por conta da tentativa de drenagem.

A escolha de antibióticos deve ser direcionada sobretudo à cobertura do S. aureus, mas também dos estreptococos. É viável utilizar cefazolina, clindamicina ou oxacilina. Para casos refratários ou conforme guiado por culturas, podem ser utilizadas a vancomicina, a teicoplanina ou a linezolida.

Pacientes imunocomprometidos, principalmente os diabéticos, devem ter sua cobertura de antibióticos ajustada para gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios.

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