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Esofago de Barret

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 15/06/2020

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O esôfago de Barrett recebeu o nome de um cirurgião torácico de Londres que publicou, em 1950, um artigo intitulado Úlcera péptica crônica do esôfago e “esofagite”. Nesse artigo, Norman Barrett descreveu casos de úlceras esofágicas cercadas por mucosa colunar encontrada em autópsias. O esôfago de Barrett é a substituição do epitélio escamoso normal do esôfago distal por metaplasia intestinal (MI). Acredita-se que seja causado pela doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) crônica, que leva a esofagite e subsequente alteração metaplásica do revestimento esofágico. A MI pode proteger contra mais lesões por ácido gástrico; no entanto, esse epitélio metaplásico também está associado a risco aumentado de adenocarcinoma de esôfago.

 

Epidemiologia

 

A prevalência geral de esôfago de Barrett na população adulta dos Estados Unidos é estimada em 5,6% (embora as estimativas tenham variado amplamente de 0,9% a mais de 20%, dependendo da população estudada e da definição de esôfago de Barrett). A maioria dos casos é diagnosticada ainda assintomática em endoscopias digestivas de rotina em adultos de meia-idade ou idosos.

Segundo as estimativas da população do Censo dos Estados Unidos em 2014, mais de 17 milhões de indivíduos apresentam esôfago de Barrett nesse país. Em pacientes com DRGE, a prevalência de esôfago de Barrett é maior, aproximadamente 5 a 10%. Em pacientes com DRGE grave, como aqueles com esofagite erosiva, a prevalência é de aproximadamente 10%; em pacientes com estenose péptica do esôfago, a prevalência é de quase 30%.

O esôfago de Barrett afeta mais os homens do que as mulheres, em uma proporção de aproximadamente 3:1. Embora a prevalência de esôfago de Barrett nos hispânicos pareça ser semelhante à dos brancos, a doença é incomum em negros e em asiáticos. Em certos estudos, o álcool e o tabagismo são fatores de risco para a doença. A conclusão de que a doença é uma complicação adquirida da DRGE crônica é corroborada pelo fato de o esôfago de Barrett ser extremamente raro em crianças com esfincteres esofágicos inferiores (EEI) competentes.

Fatores de risco para seu desenvolvimento incluem DRGE, obesidade central, história familiar e tabagismo.

 

Fisiopatologia

 

Os componentes do refluxo na DRGE (ácido gástrico e sais biliares) são fatores etiológicos importantes no desenvolvimento do esôfago de Barrett, que ocorre secundariamente ao refluxo de conteúdos cáusticos gástricos associados a outras substâncias potencialmente tóxicas e a um esôfago com capacidade de proteção comprometida. Estudos de monitoramento do pH esofágico mostram que pacientes com esôfago de Barrett têm mais exposição ao ácido esofágico do que controles saudáveis ??ou mesmo pacientes com azia leve. A maior exposição ácida no esôfago de Barrett resulta de períodos mais longos de refluxo ácido (ou seja > 5 minutos), e não de um número maior de episódios de refluxo. Pacientes com esôfago de Barrett podem estar predispostos a episódios mais graves de refluxo ácido devido à disfunção mecânica do EEI, bem como à diminuição da amplitude das contrações distais do esôfago.

A infecção do estômago por Helicobacter pylori causa inflamação crônica, que pode resultar em metaplasia intestinal gástrica e câncer. No entanto, não existe associação clara entre a infecção por H. pylori e a DRGE. De fato, a infecção do estômago por H. pylori pode proteger o esôfago da DRGE e do esôfago de Barrett.

O papel dos sais biliares no ácido gástrico no desenvolvimento do esôfago de Barrett continua sendo investigado. Níveis elevados de concentrações de ácido biliar foram encontrados em pacientes com esôfago de Barrett. Foi demonstrado que o ácido e a bile induzem uma classe de genes que são reguladores da diferenciação celular que podem originar metaplasia. Exposição aumentada a óxido nítrico originário de nitratos da dieta pode ter influência no desenvolvimento da metaplasia intestinal. Os fatores genéticos e ambientais que desempenham um papel no desenvolvimento do esôfago de Barrett estão apenas começando a ser entendidos.

 

Achados Clínicos

 

A maioria dos pacientes com esôfago de Barrett é assintomática, exceto em pacientes com complicações como ulcerações esofágicas e estenoses, que, nesses casos, podem apresentar disfagia e odinofagia. O esôfago de Barrett também não pode ser detectado radiologicamente de maneira confiável. O padrão ouro para o diagnóstico é a endoscopia digestiva alta com biópsia do esôfago distal.

O esôfago de Barrett é diagnosticado quando as biópsias da mucosa confirmam a presença de MI em um esôfago distal escamocolunar. Em indivíduos sadios, a junção escamocolunar (JEC) coincide com a junção gastroesofágica (JGE). A JEC é a transição da mucosa escamosa pálida do esôfago para a mucosa gástrica de cor salmão. Quando a distância entre a JEC e JGE é maior ou igual a 1 cm, deve-se suspeitar da presença do esôfago de Barret, e, nesse caso, devem ser realizadas biópsias locais.

Estudos iniciais definiram o diagnóstico de esôfago de Barrett como a presença de 3 cm de esôfago distal escamocolunar com MI. Trabalhos subsequentes consideraram a presença de menos de 3 cm de MI como esôfago de Barrett de "segmento curto". Por fim, um estudo no qual os pesquisadores fizeram biópsia da JEC de aparência normal de pacientes consecutivos submetidos a endoscopia digestiva alta encontrou prevalência de MI de 18%. O significado da metaplasia intestinal na JEC é discutível, e, atualmente, não é recomendado que uma JEC de aparência normal seja submetida a biópsias.

O significado clínico do comprimento do esôfago de Barrett é importante, pois estudos confirmaram que segmentos mais longos apresentam maiores riscos de progressão para adenocarcinoma. Para manter a consistência entre os estudos de esôfago de Barrett, foram estabelecidos os critérios de Praga para determinar a extensão da doença, com mensuração da extensão do esôfago de Barrett visualizado circunferencialmente e no diâmetro máximo (M). Esses critérios apresentam boa confiabilidade interobservador para diagnóstico de esôfago de Barrett com comprimento = 1 cm.

As amostras de biópsia do esôfago de Barrett são classificadas como negativas para displasia (ou não displásica), indefinidas para displasia (ou displasia de grau indefinido), displasia de baixo grau ou displasia de alto grau. O diagnóstico de displasia é tipicamente reservado para lesões nas quais a atipia nuclear está presente na superfície da mucosa. Os critérios utilizados nos Estados Unidos para diagnóstico de esôfago de Barrett são:

-epitélio colunar >=1 cm do esôfago distal;

-presença de metaplasia intestinal em exame histológico.

 

Rastreamento

 

O papel da triagem com a endoscopia digestiva alta para o esôfago de Barrett não é claro, e as principais Sociedades de Gastroenterologia não são unânimes em suas recomendações. Pacientes com risco aumentado de esôfago de Barrett incluem pacientes com DRGE crônica, hérnia hiatal, idade > 50 anos, tabagismo e história de esôfago de Barrett em parentes de primeiro grau. A prevalência da doença é maior em homens brancos de meia-idade, sugerindo que a triagem deva ser reservada para esse subgrupo de maior risco. As diretrizes do American College of Gastroenterology reconhecem a controvérsia no rastreamento para o esôfago de Barrett e afirmam apenas que o maior rendimento é alcançado na triagem de pacientes acima de 50 anos com sintomas crônicos de DRGE.

Se os únicos critérios para a triagem de esôfago de Barrett fossem a presença de sintomas de DRGE, a população a ser rastreada seria enorme, pois estima-se que 20% da população adulta dos Estados Unidos apresente refluxo ácido semanal. Por sua vez, uma metanálise demonstrou que os sintomas da DRGE não estão associados à presença de esôfago de Barrett de segmento curto, mas conferem aumento de cinco vezes no risco de esôfago de Barrett de segmento longo.

Estudos de custo-efetividade da triagem para o esôfago de Barrett mostraram resultados conflitantes. Além disso, uma proporção significativa de pacientes com adenocarcinoma de esôfago não relatou sintomas anteriores de refluxo.

 

Seguimento

 

O seguimento em pacientes com esôfago de Barrett refere-se à realização de endoscopias em série a intervalos regulares, com o objetivo de detectar displasia e câncer precoce em estágio curável. O risco geral de câncer em pacientes com esôfago de Barrett é estimado em aproximadamente 0,5% ao ano. Em outras palavras, o risco de qualquer paciente com esôfago de Barrett desenvolver câncer é de aproximadamente 1 em 200 por ano.

Como no rastreamento, o custo-efetividade da vigilância nos casos de esôfago de Barrett é debatido. Dados retrospectivos mostraram que os cânceres detectados durante a vigilância do esôfago de Barrett são, em geral, encontrados em estágios iniciais e estão associados a melhor sobrevida em comparação aos não detectados durante a vigilância. Esses estudos retrospectivos estão sujeitos ao viés. Alguns estudos não demonstraram diferença na sobrevida global entre pacientes com esôfago de Barrett e a população em geral, questionando a utilidade da vigilância endoscópica do esôfago de Barrett. Pacientes com esôfago de Barrett morrem com maior frequência de outras causas que não o adenocarcinoma de esôfago, sugerindo que a vigilância não é benéfica para a grande maioria desses pacientes. Ainda não está claro quais pacientes com esôfago de Barrett se beneficiam da vigilância.

O intervalo de vigilância da endoscopia digestiva alta é determinado pelo grau de displasia encontrado no segmento de esôfago de Barrett. Até que melhores biomarcadores sejam validados, a displasia continua sendo o melhor indicador de risco de desenvolvimento de câncer. Existe alta variabilidade interobservadores na leitura da displasia. Muitos patologistas têm dificuldade em distinguir entre alterações inflamatórias e displasia. Além disso, a vigilância aleatória da biópsia introduz a possibilidade de erro amostral, uma vez que a distribuição da displasia ao longo de um segmento do esôfago de Barrett pode ser irregular. Atualmente, a presença de displasia no segmento esofágico de Barrett continua sendo o melhor método de estratificação do risco de câncer. É altamente recomendável que, quando um diagnóstico de esôfago de Barrett com possível metaplasia intestinal estiver sendo avaliado, as lâminas histopatológicas sejam revisadas por dois patologistas com experiência nessa área.

Atualmente, a endoscopia digestiva alta com biópsias de quatro quadrantes em intervalos de 2 cm continua sendo o melhor método para obter biópsias de vigilância, uma vez que a inflamação esofágica relacionada à DRGE foi bem controlada com terapia antissecretora com bloqueadores de bombas de prótons. As amostras de biópsia devem ser obtidas em quatro quadrantes, a intervalos de 2 cm, começando no final do esôfago tubular e continuando proximalmente à JCE. Quaisquer anormalidades da mucosa, como ulcerações, estenoses ou nódulos, devem ser extensivamente amostradas, idealmente por ressecção endoscópica da mucosa. Atualmente, novos métodos endoscópicos, como a cromoendoscopia, a tomografia óptica e a endoscopia com fluorescência, não foram validados em larga escala e não são recomendados para uso padrão.

As recomendações das principais sociedades gastroenterológicas diferem em relação ao intervalo de tempo entre as endoscopias de vigilância no esôfago de Barrett. Se um paciente apresentar esôfago de Barrett sem displasia na endoscopia, geralmente é recomendável que seja realizada uma endoscopia repetida em 1 ano para biópsias repetidas. Se nenhuma displasia for encontrada na segunda endoscopia de vigilância realizada 1 ano depois, é razoável repetir as endoscopias de vigilância a cada 2 a 3 anos. Alguns pesquisadores advogam que esse intervalo seja estendido a cada 3 a 5 anos e que o exame de acompanhamento de 1 ano possa ser adiado, uma vez que a vigilância do esôfago de Barrett não se mostrou custo-efetiva. Um grande estudo com mais de 1.200 pacientes demonstrou que 98,6% dos pacientes com esôfago de Barrett sem displasia estavam livres de câncer no seguimento de cinco anos. É importante notar que, em um estudo retrospectivo recente de pacientes com esôfago de Barrett, 53% daqueles que desenvolveram displasia ou câncer de alto grau tiveram duas endoscopias iniciais consecutivas com biópsias que revelaram mucosa não displásica.

 

Bibliografia

 

1-Jajoo K, Saltzman JR. Barrett esophagus in CurrentDiagnosis and Treatment in Gastroenterology 2020.

2- Spechler SJ. Clinical practice. Barrett's Esophagus. N Engl J Med 2002; 346:836.

3- American Gastroenterological Association, Spechler SJ, Sharma P, et al. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett's esophagus. Gastroenterology 2011; 140:1084.

 

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