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Hepatite E

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 14/06/2021

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Ahepatite E é uma doença inflamatória hepática causada pelo vírus da hepatite E(VHE). Essa infecção foi descrita como endêmica em muitos países tropicais comcondições sanitárias reduzidas na década de 1980, com surtos descritos aindahoje na Índia e em outros países da Ásia Central. A transmissão ocorrepredominantemente pela via fecal-oral, e a maioria dos surtos foi relacionada aoconsumo de água contaminada. A hepatite E é considerada uma doença aguda,autolimitada, associada a viagens, que só causa insuficiência hepáticafulminante em grupos de alto risco. Recentemente, foi estimado que a infecção peloVHE causa aproximadamente 56.000 mortes a cada ano em todo o mundo. Na últimadécada, casos esporádicos de infecções pelo VHE surgiram também em paísesindustrializados, principalmente causados pelo genótipo VHE tipo 3, que tambémpode ter transmissão zoonótica. Em pacientes imunocompetentes, a infecção pelo VHEgeralmente leva a uma soroconversão clinicamente silenciosa ou uma inflamaçãohepática autolimitada. Em gestantes e pacientes com doenças crônicas hepáticas preexistentes,pode ocorrer insuficiência hepática fulminante. Casos de infecção crônica peloVHE associada a outras doenças hepáticas foram descritos em pacientesimunocomprometidos.

 

Características Fisiopatológicas e Epidemiologia

 

Ovírus da hepatite E é um vírus RNA pequeno, com 32 a 34 nm, com fita simples, nãoenvelopado. O VHE foi classificado como Orthohepevirus, família de vírus Hepacivirus.Outras espécies dessa família infectam uma ampla gama de mamíferos, incluindoroedores e morcegos. A relevância dessas espécies para os humanos ainda está emdebate. Foram identificados 8 genótipos do VHE e vários subtipos. O genótipo 1do VHE é responsável por infecções endêmicas e epidêmicas pelo VHE na Ásia e naÁfrica, enquanto o genótipo 2 é endêmico na África Ocidental e no México. Essesgenótipos são geralmente transmitidos pela via fecal-oral por água potávelcontaminada em condições de saneamento precário. Um estudo descreveu apossibilidade de o genótipo VHE 1 infectar suínos. Não há nenhum outro estudoconhecido sobre a transmissão zoonótica para esse genótipo. Em contraste, ogenótipo 3 do VHE pode ser encontrado em humanos e em animais na Europa, nosEstados Unidos e na Ásia.

 

Diagnóstico da Hepatite E

 

Empacientes imunocompetentes, o diagnóstico de hepatite E geralmente depende da presençade anticorpos específicos para o VHE. Enquanto anticorpos IgG indicam infecçõesagudas e prévias pelo VHE, os anticorpos IgM só podem ser encontrados empacientes com infecções recentes. Existem diferentes ensaios comerciaisdisponíveis para detecção de anticorpos IgM e IgG específicos para VHE, comampla variação de sensibilidades diagnósticas e especificidades, bem comodiscordâncias entre ensaios.

Ovírus da hepatite E é comum nos Estados Unidos, enquanto o risco de exposiçãoao VHE é menor em muitos países mais pobres da América do Sul. Assim, statussocioeconômico mais elevado não protege as populações da exposição ao vírus dahepatite E. Além dos testes sorológicos, a detecção do RNA VHE por PCR foi estabelecida,para provar a infecção contínua. Ensaios de PCR quantitativos foram descritos,e um novo ensaio padrão de RNA aprovado pela Organização Mundial da Saúde (OMS)foi desenvolvido.

Empacientes imunocomprometidos, o diagnóstico de infecção por VHE pode basear-seapenas na detecção do VHE RNA, visto que os ensaios sorológicos não têmsensibilidade adequada, especialmente na fase inicial da infecção. O VHE RNAnão é detectado apenas em amostras de soro, mas também nas fezes, e, assim, ainfectividade de pessoas infectadas pelo VHE pode ser determinada investigando-sefezes para VHE RNA. Além disso, o RNA VHE e o antígeno do VHE podem serdetectados na urina de pacientes com hepatite E aguda e crônica. Um ensaio deantígeno VHE para a detecção de VHE foi recentemente descrito.

Amaioria dos surtos de hepatite E aguda foi descrita nos trópicos, em áreas comcondições higiênicas reduzidas. Surtos em campos de refugiados são tambémimportantes, conforme relatado em 2013 no Sudão. Os dados sugerem que menos de5% de todos os contatos com VHE levam à hepatite E sintomática. Algumas cepasde VHE podem levar a aumento da taxa de manifestação clínica em circunstânciasespeciais.

Agrande maioria das infecções pelo VHE em todo o mundo é transmitida pela viafecal-oral. A transmissão de paciente para paciente é muito rara, mas tem sidodescrita, particularmente em um surto em Uganda e em enfermarias hematológicasna Europa. Estudos confirmaram transfusões de sangue como uma possível fonte detransmissão do VHE. Um grande estudo com doadores de sangue alemães demonstroutaxa de soroprevalência de 0,1% de VHE RNA positivo. As infecçõespós-transfusionais foram associadas à carga viral do derivado do sangue e à ausênciade anticorpos VHE. Nos Estados Unidos, um estudo identificou duas amostras de VHERNA positivas entre 18.829 doações testadas.

Emcontraste com a infecção pelo VHE transmitida pelo sangue, apenas três casos detransmissão do VHE por transplante de um enxerto (fígado ou rins) foramrelatados. A transmissão zoonótica do VHE foi considerada a principal fonte deinfecções por VHE em países industrializados. Tanto o contato direto comanimais domésticos infectados com VHE como a transmissão alimentar são possíveis.Produtos alimentares comerciais, como carne de porco, podem estar contaminados peloVHE.

 

Manifestações Clínicas

 

Operíodo de incubação da infecção pelo VHE é de 2 a 10 semanas. Na grandemaioria dos casos, o contato com o VHE leva a uma forma assintomática deinfecção, especialmente se o contato acontece na infância, embora asmanifestações clínicas, quando ocorrem, sejam em geral um pouco mais intensasdo que as associadas à hepatite A. Os pacientes imunocompetentes em geral sãocapazes de eliminar o vírus espontaneamente.

O pico da viremia pelo VHE pode ser detectado na fase inicial dainfecção, enquanto o pico de elevação de ALT geralmente ocorre cerca de 6semanas após a infecção. Os sintomas iniciais da hepatite E aguda sãoinespecíficos e podem incluir mialgia semelhante à gripe, artralgia, fraqueza,náuseas e vômitos. Em alguns pacientes, icterícia, prurido, fezes esbranquiçadase urina escurecida ocorrem acompanhados pela elevação das transaminaseshepáticas, da bilirrubina, da fosfatase alcalina e da gama-glutamil transferaseAinfecção pelo VHE pode levar a uma doença hepática aguda mais grave emgestantes ou em indivíduos com doenças hepáticas crônicas subjacentes queprogridem para insuficiência hepática fulminante em casos individuais.

Casosúnicos de cursos prolongados de infecção por VHE em indivíduos imunocompetentescom até dois anos de viremia foram descritos. No entanto, nenhum caso decirrose hepática associada a VHE ou carcinoma hepatocelular foi relatado emindivíduos imunocompetentes. A viremia prolongada pelo VHE pode indicar deficiênciaimune ainda não diagnosticada.

Infecçõespelo VHE agudas e crônicas foram descritas em receptores de transplantes deórgãos, com alguns desenvolvendo doença hepática crônica, com níveis de ALTpersistentemente elevados, atividade histológica significativa e fibrose apósacompanhamento de mais de 12 meses. Alguns casos de infecção crônica pelo VHEforam descritos. A hepatite E crônica foi associada ao uso de tacrolimus e a baixascontagens de plaquetas. Cursos crônicos de infecção pelo VHE também foramrelatados em transplantados cardíacos. Um estudo da Alemanha investigandoreceptores de transplante cardíaco e pacientes com doença cardíaca nãotransplantados revelou que a soroprevalência de anticorpos específicos para VHEé 5 vezes maior nesses grupos de pacientes em comparação com controles nãotransplantados. Infecções crônicas pelo VHE também foram descritas emtransplante de pulmão.

Idealmente,todos os receptores de transplante de órgãos sólidos com aumento de enzimashepáticas devem ser testados para RNA VHE, a menos que outras razões óbvias justifiquema hepatite. Em pacientes imunossuprimidos, devem ser usados testes para o VHERNA, pois os testes de anticorpos podem não ter sensibilidade.

Drogasimunossupressoras podem afetar direta ou indiretamente a replicação do VHE, queprecisa ser considerada no manejo de receptores de transplante de órgãos. Receptoresde transplantes de células-tronco também apresentam risco aumentado de infecçãopelo VHE, mas esta é menos frequente do que em pacientes com transplante deórgãos sólidos. A hepatite E crônica é descrita em pacientes com infecção porHIV, com alguns evoluindo com infecção persistente, mesmo em pacientes com bonsníveis de linfócitos CD4 e baixa carga viral. Além de pacientes HIV-positivos,infecções crônicas pelo VHE ocorrem em pacientes com diferentes condições quecursam com imunossupressão, como lúpus eritematoso sistêmico, granulomatose deWegener, fibrose retroperitoneal ou deficiência de CD4.

Manifestaçõesextra-hepáticas da hepatite E podem ocorrer com a infecção aguda ou crônica porVHE. Infecções pelo VHE foram associadas a amiotrofia nevrálgica e síndrome deGuillain-Barré. Pacientes com infecção pelo VHE também podem cursar com isquemiacerebral e encefalite. Um estudo chinês constatou que 5% dos pacientes commiastenia grave apresentavam sorologia anti-VHE IgM positiva, e 2% eramvirêmicos. Portanto, há associação de infecções pelo VHE com várias doençasneurológicas. Vários relatos de casos descrevem associações de infecção por VHEcom casos de pancreatite, tireoidite e distúrbios hematológicos. Ainda precisaser determinado se as manifestações extra-hepáticas são causadas ??por efeitosdiretos do vírus ou se indiretamente, por mecanismos imunológicos.

 

Tratamento da Hepatite E Crônica

 

Otratamento da hepatite E aguda é de suporte. Na infecção crônica, opções detratamento incluem redução da imunossupressão, administração de interferonpeguilado ou uso de ribavirina, mas poucos estudos foram realizados nessa população.A primeira etapa no tratamento da infecção crônica por VHE deve ser avaliar seé possível reduzir a medicação imunossupressora.

Umasegunda opção de tratamento possível é o uso de PEG-IFN a. A duração dotratamento varia entre 3 e 12 meses, e foi descrito sucesso na eliminaçãosustentada de RNA de VHE. No entanto, o uso de interferon pode estar associadoa efeitos colaterais significativos e pode causar rejeição em receptores detransplante de órgãos. Interferon-a não é recomendado em receptores detransplante de coração ou rim. A eficácia antiviral da ribavirina em monoterapiafoi avaliada por dois grupos franceses. Uma resposta virológica sustentada foiobservada na maioria dos pacientes.

Emcontraste com os indivíduos imunocompetentes, em receptores de transplante deórgãos sólidos com infecção crônica por VHE, a ribavirina é uma opção terapêutica.Um estudo multicêntrico francês confirmou que o tratamento de infecçõescrônicas por VHE em receptores de transplante com ribavirina é seguro eeficiente.

Osofosbuvir exibe atividade contra VHE in vitro. A dose padrão de sofosbuvir éde 400 mg 4 vezes ao dia, mas mais estudos são necessários para verificar se amedicação tem algum papel no tratamento da hepatite E crônica.

 

Vacinação

 

Umavacina para o VHE foi desenvolvida e testada com sucesso em um estudo de fase2. Um grupo da China relatou dados de um ensaio de vacina de fase 3. Esse estudoincluiu quase 110.000 indivíduos que receberam uma vacina VHE recombinante ouplacebo. A eficácia da vacina após três doses foi de 100% em relação à prevençãoda hepatite aguda sintomática. Essa vacina foi aprovada na China no início de2012.

 

Bibliografia

 

1-PischkeS, Wedemeyer H. Hepatites E. Hepatology Clinical Textbook 2020.

2-HoofnagleJE et al. Current concepts: Hepatitis E. New Engl J Med 2012; 367: 1237-1244.

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