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Miocardiopatia Hipertrófica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/05/2021

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Miocardiopatiahipertrófica (MH) é a forma monogênica mais comum de distúrbio cardiovascular, comapresentação clínica variada, história natural, mal compreendida, frequentementepouco reconhecida e de diagnóstico tardio. O diagnóstico geralmente é realizadoquando verificada hipertrofia de ventrículo esquerdo sem correlação com aumentopressórico ou sobrecarga de volume. O diagnóstico deve ser considerado sempreque a espessura de ventrículo esquerdo for superior a 1,5 cm no ecocardiograma.

 

Características Epidemiológicas

 

Odiagnóstico clínico de MH é baseado em um ventrículo esquerdo hipertrofiado enão dilatado, que é identificado por meio de ecocardiografia ou ressonânciamagnética (RM), na ausência de outra doença cardíaca, sistêmica, metabólica ousindrômica. Estudos epidemiológicos baseados em ecocardiografia mostraram prevalênciada doença de 1 caso a cada 500 pessoas na população em geral. Cerca de 750.000 pessoasnos Estados Unidos podem ser afetadas pela MH. No entanto, a doença édiagnosticada em apenas uma fração desses pacientes (cerca de 100.000), geralmentepor meio de imagem não invasiva, o que sugere que a maioria das pessoas nãorecebe um diagnóstico durante sua vida. O pouco reconhecimento da MH tem afetadodesproporcionalmente mulheres e minorias carentes, com evidências de subdiagnósticoentre negros, incluindo mortes de atletas negros sem diagnóstico prévio e poucospacientes encaminhados para acompanhamento especializado.

A MH foiidentificada em 122 países (representando aproximadamente 90% da populaçãomundial), com mutações espontâneas (provavelmente responsáveis ??por essa cargade doença). É provável que MH afete cerca de 20 milhões de pessoas em todo omundo, muito além da população que inicialmente foi considerada afetada. Adoença pode ocorrer em diferentes grupos étnicos e raças e afeta ambos os sexosigualmente. Sua expressão clínica não parece variar substancialmente de acordocom as características demográficas.

A MH éherdada em um padrão autossômico dominante, associada a mutações em 11 ou maisgenes que codificam proteínas contráteis do miofilamento, componentes dosarcômero cardíaco ou disco Z, com cadeia pesada de beta-miosina e ligação àmiosina, genes da proteína C mais comumente envolvidos. Painéis de testesgenéticos mostram vasta heterogeneidade e diversas vias moleculares, com maisde 2.000 mutações do sarcômero identificadas. Algumas mutações são consideradaspatogênicas, mas, em outros casos, a patogenicidade é incerta. Essas percepçõestornaram possível o diagnóstico de MH com base em testes genéticos emfamiliares de pacientes afetados, mesmo que assintomáticos. A correlaçãogenótipo-fenótipo é inconsistente.

Os testesgenéticos estão limitados em grande parte à triagem familiar, que permiteidentificar membros da família que podem potencialmente desenvolver MH. Essesportadores de genes, caracteristicamente, não têm eventos ou sintomascardíacos, e muitos nunca desenvolvem MH, mas podem, no entanto, transmitirmutações para as gerações subsequentes. Os testes genéticos podem aindaidentificar doenças metabólicas e doenças de armazenamento (por exemplo, doençaassociadas a lisossomos, cardiomiopatia da proteína da membrana 2, doença deFabry e amiloidose), que são doenças que podem simular a MH.  Casos esporádicos (não familiares) de MH podemser mais comuns do que se pensa.

Acaracterização do fenótipo da MH foi realizada com base em quase 50 anos de imagensecocardiográficas. A ressonância magnética de alta resolução pode fornecer umaavaliação mais confiável da hipertrofia do ventrículo esquerdo em algunspacientes, bem como melhor estratificação de risco por meio da identificação defibrose miocárdica. Na maioria dos casos, a espessura da parede do ventrículoesquerdo é de 15 mm ou mais (média, 21 mm), mas há espessura muito aumentada(30 a 50 mm) em alguns casos. Espessura maior que o limite de 13 a 14 mmgeralmente requer avaliação de diagnósticos diferenciais como hipertensãoarterial sistêmica ou coração de atleta fisiológico. No entanto, qualqueralteração de espessura da parede ventricular esquerda é consistente com odiagnóstico de MH, incluindo dimensões normais em portadores de genes da MH.Maior espessura ventricular à esquerda está associada a aumento do risco demorte súbita, mas não necessariamente de progressão para insuficiênciacardíaca.

A opçãopreferida para triagem familiar inicial é por diagnóstico por imagem a cada 12a 18 meses dos 12 aos 21 anos. A possibilidade de penetrância retardada na meia-idadepode justificar vigilância por imagem estendida em intervalos de 5 anos.

A MH cursacom obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VE), principalmentedurante a sístole, devido ao septo hipertrofiado e ao movimento sistólicoanterior da valva mitral, também resultando em regurgitação mitral. O septointraventricular é mais comumente afetado pela hipertrofia, levando à denominadahipertrofia septal assimétrica, mas a hipertrofia pode ser limitada aoventrículo esquerdo ou ao ápice cardíaco. Alguns fatores pioram a obstrução davia de saída do VE, como estimulação simpática e uso de digoxina. Outrosfatores pioram o enchimento do ventrículo esquerdo, como manobra de Valsalva ouuso de vasodilatadores periféricos. A maior parte das manifestações é associadacom a obstrução da via de saída do VE, com 70% dos pacientes com aumento daimpedância mecânica na saída do ventrículo esquerdo (gradientes = 30 mmHg) emrepouso ou com provocação fisiológica (ou seja, exercício). Gradientessubaórticos são caracteristicamente dinâmicos e sujeitos a mudar com ascondições de carga fisiológica (por exemplo, aumento da redução do volumeventricular devido à desidratação, consumo de álcool ou alimento ou mudança deposição de sentado para posição de pé), e essas mudanças são frequentementeresponsáveis pelas flutuações diárias nos sintomas. Anomalias congênitas de inserçãodo músculo papilar diretamente na válvula mitral (sem interposição de cordoalhas)são ocasionalmente responsáveis por obstrução ventricular muscular e sãorelevantes para o planejamento de estratégias de tratamento invasivo.

 

Evolução Clínica e Manejo

 

O cursoclínico da MH foi definido principalmente com base em dados observacionais.Muitos pacientes permanecem livres de sintomas significativos e eventosadversos, não requerem grandes intervenções de tratamento e têm sobrevidanormal. Cada vez mais pacientes são identificados em exames de rotina,geralmente com doença leve.

Ossintomas mais comuns são dispneia e dor torácica, mas também pode ocorrersíncope, geralmente associada ao esforço, quando o enchimento diastólico do VEdiminui devido à desidratação, e taquicardia e as catecolaminas circulantescontribuem para aumentar a obstrução da via de saída do VE.

A MH foiinicialmente descrita em pacientes com morte súbita, que continua a ser a mais significativacomplicação da doença em pacientes com ou sem obstrução da via de saída doventrículo esquerdo. Em casos de morte súbita devidos às taquiarritmiasventriculares, o substrato arritmogênico é definido pelas característicashistopatológicas de miocárdio desorganizado, alterações arquiteturais,deposição de colágeno intersticial e cicatrização com fibrose após morte demiócitos como consequência de microvascularização coronariana devida a isquemiamiocárdica relativa.

Achados deexame físico incluem pulso carotídeo bisferiens ou dicrótico, ou seja, com doispulsos sistólicos. Os pacientes ainda apresentam aumento do impulso cardíacoapical e uma quarta bulha cardíaca (B4) hiperfonética. O pulso venoso jugularapresenta uma onda proeminente devido à redução da complacência ventricular.Quando a obstrução da via de saída do VE é muito importante, podemos auscultarum sopro sistólico na borda esternal, que aumenta com a posição ortostática, a manobrade Valsalva ou o agachamento. Essas manobras podem ajudar a diferenciar o soproda MH da estenose aórtica. Na MH, a diminuição do volume de VE aumenta aobstrução da via de saída e a intensidade do sopro, enquanto na estenoseaórtica ocorre diminuição da intensidade do sopro com a diminuição do volume deVE.

Com base emanamnese, estudos de imagem e eletrocardiograma (ECG), a avaliação do risco temcomo marcadores mais importantes síncope inexplicada, aumento significativo daespessura da parede ventricular esquerda, morte súbita relacionada com MH em umparente de primeiro grau e episódios múltiplos ou prolongados de taquicardiaventricular não sustentada. Aneurisma apical do ventrículo esquerdo comcicatriz regional, bem como fibrose miocárdica extensa vista como realce tardiode gadolínio na ressonância magnética cardíaca, foram adicionados àestratificação de risco.

Se o riscopermanecer incerto, as características clínicas, como obstrução de fluxo no ventrículoesquerdo, podem servir como indicadores para decisões clínicas. Paradoxalmente,pacientes com MH que sobrevivem até a sétima década e além, mesmo aqueles commarcadores de risco, são amplamente protegidos de morte súbita (0,2% ao ano),que é semelhante à taxa na população em geral.

Uma grandeproporção de pacientes com MH tem comprometimento funcional que varia de leve agrave, geralmente expresso como dispneia aos esforços e fadiga (com ou sem dor torácica);já ortopneia e dispneia paroxística noturna são incomuns. Mulheres com MH na apresentaçãotendem a ser mais idosas do que os homens, apresentam diagnóstico tardio e têmsintomas mais graves, com maior comprometimento cardiopulmonar e desempenho ematividades físicas. A mortalidade por MH não apresenta diferenças em relação aosexo.

Insuficiênciacardíaca em pacientes com MH costuma ser acompanhada de hipertensão pulmonar, disfunçãodiastólica e ausência de aumento no volume sistólico com o exercício, sendo potencialmenteexacerbada por fatores extrínsecos (por exemplo, obesidade). A taxa em quegradientes subaórticos em repouso levam a insuficiência cardíaca progressiva éde cerca de 5% ao ano, embora, paradoxalmente, alguns pacientes tenham gradientesgrandes com pouco ou nenhum sintoma por longos períodos de tempo, às vezes mesmoem idade avançada.

 

Exames Complementares

 

Ahipertrofia ventricular esquerda (HVE) é sempre presente em pacientessintomáticos, embora ECG normal possa ocorrer em 25% dos pacientesassintomáticos. Ondas Q inferolaterais podem mimetizar isquemia miocárdica oupresença de infarto agudo do miocárdio antigo. A radiografia de tórax pode mostraraumento de área cardíaca, mas frequentemente é normal.

Oecocardiograma é diagnóstico mostrando HVE, com envolvimento septal maisfrequente, movimento sistólico anterior da valva mitral, com fechamento precoceda valva após sua abertura e relaxamento atrasado e enchimento diastólico doVE. O Doppler mostra fluxo turbulento e um gradiente dinâmico do fluxo de saídado VE e frequentemente regurgitação mitral. Anormalidades do enchimentoventricular diastólico ocorrem em 80% dos pacientes.

Exames deperfusão miocárdica podem sugerir isquemia septal na presença de artérias coronáriasnormais. A ressonância magnética (RM) cardíaca confirma a presença dehipertrofia de VE, e realce por contraste mostra cicatrização na junção doventrículo direito com o septo interventricular. A cineangiocoronariografiaconfirma o diagnóstico e verifica se existe doença coronariana associada ounão.

Estudos deesforço são recomendados para avaliar resposta pressórica e arritmias com oesforço, e Holter pode identificar arritmias de risco em pacientesoligossintomáticos.

 

Recomendações Quanto à Prática de Atividade Física

 

A MH é acausa mais importante de morte em atletas nos Estados Unidos. Esportescompetitivos intensos representam um marcador de risco que pode justificar a recomendaçãocontra essa atividade em jovens atletas com MH. No entanto, nível moderado de exercíciosrecreativos não competitivos é aceitável, uma vez que não existem evidências deque aumentem suscetibilidade a taquiarritmias significativas, e pessoasgeneticamente afetadas sem hipertrofia de ventrículo esquerdo não têm indicaçãode interromper esportes competitivos. Uma variedade de padrões anormais de ECG(presentes em até 90% dos pacientes) não prediz a evolução clínica, mas poderepresentar marcadores para o subsequente desenvolvimento de MH sintomática. Umapontuação de risco de morte súbita, acessível com uma calculadora on-line,foi promovida pelas diretrizes europeias de MH. No entanto, quando aplicada apacientes individuais com MH, a pontuação tem baixa sensibilidade para avaliardecisões clínicas.

 

Manejo

 

Acolocação profilática de cardioversores/desfibriladores em tais pacientes é avaliadaindividualmente. Uma pequena minoria de pacientes sem marcadores de risco pode,no entanto, ter eventos arrítmicos fatais, o que ressalta a importância de aprimorara estratificação de risco.  Durante osúltimos 15 anos, desfibriladores implantados tomaram o lugar das estratégiasfarmacológicas para prevenção da morte súbita, alterando a evolução clínicapara muitos pacientes. O cardioversor/desfibrilador termina efetivamente com taquicardiaventricular ou fibrilação, com taxa média de prevenção primária de eventos de 4%ao ano e de 10% ao ano para prevenção secundária após um evento de paradacardíaca revertida. O momento da implantação e a necessidade de intervenções dodispositivo podem ser imprevisíveis, e intervalos de 10 a 15 anos foramrelatados entre a implantação e a necessidade da intervenção.

Diferentementedo que ocorre em pacientes com doença cardíaca isquêmica, intervenções dodispositivo em pacientes com MH não estão associadas com subsequentedeterioração clínica, incluindo morte por insuficiência cardíaca e disfunçãorenal. Pesquisas mostram que pacientes com MH que realizam tratamento comdesfibriladores relatam níveis aceitavelmente baixos de ansiedade e depressão.

A decisãode implantar um desfibrilador requer consideração da taxa de complicações dodispositivo (3 a 5% ao ano), mais frequentemente em relação a choques imprópriosdevidos a taquicardia supraventricular ou taquicardia sinusal e fraturas deeletrodo. Desfibriladores subcutâneos têm vantagens potenciais, particularmenteproteção do sistema venoso em pacientes jovens e prevenção de complicações dapresença de chumbo a longo prazo, embora a eficácia de tais desfibriladores naprevenção de fibrilação ventricular espontânea empacientes com MH permaneça incerta.

A terapiafarmacológica é a primeira opção e a base do tratamento em pacientes comobstrução de fluxo de ventrículo esquerdo. Muitos desses pacientes têm respostafavorável à terapia farmacológica, com controle dos sintomas e boa qualidade devida por vários anos. Os betabloqueadores são a medicação inicial na maioriados casos, principalmente na obstrução dinâmica da via de saída de VE. Com adiminuição da frequência cardíaca, ocorre melhora do enchimento ventricular, eem 50% dos pacientes ocorre melhora de sintomas como dispneia e dor torácica.Os bloqueadores dos canais de cálcio, como o verapamil e o diltiazem, são umaalternativa em pacientes sintomáticos, com a maioria dos autores preferindo ouso do verapamil, devido aos seus efeitos maiores no miocárdio.

Aspropriedades inotrópicas negativas da disopiramida (administrada com umbetabloqueador) podem reduzir gradientes de repouso e sintomas em alguns pacientespor períodos substanciais de tempo. Embora o tratamento farmacológico possa resultarem graus variáveis de alívio dos sintomas, há poucas evidências de que aterapia medicamentosa isoladamente altere a história natural da MH a longo prazoou seja responsável pela remodelação do ventrículo esquerdo. Os diuréticos sãoindicados no caso de edema e altas pressões de enchimento ventricular, masdevem ser utilizados com cuidado para evitar a desidratação, que pode piorar aobstrução dinâmica do VE.

Pacientescom sintomas incapacitantes e refratários à terapia medicamentosa com qualidadede vida prejudicada (geralmente consistente com Classe III ou IV da New YorkHeart Association) devido à obstrução de saída do ventrículo esquerdo de longadata em repouso ou com gradiente ao esforço = 50 mmHg são candidatos a miectomiaseptal transaórtica ou, em alguns casos, ablação septal com álcool. Pacientesselecionados com sintomas menos graves foram considerados candidatos paramiectomia realizada em grandes centros cirúrgicos. A miectomia estendidaenvolve ressecção do septo ventricular basal (que pode variar amplamente emespessura), frequentemente acompanhada por remodelação da valva mitral complicatura, reconstrução de estruturas intraventriculares ou ambas.

A miectomiafoi realizada com sucesso em crianças e adultos (idade média, 45 a 50 anos) e éagora estabelecida como um dos procedimentos cirúrgicos cardíacos mais seguros,com mortalidade cirúrgica de 0,4% em centros com alto volume, representando reduçãode 95% na mortalidade de 35 anos atrás. O risco cirúrgico é aumentado por umfator de 12 quando a miectomia é realizada em centros com menor volume cirúrgico.A miectomia está associada à sobrevivência a longo prazo equivalente à dapopulação em geral, incluindo possível redução no risco de morte súbita.Ausência da melhora de sintomas após abolição do gradiente é incomum, masgeralmente está associada com condições associadas, hipertrofia maciça levandoa disfunção sistólica ou diastólica pós-operatória ou fibrilação atrialpersistente.

A ablação comálcool tem as vantagens de ser um procedimento menos invasivo e exigir tempomenor de internação hospitalar. Esse procedimento é geralmente reservado parapacientes selecionados de idade avançada com sintomas graves que sãorefratários à terapia medicamentosa, que não são candidatos à miectomia e quenão requerem cirurgia de revascularização do miocárdio ou substituição valvar.O infarto transmural induzido pelo álcool imita os efeitos da miectomia, comdiminuição do gradiente e de sintomas em virtude de afinamento septal basal ealargamento da via de saída, embora 10% dos pacientes que se submetem à ablaçãocom álcool requeiram um marca-passo, devido à carga arrítmica aumentada porcausa de cicatrizes septais.

Poucosfatores predizem insuficiência cardíaca em estágio final, mas a fibrosemiocárdica extensa associada a uma fração de ejeção limítrofe e a uma históriafamiliar de doença em estágio terminal são preditoras de pior evolução. O tratamentocom a espironolactona, que é antagonista da aldosterona, não reduz os sintomas nemas cicatrizes miocárdicas.

O transplantecardíaco é a opção definitiva para melhorar a insuficiência cardíaca (idademédia dos receptores de transplante, 45 anos); é associada a uma taxa desobrevivência semelhante à taxa de transplante em pacientes com outras cardiomiopatiasou doença isquêmica cardíaca. Terapia de ressincronização cardíaca podeoferecer alívio sintomático de curto prazo em alguns pacientes antes dotransplante.

Ospacientes com MH idealmente devem ser mantidos em ritmo sinusal. A fibrilaçãoatrial é a arritmia mais comum sustentada em pacientes com MH, responsável por sintomasem cerca de 20% dos pacientes no encaminhamento a centros terciários (idadenormal de início, 50 a 55 anos). Episódios clinicamente silenciosos são comuns epreditivos de fibrilação atrial sintomática, mas com risco incerto de acidentevascular cerebral (AVC). Episódios repetidos e imprevisíveis de sintomas de fibrilaçãoatrial exigindo cardioversão muitas vezes prejudicam a qualidade de vida, masnão aumentam o risco de morte súbita ou progressão para insuficiência cardíaca.A frequência de sintomas da fibrilação atrial pode ser reduzida com o uso de drogasantiarrítmicas (por exemplo, amiodarona, sotalol, disopiramida ou dofetilida) eablação por cateter combinada com miectomia. Transição de fibrilação atrialparoxística para fibrilação atrial permanente ocorre em 25% dos pacientes.

O AVC é asequela mais importante de fibrilação atrial, garantindo baixo limiar paraindicação da profilaxia com antagonistas da vitamina K ou novos agentes oraisdiretos. O risco de AVC embólico é reduzido por um fator de 7 quando terapiaanticoagulante é administrada por longos periodos. A taxa de mortalidadeassociada à fibrilação atrial em pacientes com MH atualmente é inferior a 1% aoano, e tromboembolismo sem anticoagulação profilática é responsável porpraticamente todas as mortes.

 

Prognóstico

 

Asprimeiras descrições clínicas de MH apresentavam taxas de mortalidade de 6% aoano. No entanto, com as novas estratégias terapêuticas, é possível alterardefinitivamente a evolução clínica da doença. A taxa de mortalidade pode sertão baixa quanto 0,5% ao ano (representando redução de 90% na mortalidade de 35anos atrás), independentemente da idade e incluindo crianças e jovens adultos,nos quais a história natural da doença tradicionalmente foi mais agressiva. Atualmente,a maioria das mortes de pacientes afetados com MH não está diretamenterelacionada a essa condição. A MH não é caracteristicamente uma doençaprogressiva, e duas ou mais complicações principais ocorrem em apenas 10% dospacientes afetados durante a vida.

 

Bibliografia

 

1-Maron BJ. Clinical course and management ofHyperthrophic cardiomyopathy. New Eng J Med 2018; 379: 655-668.

2-Bashore T, Granger CB, Jackson CP, Patel MR. HeartDisease in Current Diagnosis and Treatment 2020.

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