Avaliação de Pacientes com Nódulo Pulmonar Solitário

O nódulo pulmonar solitário (NPS) é um problema clínico comum. Estudos de rastreamento de câncer de pulmão de fumantes com mais de 30 anos/maço, portanto de alto risco, relatam uma prevalência de NPSs tão alta quanto 50%, com estudos epidemiológicos adicionais relatando uma prevalência de nódulos incidentes identificados na tomografia computadorizada (TC) em 31%. Nesses nódulos, é necessário determinar a probabilidade de doença maligna para o manejo dos pacientes.

As lesões malignas representam 10 a 70% dos NPSs; dependendo da população estudada, as lesões tumorais benignas representam cerca de 5% dos casos. Um NPS é classicamente definido como uma lesão radiográfica simples, pequena (=3,0cm), também denominada lesão em moeda, em geral bem circunscrita, que é cercada completamente pelo parênquima pulmonar. Os pacientes costumam ser assintomáticos e, comumente, não há características associadas na imagem como derrame pleural ou adenopatia hilar que sugiram patologia maligna.

Radiograficamente, as lesões que medem =3cm são consideradas nódulos e aquelas >3cm são consideradas massas. Quando os pacientes apresentam um NPS, o foco é a avaliação da probabilidade de malignidade e a seleção de pacientes para TC, biópsia cirúrgica ou não cirúrgica. Pacientes com NPS sem sintomas e outros achados com menos de 30 anos de idade raramente apresentam lesão maligna, mas esse risco aumenta com a idade e a exposição ao tabaco.

Diagnóstico Diferencial

As causas de um NPS podem ser categorizadas como benignas ou malignas. A frequência estimada de cada etiologia varia substancialmente entre os estudos. No entanto, os estudos de rastreamento de fumantes com alto risco de malignidade sugerem que a grande maioria dos nódulos identificados na TC são benignos. As causas mais comuns de NPS maligno incluem câncer pulmonar primário, metástases pulmonares e tumores carcinoides.

Entre os carcinomas de pulmão, o adenocarcinoma é o subtipo histológico do câncer de pulmão primário que mais comumente se apresenta como NPS, seguido de carcinoma epidermoide e carcinoma de células grandes. Tanto o adenocarcinoma como o carcinoma de células grandes compartilham uma tendência a se originarem como lesão periférica, enquanto que o carcinoma epidermoide se apresenta mais comumente como uma lesão central do que um nódulo periférico. Raramente, os linfomas primários extranodais primários podem apresentar-se como NPS.

Embora a maioria das metástases se apresenta como múltiplos nódulos pulmonares, alguns se apresentam como NPS, incluindo melanoma maligno, sarcoma e carcinomas do colo, da mama, do rim e do testículo. Em caso de história de malignidade extratorácica, aproximadamente 20% dos pacientes apresentam-se como um NPS periférico e bem circunscrito.

As causas comuns de NPS benigno incluem granulomas infecciosos e tumores benignos, como um hamartoma; as menos comuns incluem lesões vasculares e inflamatórias. Os granulomas infecciosos representam cerca de 80% dos nódulos benignos. Os fungos endêmicos como histoplasmose, coccidioidomicose e micobactérias são as principais causas de granulomas. Em geral, nesses casos, tem-se um NPS bem delimitado e totalmente calcificado. Quadros infecciosos podem cursar com abscessos que podem confundir-se com nódulos pulmonares, que, por vezes, podem cavitar.

Um dos principais diagnósticos diferenciais são os tumores benignos, entre eles os harmatomas, que representam cerca de 10% dos nódulos benignos encontrados no pulmão. Ocorrem tipicamente na meia-idade; crescem lentamente ao longo dos anos e são histologicamente heterogêneos. O aspecto característico de um hamartoma em uma radiografia de tórax é um NPS com calcificação em “pipoca”, embora esse padrão seja observado em menos de 10% dos casos.

A TC de alta resolução da lesão pode demonstrar áreas focais de gordura, ou calcificação alternada com gordura, que são praticamente diagnósticos de um hamartoma. As malformações arteriovenosas pulmonares podem ser confundidas com NPS, mas a TC com contraste pode demonstrar uma artéria e veia de alimentação, que irá distinguir lesões vasculares de tecidos moles.

Outros diagnósticos diferenciais de NPS incluem amiloidomas, nódulos reumatoides e processos pulmonares cicatriciais. Também pode haver alterações congênitas como o cisto broncogênico e atresia brônquica com impactação mucoide. Quadro de tromboembolismo pulmonar também pode se apresentar com imagem de nódulo pulmonar.

A poliangeíte com granulomatose, anteriormente denominada de granulomatose de Wegener, também pode evoluir com nódulos pulmonares, mas, em geral esses apresentam cavitação, e outras lesões pulmonares estão presentes. As neoplasias malignas pulmonares com mais de 16mm de espessura têm maior chance de serem malignas.

Os nódulos pulmonares podem ser sólidos ou semissólidos, ou até mesmo não sólidos, quando são puramente “em vidro fosco”; nesses dois últimos casos, outros diagnósticos diferenciais como pneumonia criptogênica, doença linfoproliferativa e fibrose intersticial devem ser considerados.

Avaliação Inicial

A avaliação tem como principal objetivo determinar a probabilidade de a lesão ser maligna. As características clínicas associadas a uma maior probabilidade de malignidade incluem idade avançada do doente, tabagismo e outros fatores de risco do paciente como história exposicional ao abesto. Em nódulos semissólidos ou não sólidos como os nódulos em “vidro fosco”, a história de tabagismo não aumenta de forma significativa o risco de malignidade.

A probabilidade de malignidade aumenta com a idade do paciente. Um estudo relatou maior frequência de nódulos malignos em pacientes >50 anos de idade em comparação com pacientes <50 anos (65 versus 33%). Um estudo estratificou a porcentagem de nódulos malignos de acordo com a idade:

               35 a 39 anos: 3%

               40 a 49 anos: 15%

               50 a 59 anos: 43%

               =60 anos: >50%

Outros fatores de risco para o câncer de pulmão incluem história familiar, sexo feminino, presença de enfisema, malignidade prévia e exposição ao amianto. Entre as manifestações clínicas, a hemoptise aumenta a chance de a lesão ser maligna. A grande maioria dos NPSs que se apresentam ao clínico para avaliação equivale a achados incidentais na TC; por vezes, nódulos são detectados na radiografia de tórax. Embora as características dos nódulos possam ser apreciadas pela radiografia de tórax, elas são mais bem definidas na TC. É importante fazer todas as tentativas para avaliar imagens prévias do paciente.

A TC do tórax com cortes finos deve ser obtida em todos os pacientes. Normalmente, o contraste não é necessário. Características sugestivas de malignidade incluem tamanho, bordas, calcificação, atenuação e crescimento. O tamanho é um preditor independente para malignidade. O risco de malignidade varia muito com o tamanho do nódulo, conforme segue:

               Nódulos <5mm: <1%

               Nódulos de 5 a 9mm: 2 a 6%

               Nódulos 8 a 20mm: 18%

               Nódulos >20mm: >50%

Esse risco é dependente de outros achados de história. Um estudo com 275 pacientes demonstrou que aqueles com nódulos menores de 5mm, mas com história prévia de neoplasia maligna, apresentaram neoplasias malignas em 42% dos casos. A atenuação do nódulo é classificada como sólida ou semissólida. Lesões sólidas são mais comuns, mas as semissólidas têm maior probabilidade de serem malignas, sendo com maior frequência adenocarcinomas.

Os NPSs sólidos são tipicamente densos e homogêneos na imagem. Nódulos sólidos com =8mm (também conhecidos como nódulos “subcêntricos”) são difíceis de serem submetidos à biópsia e raramente são malignos; não são caracterizados de forma confiável pela imagem e têm maior probabilidade de serem acompanhados por uma TC. Em contraste, nódulos sólidos >8mm têm maior probabilidade de malignidade e são mais propensos a ser diagnosticados com sucesso por biópsia.

Os nódulos semissólidos são caracterizados por apresentarem, pelo menos, uma porção com atenuação de “vidro fosco”, que é maior do que a do parênquima normal, mas menor que a dos tecidos moles e estruturas vasculares. Dessa forma, as estruturas normais do parênquima, incluindo as vias aéreas e os vasos, podem ser visualizadas através deles. As lesões podem ainda ser puramente em “vidro fosco”.

Quando as lesões semissólidas ou puramente em “vidro fosco” são causadas por etiologias inflamatórias ou infecciosas, tendem a se resolver em algumas semanas. O risco de malignidade em lesões de vidro fosco que persistem além de 3 meses na TC varia de 10 a 60% e depende do tamanho e da presença de um componente sólido associado. Por exemplo, a malignidade é rara em lesões =10mm, que são em vidro fosco puro e, com mais frequência, se apresentam componente sólido. A TC com contraste e a angiografia pulmonar podem ajudar a avaliar presença de lesão vascular. Inicialmente, a biópsia pulmonar deve ser evitada.

As lesões inflamatórias, como granulomatose com poliginite, artrite reumatoide, sarcoidose, atelectasia redonda, linfonodos pulmonares perifissurais e lesões do desenvolvimento (cisto broncogênico), são causas incomuns de nódulos benignos. A presença de doença sistêmica em outros lugares pode aumentar a probabilidade de um nódulo inflamatório.

A utilização de manobras simples, como diurese e tosse assistida, pode resultar na resolução de um NPS em imagens de seguimento, e o desaparecimento de nódulo pulmonar ocasionado por congestão pode ocorrer em poucas horas. A probabilidade de metástase é de, aproximadamente, 25% quando um NPS é detectado em uma radiografia de tórax.

A TC é classicamente utilizada como uma ferramenta de diagnóstico e manejo para avaliar o crescimento ou a estabilidade dos nódulos. Um NPS que mostra crescimento claro em imagens seriadas apresenta alto risco de malignidade, muitas vezes necessitando de um diagnóstico com biópsia tecidual. Por outro lado, um nódulo sólido que tenha permanecido estável por 2 anos e um nódulo parcialmente sólido que é estável por 3 anos são, provavelmente, benignos, e a biópsia imediata do tecido pode ser evitada.

No entanto, estudos retrospectivos sugerem que a ausência de crescimento apreciável em uma radiografia de tórax em um período de 2 anos tem um valor preditivo positivo fraco (65%) para uma lesão benigna. Em comparação com a radiografia de tórax, a TC de alta resolução pode avaliar melhor as alterações de diâmetro (0,5mm de mudança versus 3-5mm). Como tal, a TC seriada é a modalidade preferida para a avaliação do crescimento.

A atenuação dos nódulos na TC de tórax pode sugerir se as lesões são benignas ou malignas; os nódulos malignos têm atenuação de 20HU, enquanto as lesões benignas, por sua vez, têm atenuação menor que 15HU, mas esse achado não permite diferenciar de forma fidedigna os NPS malignos dos benignos.

Estudos que avaliam o tempo de duplicação de volume (TDV) de nódulos têm sido úteis na predição da probabilidade de malignidade de um NPS. A maioria dos nódulos malignos tem TDV entre 20 e 400 dias, com TDVs mais lentos (>400 dias) observados em tumores carcinoides típicos e adenocarcinoma in situ e adenocarcinoma minimamente invasivo. Um nódulo pulmonar com tempo de duplicação menor que 30 dias raramente é maligno, e o achado é sugestivo de infecção.

Os nódulos de tamanho estável por um período prolongado de tempo (>2 anos) são, provavelmente, benignos. Esses dados aplicam-se, em grande parte, aos sólidos. Em contraste, os nódulos parcialmente sólidos são mais susceptíveis de serem vistos com adenocarcinoma precoce ou de baixo grau, que tem uma TDV média mais lenta. O risco de malignidade é menor em nódulos com bordas lisas (20%) e maiores nos com bordas irregulares, sobretudo quando elas são espiculadas (90%); as bordas irregulares ocorrem devido ao crescimento irregular de células malignas no interstício pulmonar.

Os nódulos com o sinal da “corona radiata”, que é um halo radioluscente saindo do nódulo pulmonar, também são achados de alto risco de malignidade. Os pacientes podem apresentar o chamado “sinal do halo e do halo invertido”, que é um realce em vidro fosco de área de consolidação ou nodular, podendo aparecer em câncer de pulmão, embora seja mais frequente em outras condições como pneumonia criptogênica e condições inflamatórias.

Os padrões de calcificação também podem sugerir se um NPS é maligno ou não - calcificação difusa, central, laminada ou em pipoca. A calcificação assimétrica, também conhecida como calcificação “excêntrica”, pode causar preocupação com a malignidade, particularmente no caso de carcinoma originário de uma lesão granulomatosa antiga (carcinoma cicatricial). Embora padrões específicos de calcificação estejam associados a etiologias benignas ou malignas, nenhum deles é diagnóstico.

Ainda que os nódulos malignos sejam encontrados em qualquer lóbulo do pulmão, os localizados no lobo superior têm uma maior probabilidade de serem malignos. Os harmatomas, além de terem o padrão de calcificação em pipoca, têm uma atenuação característica de gordura em, pelo menos, 50% dos casos.

O metabolismo do NPS pode ser um importante fator na definição do potencial de malignidade da lesão. As neoplasias malignas são mais propensas a serem metabolicamente ativas; assim, a imagem funcional é, muitas vezes, utilizada para ajudar a distinguir lesões benignas de nódulos malignos. A tomografia com emissão de pósitrons (PET) ou exames de metabolismo de glicose como a imagem com fluordesoxiglicose (FDG) são indicados.

O PET é a modalidade de imagem funcional mais utilizada com sensibilidade ou especificidade maior que 90%. Modalidades menos comuns de imagens funcionais incluem a TC de contraste dinâmico, a ressonância nuclear magnética dinâmica e a TC dinâmica de emissão de um único fóton. A decisão de realizar PET depende da probabilidade de malignidade, do tamanho e da atenuação, conforme segue:

               Probabilidade intermediária: (5 a 65%) de NPS sólido >8mm: a PET tem uma sensibilidade elevada (72 a 94%) para o diagnóstico de malignidade e deve ser utilizada para avaliar a NPS;

               Alta probabilidade (>65%) de NPS >8mm: embora a PET seja pouco susceptível de alterar a indicação para biópsia nessa população, na prática, é frequentemente realizada como parte da avaliação de neoplasia maligna;

               Baixa probabilidade (<5%) de NPS sólidos e NPSs semissólidos: ainda que os exames de PET positivos possam ocorrer em pacientes com nódulos sólidos =8mm e nódulos semissólidos, a alta taxa de falsos negativos e a baixa sensibilidade nessa população (47 a 89%) não permitem seu uso de rotina.

A avidez ao FDG é medida por uma medida de valor de absorção padronizada (SUV). O SUV correlaciona-se positivamente com a probabilidade de malignidade, e até mesmo nódulos com SUV baixo podem ser malignos. Embora estudos anteriores tenham sugerido que a TC com realce dinâmico de contraste apresentava uma sensibilidade de 98%, a alta taxa de falso-negativos demonstrada em estudos posteriores desencorajou a sua utilização.

O PET pode ter resultados falso-positivos e falso-negativos. Os achados falso-positivos ocorrem com condições infecciosas e inflamatórias - em particular, pneumonia, doença micobacteriana, nódulos reumatoides e sarcoidose. Os resultados falso-negativos, por sua vez, podem ocorrer com tumores pouco metabolicamente ativos (adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma minimamente invasivo, adenocarcinoma mucinoso e tumores carcinoides) e hiperglicemia descontrolada (altos níveis séricos de glicemia retardam a captação de FDG).

Além disso, lesões menores (por exemplo, =8mm) e lesões parcialmente ou não sólidas podem ser falsamente negativas em PET, porque uma massa crítica de células malignas metabolicamente ativas é necessária para a detecção por PET, e uma das desvantagens do exame é não conseguir estimar de forma precisa o tamanho da lesão.

Probabilidade de Neoplasia

A probabilidade de neoplasia maligna em um NPS deve ser avaliada clinicamente ou por modelos quantitativos, e pode-se considerar:

               baixa probabilidade (<5%);

               probabilidade intermediária (5 a 65%);

               alta probabilidade (>65%).

A precisão do julgamento clínico comparado a modelos de previsão quantitativa relata uma taxa de concordância de moderada a excelente na estimativa da probabilidade de malignidade, sugerindo que a avaliação clínica subjetiva e modelos de predição possam ser complementares. Embora nenhum modelo preditivo quantitativo seja superior, todos os modelos combinam características clínicas e radiográficas para estimar a probabilidade de malignidade. Esses modelos de previsão são mais úteis para nódulos que são de 8 a 30mm, pois as lesões >30mm são quase sempre ressecadas porque têm uma alta probabilidade de malignidade.

Em contraste, nódulos =8mm e sem crescimento documentado são, em geral, acompanhados por TC seriada, pois essas lesões têm uma baixa probabilidade de malignidade, de tal forma que os benefícios da ressecção não justificam o risco de uma cirurgia de ressecção tecnicamente difícil. Um modelo clínico preditivo (Veteran’s Administration Cooperative) usou dados de TC e/ou PET em 375 veteranos (fumantes ou ex-fumantes) com NPSs de 7 a 30mm. Os preditores independentes de malignidade incluíram os seguintes: história de tabagismo, idade mais avançada, maior diâmetro do nódulo e velocidade de seu crescimento.

A combinação de história de câncer, o diâmetro do nódulo, a espiculação e a localização no lobo superior também foram considerados. A adição de volume de nódulos à equação pode aumentar a proporção de nódulos corretamente identificados como malignos. Uma ferramenta para calcular o risco utilizando esse modelo é fornecida no seguinte site: http://www.chestx-ray.com/index.php/calculators/spn-calculator.

O uso de biomarcadores (por exemplo, antígeno carcinoembrionário, a-1 antitripsina, antígeno de carcinoma epidermoide) para estratificar o risco de malignidade em pacientes com NPSs foi relatado, mas ainda não foi validado para uso. A mensuração de biomarcadores de doenças benignas (por exemplo, enzima de conversão da angiotensina, marcadores de doenças do tecido conjuntivo) não foi testada no contexto geral do NPS, mas pode ser considerada em certas condições clínicas, sobretudo dentro do ambiente acadêmico.

Manejo

As opções de manejo dos NPSs incluem a TC de vigilância e amostragem de nódulos ou ressecção. Apesar da variação entre as instituições quanto à estratégia de manejo ótima para os nódulos, há consenso de que o manejo deve ser individualizado para cada paciente, com a avaliação da probabilidade de malignidade, características dos nódulos (por exemplo, tamanho, atenuação e estabilidade). Uma vez que essa informação é conhecida, uma estratégia pode ser selecionada de acordo com as preferências do paciente.

Um nódulo sólido ou semissólido que cresceu claramente em testes de imagem em série tem uma alta probabilidade de ser maligno, e deve ser avaliado patologicamente com excisão ou biópsia; em geral, nódulos com alta probabilidade de malignidade, ou seja, com chance >60% de malignidade, devem ser submetidos à excisão cirúrgica.

Os pacientes com nódulos de tamanho estável em 2 anos e nódulos parcialmente ou não sólidos em 3 anos de imagens seriados são, provavelmente, benignos e não precisam de mais avaliação diagnóstica. Por vezes, os pacientes dessa categoria podem necessitar de períodos prolongados de vigilância por TC para assegurar estabilidade, especialmente se houver suspeita de adenocarcinoma de baixo grau ou tumor carcinoide. Esses NPSs têm risco de <5% de malignidade; assim, a conduta padrão é apenas de vigilância com exames de imagem.

Pacientes com nódulo sem crescimento em 2 anos e com padrão benigno de calcificação podem apenas realizar controle radiográfico anual. Em pacientes sem imagem prévia e NPSs sólidos de >8mm para os quais o crescimento ou a estabilidade não podem ser adequadamente determinados, se tem uma probabilidade baixa (<5%) de eles serem malignos, podendo-se segui-los com TC em série. A TC deve ser realizada com 3, 6, 9, 12, 18 e 24 meses se o nódulo permanecer inalterado. Um nódulo com probabilidade intermediária (5 a 65%) de ser maligno deve ser avaliado por PET. Os nódulos que são positivos em PET devem ser biopsiados ou excisionados.

Em pacientes com PET negativo em que a suspeita de malignidade é relativamente alta (por exemplo, 65%), pode ser justificado um curto período de vigilância por TC com um limiar baixo para a biópsia. Essa justificativa baseia-se na observação de que, em pacientes com câncer de pulmão em estágio inicial, o grau de captação de FDG no PET correlaciona-se com a sobrevida.

Quando o PET não estiver disponível e a suspeita clínica de malignidade for relativamente elevada (por exemplo, 65%), a biópsia é indicada. De preferência, é ressecado um nódulo com uma probabilidade elevada (>65%) de ser maligno. Pacientes com nódulos sólidos =8mm podem ser seguidos por TC em série. Se houver qualquer aumento no tamanho do nódulo, deve ser reconsiderada a biópsia ou excisão. Estudos que relatam crescimento para nódulos encontrados na TC sugerem que a detecção do crescimento depende da presença de fatores de risco na população estudada.

Uma revisão retrospectiva relatou que, em pacientes sem fatores de risco para câncer de pulmão com NPS <5mm, nenhum nódulo cresceu ao longo de um período de seguimento de 3 a 24 meses. Em contraste, outro estudo relatou crescimento em 11% dos NPSs durante um período de 24 meses quando os fatores de risco para malignidade ou malignidades extratorácicas estavam presentes. É importante lembrar que, ao decidir pela realização de procedimento cirúrgico de biópsia, deve-se avaliar se o risco cirúrgico tem boa relação custo/benefício, e não se deve indicar o procedimento em pacientes com pouca probabilidade de derivar benefício dele.

Para nódulos com =4mm, não são necessárias TCs em série se o paciente apresentar um risco clinicamente baixo. Pacientes com alto risco devem ser submetidos a uma TC realizada aos 12 meses sem seguimento adicional se o nódulo permanecer inalterado. Em nódulos com >4 e =6mm, deve ser realizada uma TC aos 12 meses se o paciente apresentar risco clinicamente baixo, entre 6 e 12 meses e entre 18 e 24 meses se o doente apresentar risco clinicamente elevado; se o nódulo se manter inalterado, não é necessário manter o seguimento.

Para nódulos com >6 e =8mm, uma TC deve ser realizada entre 6 e 12 meses e entre 18 e 24 meses, se o nódulo permanecer inalterado, e o paciente apresentar risco clinicamente baixo. Os pacientes com risco clinicamente elevado devem ser submetidos a uma TC de 3 a 6 meses, 9 a 12 meses e 24 meses se o nódulo permanecer inalterado.

Os nódulos semissólidos ou em vidro fosco são submetidos à vigilância contínua por TC seriada. A razão para essa estratégia é que esses nódulos se resolvem de forma espontânea. No entanto, alguns irão crescer ou desenvolver um componente sólido, levando à biópsia ou excisão. Nossa abordagem para os nódulos semissólidos ou em vidro fosco é determinada pelo tamanho.

Se tiver =5mm, não necessita de mais seguimento por TC; se >5mm, deve ser reavaliado com uma única TC aos 3 meses. A abordagem dos pacientes com nódulos persistentes aos 3 meses é determinada pelo tamanho e/ou pela emergência de um componente sólido. Um nódulo persistente com diâmetro de 5 a 10mm deve ser seguido de TC em série com 12, 24 e 36 meses. Se o nódulo não tiver aumentado de tamanho após 36 meses de observação, a necessidade de uma monitorização adicional da TC é determinada caso a caso.

Um nódulo semissólido persistente com >10 a 15mm de diâmetro deve levar em consideração a avaliação para biópsia e/ou ressecção. A ressecção de lesões desses nódulos de 10 a 15mm é controversa. Os nódulos semissólidos com >8mm (especialmente aqueles com >15mm) podem ser avaliado por PET e, quando possível, a biópsia ou a ressecção cirúrgica podem ser consideradas.

O aumento do uso da vigilância por TC levou à identificação frequente de múltiplos nódulos de significância incerta. Estudos prospectivos de pacientes durante a avaliação para câncer de pulmão e estudos de rastreamento sugerem que a grande maioria desses nódulos é benigna. Embora um nódulo possa ser dominante (tamanho, características de crescimento, avidez de PET), cada um deles deve ser avaliado individualmente para a probabilidade de malignidade, e seguido por TC de vigilância ou biópsia em conformidade.

O risco de malignidade deve basear-se na avaliação do maior nódulo. É prudente avaliar o desejo de um paciente sobre uma avaliação extensa e de tratamento na eventualidade de esse nódulo ser um câncer. Alguns indivíduos preferem nenhum tratamento ou terapia incompleta, sobretudo aqueles com condições de comorbidade limitantes da vida. Para outros que são adversos ao risco, particularmente à lobectomia curativa, a discussão de terapias alternativas para câncer de pulmão é razoável.

Para os pacientes que preferem não tratar, a monitorização clínica ou com vigilância por TC pode ser indicada para fins paliativos. Em contraste, a excisão cirúrgica pode ser preferida por aqueles que têm um forte desejo de certeza diagnóstica, não são compatíveis com o acompanhamento e estão dispostos a aceitar os riscos associados à cirurgia.

A biópsia pode ser realizada por técnicas broncoscópicas ou através da parede torácica (biópsia da agulha transtorácica) ou por via cirúrgica. A biópsia não cirúrgica é preferida em pacientes que apresentam um nódulo com risco intermediário (5 a 65%) para malignidade ou naqueles com alto risco (>65%) que não são candidatos cirúrgicos. Outras indicações podem incluir pacientes nos quais se suspeita de um diagnóstico benigno que exija terapia (por exemplo, doença micobacteriana) ou para nódulos de baixo risco, mas com pacientes que prefiram ter certeza do diagnóstico.

A escolha do procedimento varia de acordo com o tamanho e a localização do nódulo, a disponibilidade do procedimento e os conhecimentos locais. Tipicamente, as técnicas broncoscópicas são preferidas para lesões grandes localizadas centralmente e as técnicas de biópsia por agulha transtorácica são preferidas para lesões mais periféricas. A técnica transtorácica tem sensibilidade >88% para nódulos benignos e malignos. No entanto, a alta precisão diagnóstica do procedimento deve ser ponderada contra o risco de pneumotórax.

A relação risco-benefício está aumentada em pacientes com enfisema concomitante, doença bolhosa ou insuficiência respiratória crônica. Assim, essa modalidade é a preferida para a biópsia de nódulos periféricos localizados perto da parede torácica ou para lesões mais profundas onde as fissuras não precisam ser percorridas e em doença bolhosa circundante. A excisão cirúrgica é o padrão-ouro para o diagnóstico de NPSs malignas. É também o tratamento definitivo para a maioria dos nódulos malignos, especialmente o carcinoma de pulmão de não pequenas células e tumor carcinoide.

Para pacientes que são candidatos cirúrgicos, a ressecção diagnóstica em cunha por cirurgia torácica assistida por vídeo (é o procedimento preferido para NPSs com alto risco de malignidade (>65%) ou de risco intermediário quando a biópsia não cirúrgica é não diagnóstica ou suspeita de malignidade. Outras indicações podem incluir pacientes nos quais se suspeita de um diagnóstico benigno que exija terapia e casos em que a biópsia não cirúrgica foi não diagnóstica.

O diagnóstico é tipicamente estabelecido de forma intraoperatória por biópsia de congelação. Quando o diagnóstico é consistente com carcinoma de não pequenas células, a cirurgia é preferencialmente convertida em lobectomia com a amostragem de nódulos mediastinais, que é o tratamento ótimo para essas lesões em estágio inicial.

Em todos os casos em que a cirurgia é indicada, devem ser avaliados os benefícios do diagnóstico e/ou o tratamento em comparação com o risco associado, para os quais não há terapia indicada. Esse benefício é ponderado contra o risco de um diagnóstico tardio ou falho de câncer e radiação excessiva.

Referências

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