FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Fístula Broncopleurais

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 14/04/2021

Comentários de assinantes: 0

A fístula broncopleural (FBP) é definida como uma conexão entre a cavidade pleural e o brônquio com vazamento de ar persistente. Essa conexão pode ser entre o brônquio principal, segmentar ou os brônquios lobares. Tecnicamente, a fístula alveolar pleural refere-se ao vazamento de ar proveniente do parênquima pulmonar, mas também é comumente referida como FBP. A duração do vazamento de ar persistente que define os intervalos de FBP de 1 a 5 dias, embora mais de 24 horas, é geralmente aceita.

 

Etiologias e Fatores De Risco

 

A ressecção pulmonar é a principal causa de uma verdadeira FBP, com prevalência variando de 4,5 a 20% após pneumectomia e de 0,5 a 1% após lobectomia. São fatores de risco para ocorrência de FBP:

-Cirurgia em hemitórax direito

- Pneumectomia

-Quimioterapia e radioterapia

-Diabetes melito

-Tabagismo significativo e DPOC

-Deficiência nutricional ou dificuldade em cicatrização de feridas

-Toracotomia ipsilateral anterior

-Tumor residual na margem brônquica

-Coto brônquico de grande diâmetro (> 25 mm)

-Dissecção extensa de linfonodos

-Idade > 60 anos

-Ventilação mecânica pós-cirurgia prolongada

 

Etiologias adicionais, geralmente de natureza alveolar-pleural, incluem ventilação mecânica, trauma pulmonar, pneumotórax espontâneo, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), lesões iatrogênicas, radiação, ablação por radiofrequência e etiologias infecciosas ou inflamatórias. Em pacientes em ventilação mecânica, a FBP comumente é o resultado de pneumotórax. Isso ocorre diretamente por perturbação das vias aéreas ou da pleura visceral ou por ruptura alveolar espontânea. Uma vez que o pneumotórax se desenvolve em um paciente em ventilação mecânica, o espaço pleural deve ser drenado para prevenir pneumotórax hipertensivo. Vazamento de ar persistindo além de 24 horas confirma o diagnóstico de FBP.

A FBP no paciente em ventilação mecânica está associada a alta morbidade e mortalidade. Um estudo mostrou que, de 1.700 pacientes em ventilação invasiva, 2% dos casos apresentavam FBP secundária a barotrauma ou lesão pulmonar, com mortalidade geral de 67%. Outras séries relataram mortalidade entre 27,2 e 50%. Início tardio de FBP (> 24 horas de ventilação mecânica) e vazamento de ar maior que 500 mL por respiração estão associados a aumento da mortalidade.

 

Achados Clínicos

 

Manifestações clínicas da FBP na mecânica do paciente ventilado podem incluir perda de pressão expiratória final positiva (PEEP), resultando em hipoxemia, perda de volume corrente efetivo, piora de incompatibilidade ventilação-perfusão, enfisema subcutâneo, pneumomediastino ou pneumopericárdio. Em outros pacientes, os sintomas podem ser muito variáveis, com pacientes apresentando pneumotórax e outros com evolução para empiema, mas os achados são relativamente inespecíficos. Evolução com empiema ocorre principalmente em infecções e doenças malignas; nesse caso, os pacientes podem apresentar febre, mal-estar, perda de peso e tosse com expectoração purulenta, e no local da FBP pode haver percussão submaciça. Em pacientes com FBP e empiema que não for drenado adequadamente pode ocorrer erosão pela parede cutânea com saída de secreção purulenta pela pele.

Pode-se verificar o dreno pleural em selo d’água borbulhando, uma vez que um dreno pleural é colocado, sendo visto por mais de 24 horas. A sucção do tubo torácico pode aumentar o fluxo através da fístula, levando a uma troca gasosa deficiente e resolvendo a FBP. Nos modos de ventilação com ciclagem de volume, o vazamento de ar pode ser medido diretamente como uma diferença entre os volumes inspiratórios e expiratórios. Há pouco consenso na definição de grandes vazamentos de ar comparados a pequenos vazamentos. Sistemas de classificação qualitativa baseados no momento do vazamento durante o ciclo respiratório em comparação com a quantificação com sistemas de drenagem torácica digital ou medidores de vazamento de ar podem ser usados, mas têm pequena implicação prática.

 

Diagnóstico

 

O diagnóstico é realizado pela combinação de achados clínicos, radiológicos e broncoscópicos, e não existem exames laboratoriais que podem ajudar nessa determinação.

A presença de borbulhamento no sistema de drenagem leva à necessidade de corrigir a posição pleural do dreno torácico, verificar se as conexões estão seguras e se o tubo endotraqueal se encontra inflado para diferenciar vazamento da FBP do vazamento do circuito do ventilador. Evidências de vazamento de ar também podem ser observadas no ventilador com curvas em formas de onda. O volume total, representado pela área sob a curva de fluxo, é maior na inspiração do que na expiração, indicando perda de volume entre a inspiração e ciclos expiratórios. O volume também não retorna à linha de base, indicando perda de volume.

As imagens pulmonares podem mostrar achados que incluem pneumotórax, pneumomediastino, falha no espaço da pneumectomia por ser preenchido por líquido (em geral ocorre de 1 a 4 meses após pneumectomia), bolhas de ar na árvore brônquica e eventualmente visualização da fístula. Em pacientes com outras etiologias além de pneumectomia, pode haver achados sugestivos da etiologia da FBP.

A broncoscopia é fundamental para o diagnóstico e a localização da FBP e permite a avaliação adequada do sítio cirúrgico e do tamanho da fístula e a exclusão de outras etiologias. A broncoscopia pode mostrar defeito na mucosa, bolhas no local cirúrgico quando a solução salina é instilada, ou a localização do FBP é verificada por instilação de azul de metileno no espaço pleural através do dreno torácico, com visualização broncoscópica do corante na árvore traqueobrônquica. No entanto, um defeito pode ser difícil de avaliar se houver edema significativo do tecido. Embora uma FBP seja mais provável de ser vista na broncoscopia, a oclusão sequencial por balão dos brônquios é algumas vezes usada, particularmente em relação à localização de uma FBP menor ou segmentar.

 

Manejo do Vazamento de Ar Quando em Ventilação Mecânica

 

O fluxo laminar através de uma FBP depende da interação do tamanho do defeito pleural visceral, da complacência pulmonar local, da pressão das vias aéreas, da resistência das vias aéreas e da pressão transpulmonar. O fluxo volumétrico de vazamento de ar pela FBP é proporcional à pressão média das vias aéreas (PAW). Quando a PAW se eleva, temos aumento do fluxo de ar e da resistência da FBP, indicando que o aumento da pressão de condução entre as vias aéreas pulmonares e pleura resulta em maior vazamento de ar, apesar da maior resistência. Um relato de caso demonstrou que a perda de volume através de uma FBP aumentou de 15 para 54% com a adição de 15 cm H2O de PEEP, mostrando a contribuição significativa de PEEP para PAW.

A fisiologia da FBP permite a manipulação de variáveis ??com o ventilador para ajudar a minimizar e/ou resolver a FBP, bem como manejar as necessidades dos pacientes no ventilador. Alterações nas variáveis que determinam a PAW podem melhorar o vazamento de ar da FBP e melhorar os desfechos. Isso inclui diminuir a pressão intrapleural (PIP) usando volumes correntes mais baixos (geralmente 4-6 ou 3-4 mL/kg), diminuir a PEEP, diminuir o tempo inspiratório e diminuir a frequência respiratória. A hipercapnia permissiva deve ser considerada em pacientes com alta necessidade de ventilação por minuto. Há poucas evidências que demonstram a superioridade de um modo ventilatório em relação a outro. Ventilação intermitente e pressão de suporte apresentam uma vantagem teórica na redução das pressões médias de vias aéreas, apoiando o uso de ventilação espontânea, embora faltem dados comparativos.

O isolamento pulmonar anatomicamente separa os pulmões esquerdo e direito para melhorar a ventilação pulmonar. Na FBP, isolar o pulmão contralateral pode interromper o vazamento de ar e promover a cicatrização de feridas do local da fístula. Em pacientes com grandes fístulas proximais, um grande vazamento de ar pode afetar a capacidade de oxigenação e ventilação adequada para ventilar o parênquima pulmonar contralateral. Nesse caso, o isolamento do pulmão contralateral pode melhorar a troca gasosa, eliminando o vazamento de ar. Existem inúmeras técnicas para o isolamento do pulmão, incluindo bloqueadores endobrônquicos, tubo endotraqueal de duplo lúmen (DLT) e tubos de lúmen único modificado (ILT). Essa abordagem depende da tolerabilidade de ventilação, da lateralidade da fístula, da anatomia e da ventilação. Os DLTs têm a vantagem de fácil conversão em ILT se necessário.

A sedação e o bloqueio neuromuscular são frequentemente necessários para manter a posição correta para DLTs. Embora não constitua isolamento de pulmão, também pode haver benefício no posicionamento do paciente em decúbito lateral com o lado da FBP para baixo. Em um relato de caso, isso demonstrou diminuir o vazamento da FBP, reduzindo o fluxo de ar no pulmão afetado em decorrência das diferenças regionais no gradiente pressórico intra-abdominal ou intratorácico A pressão positiva preferencialmente desloca o diafragma em zonas pulmonares não dependentes.

Os modos ventilatórios de alta frequência foram avaliados para o tratamento de pacientes com vazamento de ar refratário. Volumes correntes de 2 a 5 mL/kg são entregues em 100 a 200 respirações/min. A evidência sobre a ventilação de alta frequência em pacientes com FBP é controversa. Relatos de caso demonstraram melhora na troca gasosa e no vazamento da FBP com ventilação a jato de alta frequência e ventilação oscilatória de alta frequência (VOAF). No entanto, uma série de casos de pacientes com doenças respiratórias agudas com VOAF relatou que seis de sete pacientes pioraram com a VOAF.

Apesar dos estudos prospectivos limitados, evidências sugerem que existe um papel para manipular a pressão intrapleural para reduzir ou eliminar vazamento de ar persistente. A pressão negativa intrapleural excessiva deve ser evitada. Em pacientes com FBP e insuficiência ventilatória refratária, a oxigenação por membrana venovenosa extracorpórea (VV-ECMO) promove a troca gasosa, permitindo ventilação protetora. A ECMO pode permitir a resolução da FBP e o fechamento de fístula ou pode fornecer uma ponte para intervenção definitiva. Em uma série de cinco pacientes com grandes vazamentos de ar (> 5 mL/kg), a ECMO venoarterial (VA-ECMO) levou ao fechamento da FBP em três dos cinco pacientes.

 

Manejo da Fístula Broncopleural

 

Os pacientes com suspeita de FBP devem realizar drenagem de ar ou fluido do espaço pleural com toracostomia tubular, se esta já não estiver colocada. Pode-se colocar uma sucção com baixa pressão com 5 a 10 cm H2O no selo d’água, e o líquido pleural deve ser enviado para análise. Pacientes com loculações podem se beneficiar do uso de antifibrinolítico. Um dreno pigtail pleural 14, com aplicação de –20 cm H2O de sucção, pode evacuar aproximadamente 12,8 ± 0,3 L/min. A incapacidade de alcançar a expansão pulmonar adequada é indicativa de avaliar a localização correta e a patência do tubo, a possibilidade de pulmão não expansível ou a presença de grandes vazamentos de ar (> 16 L/min) e, portanto, neste último cenário, a necessidade de um dreno torácico maior.

A transição do dreno torácico de sucção para vedação de água resolve vazamento de ar persistente em 60% dos pacientes pós-operatórios. Ensaios randomizados mostraram que, em pacientes submetidos a ressecção pulmonar, um período mais curto de sucção do dreno torácico seguido de vedação com selo d’água pode reduzir o vazamento de ar e a duração da permanência do tubo torácico em pacientes sem pneumotórax significativo. Existem algumas evidências para apoiar o uso da pressão com cateteres intrapleurais. Embora uma série de casos tenha obtido sucesso na configuração intrapleural igual a PEEP, outros estudos mostraram aumento de pneumotórax nesses pacientes.

         O manejo endobrônquico com materiais oclusivos ou válvulas endobrônquicas pode ser considerado para reduzir o vazamento de ar. Nos casos de FBPs pequenas (< 5 mm), em que o defeito é observado por broncoscopia, materiais oclusivos podem selar mecanicamente o vazamento. Substâncias oclusivas incluem chumbo glutaraldeído esterilizado, espuma de gel e tetraciclina, cola de fibrina, mistura de gelatina-resorcinol, celulose, albumina-glutaraldeído, fibrina crioprecipitada e tampão de sangue autólogo. Em defeitos traqueais ou brônquicos proximais, os stents das vias aéreas podem ser usados, principalmente em fístulas > 8mm.

Os dispositivos Amplatzer foram criados para corrigir a comunicação intra-atrial e forame oval patente, e a eficácia nas FBP é relatada como de 96%. Existe risco de deslocamento para o espaço da região pleural ou para as vias aéreas mais proximais, mas esta é uma complicação relativamente rara.

Nos casos em que o defeito está localizado na pleural visceral e fora do alcance do broncoscópio, o selamento endobrônquico seletivo pode ser alcançado com válvulas endobrônquicas unilaterais. As válvulas projetadas para redução endoscópica do volume pulmonar permitem o fluxo de ar para fora dos segmentos brônquicos/subsegmentos. Em uma série de casos de candidatos não cirúrgicos com SDRA e vazamento de ar persistente, a colocação da válvula endobrônquica resolveu o vazamento de ar e diminuiu dias na ventilação mecânica.

Métodos para localizar a região do vazamento de ar pela broncoscopia incluem o método de oclusão por balão e o sistema Chartis. O método de oclusão por balão mais comumente usado emprega um cateter balão Fogarty, que é inflado sequencialmente nos brônquios lobares.

 

Bibliografia

 

1-Grotberg JC et al. Critical Care Medicine 2020 online first

2- Okuda M, Go T, Yokomise H. Risk factor of bronchopleural fistula after general thoracic surgery: review article. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2017; 65:679.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal

×
×

Em função da pandemia do Coronavírus informamos que não estaremos prestando atendimento telefônico temporariamente. Permanecemos com suporte aos nossos inscritos através do e-mail info@medicinanet.com.br.