Lesões por Choques e Raios Elétricos

Os acidentes com eletricidade eram muito raros até o século XIX e se resumiam a pessoas que receberam choques por raios em tempestades. A primeira descrição de uma morte por choque elétrico ocorreu em 1879 em Lyon quando um carpinteiro apresentou lesão que evoluiu para óbito após exposição a corrente alternada. Com a descoberta e o uso da eletricidade pelo homem, esses eventos se tornaram relativamente comuns. As lesões são quase sempre acidentais e, na maioria dos casos, preveníveis.

O choque elétrico é definido como uma resposta violenta súbita causada pelo fluxo de corrente elétrica através de qualquer parte do corpo ou cabeça. Eletrocussão é a morte causada por eletricidade. Lesão elétrica, por sua vez, é definida como o dano de tecido produzido pelo fluxo de corrente elétrica através do mesmo. Queimaduras elétricas são lesões cutâneas com necrose resultante do fluxo de corrente elétrica através da pele.

Epidemiologia

A verdadeira incidência de acidentes elétricos é desconhecida. Estima-se que a chance de ser atingido por um raio em tempestade na vida seja de 1 em 1 milhão, e a mortalidade desses eventos é de 10 a 30%; na maioria dos casos, os óbitos ocorrem na primeira hora devido a arritmias ou insuficiência respiratória, com sequelas graves ocorrendo em, pelo menos, 70% dos casos. São documentadas cerca de 3 mil admissões por queimaduras causadas por choques elétricos por ano nos EUA.

No Brasil, existem relatos de, pelo menos, 100 mortes associadas a raios com, aproximadamente, 500 pessoas feridas ao ano, o que representa números muito próximos dos encontrados nos EUA com média de 40 a 100 mortes por raios elétricos por ano. Já a maior parte dos outros eventos associados com eletricidade é ocupacional, envolvendo eletricistas, trabalhadores na construção civil, entre outros. Os acidentes domésticos envolvem sobretudo crianças com correntes de baixa voltagem.

Muitos casos de choque elétrico têm sido associados à queda de altura com arritmias fatais; em outros, há morte e, em muitos desses casos, o significado do choque elétrico não é reconhecido. A queda ou a morte súbita pode ser atribuída ao infarto do miocárdio ou a outras causas. A história deve ser cuidadosa, levando-se em conta o testemunho de transeuntes e sobreviventes.

O número total de eletrocussões nos EUA foi maior que 550 casos em 1998. Um estudo demonstrou que quase a metade das electrocuções que ocorreram com baixa tensão elétrica (<1.000V AC), não havendo queimaduras visíveis ou marcas elétricas nas vítimas. Lesões elétricas não letais graves representam 3 a 5% de admissões em centros com unidades de queimados, normalmente como resultado do contato com linhas elétricas de alta tensão. Essas lesões são frequentemente incapacitantes; por vezes, evoluem para amputações de uma ou mais extremidades.

Além dos acidentes com eletricidade envolvendo a atividade ocupacional, dois outros grupos de risco correspondem aos casos de crianças que sofrem traumatismos e de lesões elétricas de uso doméstico, tomadas elétricas e cabos, e os casos de adolescentes que se envolvem em comportamentos de risco em torno de linhas de energia elétrica.

Fisiopatologia

A eletricidade é definida como o fluxo de elétrons de ponto de alta concentração para pontos de menor concentração. A corrente elétrica é o movimento de cargas elétricas; esse fluxo é mensurado em amperes. O fluxo de corrente é acionado por uma diferença de potencial elétrico; essa diferença é medida em volts. O material que recebe a corrente elétrica resiste a esse fluxo de corrente eléctrica; a resistência é medida como ohms.

A maioria dos materiais biológicos conduz eletricidade em certa medida. Os tecidos com alto teor de líquidos e eletrólitos conduzem eletricidade melhor do que os com menos fluido e teor de eletrólitos. O osso é o tecido biológico com a maior resistência à corrente elétrica. A pele seca tem alta resistência, mas pele suada ou molhada tem uma resistência 100 ou mais vezes menor. A diferença de resistência dos tecidos à eletricidade por ordem crescente pode ser sumarizada da seguinte forma:

               Nervos

               Vasos sanguíneos

               Músculo

               Pele

               Tendão

               Gordura

               Osso

A corrente elétrica pode ser contínua em uma direção (de corrente direta ou DC), como no caso de baterias e eletrônicos em automóveis, ou com a inversão periódica da direção do fluxo da corrente (corrente alternada ou AC). A AC é encontrada na energia fornecida para residências e empresas e é responsável pela maioria das fatalidades.

Muitos dos efeitos fisiológicos de choque elétrico estão relacionados com a quantidade, a duração, o tipo de corrente e o caminho do fluxo de corrente. Para que a corrente flua através de um indivíduo, um circuito completo deve ser criado a partir de um terminal de uma fonte de tensão de uma área de contato no corpo, através do sujeito e, em seguida, de uma outra área de contato de volta ao outro terminal da fonte de tensão.

A corrente passa através do corpo (e na cabeça se o circuito inclui-lo) de uma área de contato para outro, ao longo de vários caminhos, um tanto paralelos. A menos que haja apenas um tipo de tecido presente, a corrente flui através de um único “caminho de menor resistência”. Os contatos elétricos na mão esquerda e na perna esquerda dariam o fluxo de corrente através desses membros e do tronco, mas não através de outros membros ou cabeça.

A corrente elétrica flui através de vários caminhos em várias proporções, dependendo do tipo de tecido, da área transversal, da localização anatômica e da resistência. Em um membro típico, nervos e vasos sanguíneos têm a menor resistência do tecido, seguida pela do músculo e, em seguida, dos ossos.

Apenas uma pequena percentagem do total da corrente flui através do tecido nervoso; os nervos têm uma densidade de corrente superior, e, por esse motivo, nervos podem ser feridos significativamente por essas lesões, apesar de a maior parte do fluxo de corrente ocorrer através de outros tecidos próximos com pouco efeito.

Outro fator importante é o caminho da corrente elétrica; assim, uma corrente passando por um membro tende a causar maior lesão tecidual do que uma corrente que passa pelo tórax devido a sua menor área seccional; por outro lado, o tórax tem estruturas vitais ao organismo com potencial de eventos cardíacos e outros graves maior que uma corrente que passa pelos membros.

Assim que a corrente flui através de uma resistência, a energia é depositada sob a forma de calor. As correntes de alta tensão são, geralmente, definidas como superiores a 1.000V, embora haja evidências de que o risco para lesão elétrica grave e fatal ocorre com tensões acima de 600V. Apesar de a alta tensão ser mais perigosa, a população, em geral, tem muito mais acesso a fontes de baixa tensão, e essas fontes de baixa tensão são responsáveis por cerca de metade de todas as lesões elétricas e mortes.

Queimaduras na pele tendem a ser severas com tensões elevadas, em que é necessária para danos graves; apenas uma fração de segundo do tempo de contato pode causar queimaduras cutâneas que tendem a ser mínimas nos acidentes domésticos a menos que o contato permaneça por vários segundos.

Nas mortes por eletrocussão de baixa tensão, queimaduras elétricas estão ausentes em mais do que 40% dos casos porque a corrente de 110V AC é capaz de produzir a fibrilação ventricular, mas deposita relativamente pouca energia térmica na pele. A corrente elétrica pode induzir a contração muscular sustentada ou tetania; o efeito global varia de acordo com o tipo (AC ou DC), a frequência, a tensão e a extensão do contato.

As correntes elétricas podem causar contração tetânica flexora em membros, quando o fluxo de corrente passa através do tronco, e as pernas podem apresentar arqueamento em opistótono, com posturas e movimentos involuntários. Essas contrações musculares involuntárias podem ser muito fortes, impulsionando a pessoa a partir de uma fonte de tensão, e produzir trauma mecânico.

Como os músculos flexores da mão são bem mais fortes que os músculos extensores, pode ocorrer de o paciente agarrar reflexamente a fonte de eletricidade, aumentando a duração do contato e, consequentemente, a lesão. Os contatos de alta tensão em correntes DC são mais propensos a produzir uma contração violenta de um único músculo esquelético, que tende a jogar a vítima para longe da fonte e, eventualmente, causar fraturas e luxações, sobretudo na região dos ombros, enquanto que as correntes AC tendem a estimular múltiplas contrações.

A corrente elétrica pode induzir parada cardíaca imediata por arritmias e alterações neurológicas como parada respiratória e convulsões. Tradicionalmente, as correntes DC causam assistolia, enquanto as AC têm potencial de causar fibrilação ventricular, mas ambos os tipos de corrente podem causar qualquer tipo de disritmia cardíaca.

A principal lesão por corrente elétrica é a queimadura e, histologicamente, ocorre necrose de coagulação; podem se manifestar também trombose e necrose muscular, que pode cursar com edema significativo e, eventualmente, por síndrome compartimental; os pacientes podem, ainda, apresentar convulsões e alterações mentais se o sistema nervoso central for atingido. Pode ocorrer também trombose de seios venosos. Os nervos periféricos podem ser atingidos com paralisia espástica e outras lesões associadas. O acometimento medular pode causar mielite transversa, entre outras lesões.

As lesões musculares extensas podem levar à mioglobinúria, causando rabdomiólise e disfunção renal; os pacientes podem apresentar hipercalemia significativa. Também são descritas úlceras de estresse gastrintestinais. Cerca de 15% dos pacientes com lesão elétrica podem apresentar arritmias, que, na maioria dos casos, são benignas; quando o caminho da corrente passa pelas duas mãos, até 60% dos pacientes podem desenvolver fibrilação ventricular. Dano miocárdio é incomum, mas pode ocorrer pela lesão por calor, já a isquemia miocárdica é incomum.

As lesões por eletricidade podem ser classificadas da seguinte forma:

               Clássica: quando o corpo é parte do circuito, geralmente mostrando feridas de entrada e saída. Essas feridas não são preditoras do caminho seguido pela corrente elétrica e, em geral, subestimam o dano interno ocorrido.

               Arco: quando a corrente passa sem entrar no corpo. Isso pode ocorrer quando um raio passa pela pele, pois existe uma tendência de a corrente correr pela superfície externa do condutor. A pele tem resistência alta o suficiente para que o raio busque vias alternativas para chegar ao solo, como um zíper ou qualquer outro material com capacidade de condução.

               Queimadura: É o tipo mais comum de lesão, ocorrendo pela transformação da energia elétrica em térmica, que pode queimar roupas e causar mais lesões.

               Dano por raio: causado por uma corrente do tipo DC que dura de um décimo a um milésimo de segundo, mas tem voltagens acima de 10 milhões de volts. Essa onda de choque pode ser transmitida ao corpo resultando em trauma mecânico. Por causa da variabilidade de resistência dos tecidos, da área da superfície e do volume de tecido exposto, é difícil inferir o dano interno causado.

Manejo e Avaliação das Lesões por Eletricidade

A maioria das lesões por eletricidade apresenta sintomas mínimos e não necessita de cuidados médicos, mas as lesões por eletricidade de maior gravidade requerem maiores cuidados tanto para o paciente quanto para a preparação da equipe para evitar novas vítimas. O acidente de elétricos de alta tensão contém muitos perigos para o pessoal de resgate.

As linhas de energia quase nunca são isoladas, embora a linha pode parecer ser isolada por causa de contaminantes atmosféricos depositados na linha ao longo do tempo. A electrocussão é possível quando pisamos em terreno perto de uma linha de energia caída. Recomenda-se que pessoas fiquem a, pelo menos, 9m das linhas de energia caídas, embora a distância de 3m seja sugerida como segura.

As vítimas ainda em contato com uma fonte de tensão podem transmitir uma corrente elétrica para o emergencista. Se isso pode ser feito de forma rápida, o melhor é, primeiramente, desligar a fonte de eletricidade. Caso não possa ser feito rapidamente, devem ser tomadas precauções para evitar lesões elétrica ao socorrista. Com tensões acima de 600V, a madeira seca e outros materiais podem conduzir quantidades significativas de corrente eléctrica e, por conseguinte, não podem ser usadas para remover a pessoa a partir de uma fonte de tensão.

Um socorrista que está na terra ao tocar em qualquer parte de um veículo que está em contato com uma linha de energia pode sofrer lesão elétrica e ser gravemente ferido. Choque elétrico não será evitado nessa situação pelo socorrista que usar luvas de borracha e botas (a menos que sejam projetadas para a situação). Pessoas dentro de um veículo em contato com uma linha de energia são suscetíveis a sofrerem lesões graves ao saírem do veículo e também podem receber um choque se tocarem em objetos com diferentes potenciais dentro do veículo.

As medidas para a estabilização inicial (ABCD primário e secundário) são absolutamente importantes. Recomenda-se realizar suporte respiratório já no resgate de pacientes que estão em postes de energia elétrica. Logo que o paciente é colocado no chão ou em outro local seguro, compressões podem ser iniciadas se houver parada cardíaca. Fraturas da coluna vertebral podem ser causadas por contrações musculares tetânicas, bem como por quedas e outro trauma secundário. Portanto, é necessária a imobilização da coluna vertebral durante a ressuscitação.

A avaliação usual de vias aéreas, da respiração, da circulação e a reanimação são realizadas conforme protocolo de reanimação. As arritmias cardíacas podem ser tratadas de acordo com as diretrizes de apoio avançado de vida e, independentemente do ritmo dos pacientes que apresentam parada cardiorrespiratória associada à descarga elétrica, devem receber ressuscitação cardiopulmonar.

A monitorização cardíaca deve ser instituída para todos os pacientes com choques de alta tensão. Os pacientes podem ter sintomas neuromusculares ou cardíacos (perda de consciência, amnésia, estado mental alterado, episódio de tétano, dor torácica, palpitações). A imobilização da coluna vertebral deve ser mantida durante a reanimação até ser possível realizar radiografias e exames adequados.

O exame físico deve avaliar os danos teciduais e identificar complicações associadas. Exame vascular cuidadoso e exame neurológico das extremidades envolvido são importantes. Lesões ocultas e tardias podem ocorrer, e uma avaliação inicial normal não exclui lesões graves.

Pacientes com lesão por corrente de alta tensão, extensas queimaduras cutâneas, ou com achados de lesão sistêmica devem ser submetidos a exames laboratoriais, incluindo: eletrólitos séricos, creatinina, função renal, creatinoquinase, mioglobina urinária e hemograma completo. Um eletrocardiograma é recomendado. Os exames de imagem (radiografia simples, tomografia computadorizada, angiografia) são indicados em caso de suspeita de lesões nesses órgãos.

A reposição volêmica é iniciada usando cristaloides isotônicos (solução salina normal ou Ringer lactato). Pacientes com lesões graves por eletricidade têm necessidades de fluídos significativos e maiores do que a estimada pela área de queimadura. Um volume de fluido inicial de 20 a 40mL/kg durante a primeira hora é adequado para a maioria dos pacientes; posteriormente, a administração de fluido é guiada por avaliação clínica e hemodinâmica.

Se não ocorrer rabdomiólise, a reposição de volume é desejável para prevenir a insuficiência renal mioglobinúrica. Mioglobinúria deve ser considerada presente se a hemoglobina é positiva em teste de reagente de fita, mas sem hemácias na urina 1. Na rabdomiólise, a amostra de soro tem a cor normal, enquanto que na hemólise a amostra de soro tem uma cor vermelha ou amarronzada, indicando hemoglobina livre.

Manejo de Lesões Específicas

Parada Cardíaca

A parada cardíaca é a principal causa de morte por electrocussão. A arritmia fatal específica varia; em baixas tensão de CA, a fibrilação ventricular é a maior causa, ao passo que as altas tensões de CA e CC são mais propensas a evoluírem com assistolia.

As arritmias cardíacas podem ser vistas em até 30% das vítimas de alta tensão e incluem taquicardia sinusal, extrassístoles atriais e ventriculares, taquicardias supraventriculares, fibrilação atrial e bloqueios atrioventriculares. Outras arritmias, além da fibrilação ventricular, são raras se a tensão é inferior a 220V e se não tiver ocorrido contato com a água.

Esforços de ressuscitação vigorosos devem ser iniciados para a parada cardíaca por choque elétrico porque muitas das vítimas são jovens e sem doença cardiovascular prévia, de modo que a chance de recuperação e sobrevivência é boa.

Lesões do Sistema Nervoso Central

Ocorrem em cerca de 50 a 70% dos pacientes com lesão elétrica de alta tensão; é comum a vítima estar inconsciente. Outras alterações como agitação, confusão, coma, convulsões, tetraplegia, hemiplegia, afasia e distúrbios visuais podem ocorrer.

Lesões da medula espinhal podem ser o resultado de fraturas vertebrais, geralmente presentes na avaliação inicial; às vezes, ocorrem em vários níveis no mesmo paciente. Lesões tardias medulares podem ocorrer a partir da própria corrente elétrica e apresentam-se como paralisia ascendente, síndromes completas ou incompletas na medula espinhal ou mielite transversa.

Com um trauma puramente elétrico, os achados de ressonância nuclear magnética (RNM) não estão muito relacionados com o prognóstico. Com traumas elétricos de alta tensão, o diagnóstico da lesão da medula espinal pode ser dificultado pelo estado mental alterado ou por lesões graves associadas.

Em casos raros, a RNM inicial pode ser normal em pacientes com trauma elétrico com injúria medular permanente. Por outro lado, a grande maioria dos pacientes com insuficiência medular após trauma mecânico, que têm uma RNM da coluna vertebral inicial normal, tem resolução completa da disfunção neurológica.

As lesões nervosas periféricas, muitas vezes, envolvem as mãos depois de tocar uma fonte de energia. Parestesias podem ser imediatas e transitórias ou de aparecimento tardio, surgindo até 2 anos após a lesão. Déficits neurológicos tardios após trauma de alta tensão envolvem a medula espinal.

Contato elétrico com a palma da mão desenvolve lesão de nervo mediano ou neuropatia ulnar com maior frequência que a lesão do nervo radial. Lesões do plexo braquial têm sido relatadas. Feridas cutâneas com queimaduras são vistas frequentemente nas áreas de contato elétrico. A maioria dos casos tem queimaduras em ambos os braços ou no crânio, entremeado com queimaduras nos pés. As queimaduras são, geralmente, indolores.

Após a limpeza, nas queimaduras da pele pode ser usada sulfadiazina de prata. Os pacientes com queimaduras precisam de exame cuidadoso para afastar lesões neurovasculares, síndromes compartimentais e a necessidade de escarotomia ou fasciotomia. O desbridamento cirúrgico do tecido necrosado deve ser feito precocemente, com reconstrução vascular, conforme necessário. Recomendam-se a excisão precoce e os enxertos de pele.

Lesões Ortopédicas

Fraturas podem ocorrer por contrações musculares tetânicas ou quedas. As fraturas podem não ser identificadas na avaliação inicial, pois, muitas vezes, há dor associada com queimaduras e outros ferimentos, e os pacientes não estão alertas por causa de suas lesões ou devido ao efeito dos medicamentos. Deve-se avaliar o movimento das articulações por movimentação ativa e, se necessário, testar a movimentação passiva. Se esses movimentos não são possíveis ou se são limitados, o estudo radiográfico é indicado.

Ferimentos de Explosão

Podem produzir uma forte pressão e se assemelham às lesões de traumatismo craniano mecânico leves a moderadas. Mecanismos de lesão cerebral incluem trauma mecânico relacionado com a explosão, bem como embolia gasosa associada com ruptura alveolar relacionada.

Lesões por Inalação de Toxinas Químicas

Um exemplo é o ozônio, que causa efeitos agudos, incluindo irritação da mucosa; a função pulmonar pode ser prejudicada temporariamente, e pode haver hemorragia pulmonar e edema. Incêndios e explosões associados a incidentes elétricos podem levar à inalação de monóxido de carbono e outras substâncias tóxicas.

Ferimentos nos Olhos

A formação de catarata é descrita semanas a anos após a lesão elétrica cefálica, cervical ou torácica. Descolamento da retina, queimaduras da córnea, hemorragia intraocular e trombose intraocular podem ser vistos depois da lesão por corrente de alta tensão.

Lesões Auditivas

O sistema auditivo pode ser danificado por corrente ou hemorragia na membrana timpânica, do ouvido médio, da cóclea, do ducto coclear e do aparelho vestibular. Complicações tardias incluem mastoidite, trombose do seio, meningite e abscesso cerebral. A perda auditiva pode ser imediata ou se desenvolver mais tarde como resultado de complicações. A audição deve idealmente ser verificada no setor de emergência.

Queimaduras Orais

A lesão bucal pode ocorrer em crianças que mordem cabos de alimentação ligados a tomadas. O arco elétrico criado entre os dois fios pode produzir altas temperaturas e dano tecidual significativo. A maioria das lesões são unilaterais e envolvem a comissura labial, a língua, mas complicações sistêmicas de queimaduras orais são raras.

A lesão vascular da artéria labial não é imediatamente aparente por causa do espasmo vascular, da trombose e do excesso de escaras. Hemorragia grave da artéria labial ocorre em até 10% dos casos, em geral após 5 dias. Por essa razão, crianças com esse tipo de lesão são frequentemente admitidas no hospital.

No entanto, alguns autores acreditam que o manejo ambulatorial é adequado. Se os pais são confiáveis, pode-se monitorar a criança, e pode ser orientado como controlar o sangramento; dessa forma, o tratamento ambulatorial pode ser considerado. O sangramento pode ocorrer até 2 semanas mais tarde. A assistência domiciliar pode incluir peróxido de hidrogênio, salino ou lavagens e swabs para debridar o tecido necrosado e promover a formação de tecido de granulação saudável. Antibióticos à base de vaselina tópicos podem ter um efeito calmante. Um consulta especializada é recomendada nesses casos.

Lesões Gastrintestinais

Existem relatos na literatura de lesões intra-abdominais letais de corrente elétrica sendo encontradas apenas na autópsia. A lesão intra-abdominal deve ser suspeita em pacientes com queimaduras da parede abdominal ou um relato de trauma, como em uma queda ou explosão. Semelhante ao caso de outros pacientes criticamente enfermos, os principais pacientes traumatizados podem desenvolver lesão por esforço e sangramento do trato gastrintestinal.

Lesões Vasculares

Ocorrem principalmente em lesão de alta tensão. A passagem de corrente elétrica ao longo de artérias periféricas pode causar espasmo precoce e a formação de trombose ou aneurisma tardio. A lesão vascular extensa pode produzir uma síndrome de compartimento muscular.

Coagulação Intravascular Disseminada

A necrose do tecido pela corrente elétrica pode causar coagulação intravascular disseminada (CIVD). Baixo grau de CIVD pode ser resultado de hipóxia, estase vascular, rabdomiólise e libertação de pró-coagulantes dos tecidos danificados. O tratamento consiste na eliminação do fator precipitante pelo debridamento cirúrgico precoce. Se o sangramento está presente, os fatores de coagulação devem ser substituídos por plasma fresco congelado ou crioprecipitado.

Considerações Finais

Todos os pacientes que têm contato com mais de 600V devem ser admitidos para a observação, mesmo que não haja nenhum ferimento aparente. Monitorização cardíaca não é necessária a menos que o eletrocardiograma (ECG) inicial seja anormal. Pacientes com sintomas como dor no peito, palpitações, perda de consciência, confusão, fraqueza, dispneia, dor abdominal ou sinais como fraqueza, dano vascular ou alterações eletrocardiográficas e elevação de enzimas musculares sugestivas de lesão sistêmica também necessitam de internação.

Os adultos com lesão elétrica causada por tensão domiciliar (110 a 220V) têm risco negligenciável para arritmias tardias e podem receber alta hospitalar caso o ECG seja normal na apresentação e os exames sejam normais. Crianças com ferimentos apenas nas mãos de lesões por tomada elétrica e nenhuma evidência de envolvimento cardíaco ou neurológico podem receber alta com cuidados locais. Já as crianças em situação de insegurança em casa devem ser consideradas para a admissão hospitalar, mas o monitoramento cardíaco não é necessário para essas internações “sociais”.

Bibliografia

1-Price TG, Cooper MA. Electrical and lightning injuries. In: Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 6.ed. Philadelphia: Elsevier, 2006. p. 2267-78.

2-O’Keefe KP, Semmons R. Lightning and electrical injuries in Rosen’s Emergency Medicine 2017.

3-Bailey C. Eletrical and lightning injuries in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

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