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Trauma em Pacientes Idosos

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 17/06/2021

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Ospacientes idosos têm piores desfechos após o trauma por causa das mudançasfisiológicas que ocorrem com o envelhecimento. Eles são mais suscetíveis àslesões graves por mecanismos de baixa energia e menos capazes de compensar oestresse de lesões e apresentam maior probabilidade de sofrer complicaçõesdurante o tratamento e a recuperação. Os médicos emergencistas devem ter maioríndice de suspeição de lesões potencialmente graves e limiar inferior paraindicar exames diagnósticos e internação hospitalar para observação nesses pacientes.Embora os estudos mais comumente definam o trauma geriátrico como trauma emidade > 65 anos, alguns estudos mostram aumento de mortalidade com idade> 45 anos. O maior estudo observacional em relação a trauma nos idososencontrou maior mortalidade em pacientes com mais de 70 anos; assim, permaneceem dúvida qual limiar de idade deve ser utilizado para definir traumageriátrico.

 

Fisiopatologia

 

Adificuldade em descrever a população idosa decorre da discrepância entre asidades cronológica e fisiológica. Idade cronológica é o número real de anos queo indivíduo viveu, enquanto a idade fisiológica descreve a capacidade funcionaldos órgãos e sistemas do paciente. Estudos mostram associação clara entre idadee mortalidade. Demonstrou-se que comorbidades estão associadas ao aumento de mortalidadeapós lesões leves e moderadas em todas as faixas etárias. As mudançasfisiológicas do envelhecimento complicam a recuperação de lesões e tornam aavaliação da lesão mais difícil. Com a idade, os miócitos são perdidos esubstituídos por colágeno e ocorre diminuição da contratilidade e da complacênciapara maiores pré-cargas cardíacas. Uma pessoa de 80 anos apresentaaproximadamente 50% do débito cardíaco de um jovem de 20 anos, mesmo sem doençaarterial coronariana. Ocorre diminuição da frequência cardíaca máxima e dodébito cardíaco com a idade. O miocárdio apresenta resposta cronotrópicadiminuída a catecolaminas e mais dependente da pré-carga. A hipovolemia podefacilmente resultar em choque. Deterioração do sistema de condução cardíacopode levar a fibrilação atrial e bloqueios de ramos. Medicamentos como digoxina,ß-bloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio prejudicam a resposta doaumento da frequência cardíaca às catecolaminas, diminuindo a capacidade decompensar a hemorragia, e, assim, a frequência cardíaca é um preditor nãoconfiável de hipovolemia.

Acomplacência da parede torácica, a força muscular respiratória e a capacidade detroca de oxigênio diminuem com a idade. A resposta à hipóxia pode diminuir em50%, e a da hipercarbia em 40%, de modo que o paciente pode não apresentardificuldade respiratória, apesar da insuficiência respiratória iminente. Porcausa dos músculos respiratórios enfraquecidos e das mudanças degenerativas daparede torácica, a força inspiratória e expiratória máxima pode ser diminuídaem até 50% em comparação com pacientes mais jovens. Reduções da capacidadevital, da capacidade residual funcional e do volume expiratório forçado podemlimitar a capacidade dos pacientes mais velhos de compensar as lesões. A funçãorenal diminui com a idade, e os pacientes são mais sensíveis à desidratação,exigindo ajustes de dose de medicamentos e tornando-os suscetíveis a lesãorenal aguda.

Osinstrumentos de avaliação da fragilidade vão além da contagem de comorbidadesmédicas e podem incluir avaliações de mobilidade, nível de atividade, cognição eindependência com atividades da vida diária. Esses estudos, podem mostrartambém a pontuação de fragilidade, idade, sinais vitais e gravidade de lesões.

 

MecanismosComuns de Lesão

 

Quedas

 

Asquedas são a causa mais comum de lesões em pessoas = 65 anos de idade,representando mais de 70% dos casos. Um terço dos adultos mais velhos apresentauma queda anual, com a taxa aumentando com a idade. Fraturas de quadril são asfraturas mais comuns em idosos hospitalizados por lesão, mas a incidência geralde fraturas não vertebrais em mulheres > 55 anos é cinco vezes maior do que ade fraturas de quadril. Existem mudanças relacionadas à idade na estabilidadepostural, no equilíbrio, na força motora, na coordenação e no tempo de reação,que tornam os idosos mais propensos a cair. Quedas em banheiros sãopreocupantes porque superfícies duras podem resultar em lesões cranianas e nacoluna, e superfícies escorregadias podem causar quedas. Quedas em escadasenvolvem maior energia e potencial para lesões do que aquelas em terreno plano.Quedas nas quais um indivíduo não consegue obter ajuda para um períodoprolongado aumentam o risco de rabdomiólise e desidratação; assim, é importantea verificação da creatinoquinase e eletrólitos.

 

Asprincipais causas de quedas são sumarizadas na Tabela 1.

 

Tabela1: Causas comuns de quedas em idosos

 

- Associadas a síncope/perda de consciência

- Disritmias

- Convulsões

- Síndrome coronariana aguda

- Hipoglicemia

- Embolia pulmonar com síncope

- Mudança de posição

- Vasodilatação (por exemplo, água quente)

- Medicamentos anti-hipertensivos (especialmente ß-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio)

- Desidratação, medicamentos diuréticos

- Hemorragia

- Sepse

- Anemia

- Descondicionamento físico

- Diminuição da acuidade visual

- Condições domésticas inseguras (por exemplo, iluminação insuficiente, tapetes soltos)

- Uso de álcool

- Medicamentos sedativos

- Doença neurológica (ataque cerebrovascular, doença de Parkinson)

 

Acidentescom Veículos Motorizados

 

Osacidentes com veículos motorizados são a segunda causa mais comum de lesões emidosos e são a principal causa de morte, com taxa de letalidade duas vezesmaior em pacientes com mais de 65 anos de idade comparado aos pacientes commenos de 65 anos. Os idosos representam 17% das fatalidades no trânsito dos EstadosUnidos, ficando atrás apenas das crianças como vítimas de colisões entrepedestres e veículos motorizados. Pacientes com = 65 anos de idade representam19% das fatalidades de lesão pedestres-automóvel no Estados Unidos. As colisõesentre pedestres e veículos motorizados são um dos mecanismos mais letais delesão nessa faixa etária, com 53% de letalidade. Muitas das lesões traumáticas nessespacientes envolvem a parede torácica e podem associar-se com complicações comopneumonias, entre outras.

 

Queimaduras

 

Asqueimaduras são a segunda principal causa de morte traumática em adultos maisvelhos. Há relação direta entre idade e mortalidade por queimadura. Os idososcom mais de 25% de área corporal total envolvida em queimaduras apresentammortalidade desproporcionalmente alta, ultrapassando 40% em várias séries. Deve-semanter alto índice de suspeição de abuso de idosos em lesões por queimaduras.Os sinais de alerta incluem falta de higiene, sem tratamento para úlceras dedecúbito, lesões não explicadas pelo mecanismo relatado e lesões subagudas emvários estágios de cura.

 

Achados Clínicos 

 

Deve-setentar obter com o paciente, a família e os prestadores de cuidadospré-hospitalares os eventos exatos que levaram à lesão. No tempo adequado, érealizada a revisão de sistemas, antecedentes médicos prévios e lista demedicamentos. A investigação da causa de uma queda pode revelar graves causasmédicas subjacentes ou prevenir traumas futuros.

 

Avaliação Inicial

 

Sinaisvitais normais na população geriátrica podem ser enganosos. Uma respostataquicárdica a dor, hipovolemia ou ansiedade pode estar ausente no idoso comtrauma. Medicamentos como ß-bloqueadores podem mascarar a taquicardia edificultar a avaliação. Um estudo demonstrou que 8 de 15 pacientes geriátricoscom trauma fechado inicialmente considerados hemodinamicamente estáveis tinhamdébito cardíaco < 3,5 L/min, e nenhum tinha resposta adequada à carga devolume. De 7 pacientes com débito cardíaco normal, 5 tinham oferta de oxigênioinadequada. Outro estudo relatou que 39% dos pacientes com pressão arterialsistólica > 90 mmHg e frequência cardíaca < 120 batimentos/min tiveramhipoperfusão oculta, definida por lactato > 2,2 mmol/L ou excesso de basesmenor que -2,16.

Osidosos também apresentam respostas diminuídas a hipóxia, hipercarbia e acidose,que podem mascarar os sinais de insuficiência respiratória. A pressão arterialtambém é enganosa em pacientes idosos. Como a incidência de hipertensãosubjacente se aproxima de 90%, deve-se usar um ponto de corte mais alto parahipotensão em comparação a pacientes mais jovens. Em pacientes com traumafechado = 65 anos de idade, há associação entre hipotensão e mortalidadecomeçando com pressão arterial sistólica < 110 mmHg e frequência cardíaca >90 batimentos/min. Diminuição na pressão arterial de 30 mmHg abaixo do basal outendência de queda é um marcador de instabilidade nesses pacientes. O pacienteidoso com sinais vitais anormais é potencialmente muito grave. Um estudodescobriu que pacientes com frequência respiratória < 10 respirações/mintiveram mortalidade de 100%. Pressão arterial sistólica < 90 mmHg nopaciente com trauma fechado foi associada a mortalidade entre 82 e 100%.

Variaçõesanatômicas podem complicar o manejo das vias aéreas, o que inclui a presença dedentaduras (que podem obstruir as vias aéreas), artrite cervical (dificultaextensão do pescoço) ou artrite da articulação temporomandibular (pode limitara abertura da boca).

Areserva fisiológica de pacientes idosos é diminuída; assim, a indicação desuplementação de oxigênio é mais liberal. Ao decidir por intubação orotraqueal,também é recomendado evitar medicações que induzam hipotensão, comobenzodiazepínicos. As doses de medicações sedativas, incluindo drogas com bomperfil hemodinâmico, como etomidato, devem ser diminuídas em 30 a 50%.Pacientes hipotensos devem iniciar ressuscitação volêmica, e uma abordagemrecomendada é o uso de alíquotas de 500 mL de soluções cristaloides comreavaliação constante.

 

Avaliação Secundária

 

Umaavaliação secundária completa é essencial para descobrir lesões menos graves.Pacientes sem lesões com risco de morte aparente podem ter lesõespotencialmente fatais se houver reserva fisiológica limitada. Pacientes comtrauma geriátrico aparentemente estáveis podem se deteriorar rapidamente. Deve-serevisar o uso de medicamentos, sobretudo aqueles que afetam a frequênciacardíaca, a pressão arterial e a coagulação.

 

Lesões Cranianas

 

Lesõescranianas em idosos causam quase 142 mil visitas ao departamento de emergência(DE) dos Estados Unidos, resultando em 82 mil hospitalizações e 14 mil mortesanualmente. A idade é um preditor independente para morbidade e mortalidade empacientes com traumatismo craniencefálico moderado ou grave. Ao avaliar oestado mental do paciente, é um erro grave presumir que as alterações no estadomental são devidas apenas à demência. Os idosos são menos propensos adesenvolver hematomas epidurais do que a população em geral, devido à ligaçãofibrosa mais densa entre a dura-máter e a tábua interna do crânio. Ocorre, noentanto, incidência maior de hematomas subdurais e intraparenquimatosos emidosos do que em pacientes mais jovens. À medida que a massa cerebral diminuicom a idade, há maior alongamento e tensão das veias. O diagnóstico desangramento intracraniano pode ser tardio porque a atrofia cerebral aumenta oespaço livre intracraniano, permitindo que o sangue se acumule sem sinais ousintomas iniciais. Um estudo com pacientes com traumatismo craniencefálico quetomam varfarina e que não apresentam sintomas ou apresentam sintomas mínimosencontrou taxa de lesão na tomografia computadorizada (TC) de crânio que mudoua evolução dos pacientes em 7% dos casos. Portanto, a TC de crânio semcontraste é recomendada para pacientes que tomam varfarina ou clopidogrel e têmmecanismo de traumatismo craniencefálico menor, mesmo que assintomático. Deve-severificar o INR, porque o grau de anticoagulação correlaciona-se com o risco dedesfechos adversos. Os dados limitados sobre dabigatrana sugerem riscosemelhante ao da varfarina; portanto, limiar baixo para indicar TC também cabe empacientes em uso de anticoagulantes orais de ação direta. Não há evidênciasuficiente para determinar o risco associado a aspirina ou heparinas de baixopeso molecular.

 

Lesõesda Coluna Cervical

 

Aincidência de lesão da coluna cervical é cerca de duas vezes maior em idosos doque em pacientes mais jovens com trauma fechado. As fraturas odontoides sãoparticularmente comuns em pacientes geriátricos, sendo responsáveis por 20%das fraturas geriátricas da coluna cervical, em comparação com 5% das fraturasnão geriátricas. Patologia da coluna cervical preexistente, como osteoartrite, herniaçãodiscal e osteoporose, pode predispor pacientes idosos a lesões na colunavertebral. Com lesões com hiperextensão, os pacientes idosos podem desenvolversíndrome medular central, que causa déficits motores nas extremidadessuperiores com mais frequência do que nas extremidades inferiores, perdasensorial variável e disfunção da bexiga.

ARegra Canadense de Coluna Cervical, mas não os critérios do Estudo deUtilização de Radiografia de Emergência Nacional, excluíram pacientes com idade= 65 anos de serem considerados de baixo risco para lesão da coluna cervical.Assim, no paciente idoso, a indicação de imagens da coluna cervical é maisliberal. A TC é a modalidade inicial preferida para avaliar a coluna cervical depacientes idosos devido à maior probabilidade pré-teste de lesão e àsdificuldades na interpretação de radiografias simples em um paciente com lesõesdegenerativas relacionada à idade. Muitas fraturas em um segmento da colunavertebral são acompanhadas frequentemente por fraturas em outros segmentos;portanto, a identificação de uma fratura deve levar à obtenção de imagens detoda a coluna vertebral.

 

Lesões da Coluna Toracolombar

 

Asfraturas da coluna torácica e lombar são responsáveis por quase metade detodas as fraturas osteoporóticas. Elas são mais comuns na junção toracolombar(T12-L1) e nas áreas médio-torácicas (T7-T8). As fraturas por compressão emcunha anterior são as mais comuns. Devido à baixa sensibilidade dasradiografias simples para identificar fraturas toracolombares em pacientes comtrauma, a TC é a modalidade de imagem de primeira linha para pacientes adultos.Isso é ainda mais significativo em idosos, nos quais a osteoporose e asalterações degenerativas tornam as radiografias simples mais difíceis deinterpretar.

 

TraumaTorácico

 

Osidosos são mais suscetíveis a lesões torácicas decorrentes de traumas contusose têm capacidade reduzida de compensar essas lesões. As fraturas de costelas emidosos geralmente causam morbidade, pneumonia e morte. As chances ajustadas demorte em idosos com fraturas de costelas são cerca de cinco vezes maiores queas de uma coorte mais jovem. As taxas de pneumonia e mortalidade em pacientes =65 anos são o dobro de pacientes mais jovens, com a maioria dos estudosmostrando correlação entre o número de fraturas de costelas e o risco de morte.Por causa das complicações associadas às fraturas de costelas em idosos, uma TCpode ser necessária para avaliar a extensão das lesões que podem não ser vistasem radiografias simples.

 

Trauma Abdominal

 

Oexame abdominal em pacientes idosos não é confiável. O exame FAST é um estudode imagem ideal para detectar grandes volumes de líquido intraperitoneal livre.Mesmo com um exame físico inicialmente benigno, deve-se manter alto índice desuspeição para lesões intra-abdominais em pacientes com fraturas pélvicas e dacaixa torácica. Como em pacientes mais jovens, muitas lesões de órgãos sólidospodem ser tratadas de forma conservadora. As taxas de manejo não cirúrgicobem-sucedido de lesões esplênicas em pacientes idosos variam de 62 a 85%.Portanto, a TC com contraste é um teste diagnóstico crucial para avaliar a extensãoda lesão e a hemorragia contínua. O risco de lesão renal aguda após lesãoaumenta com a idade, hipovolemia, medicamentos diuréticos e nefrotóxicos,diabetes e doença renal preexistente; no entanto, estudos recentes questionarama associação entre o uso de contraste administrado nas doses usadas para TC elesão renal aguda. O risco pode ser reduzido pela expansão de volume comcristaloides isotônicos. A N-acetilcisteína oral não parece prevenir anefropatia induzida por contraste. Outras estratégias, incluindo bicarbonato desódio, ácido ascórbico e contraste hipo versus iso-osmolar, tiveram resultadosconflitantes nos diferentes estudos.

 

LesõesOrtopédicas

 

Enquantoas fraturas pélvicas em jovens são geralmente causadas por mecanismos de altaenergia, os idosos, especialmente as mulheres, frequentemente sofrem fraturaspélvicas por quedas de baixa energia ao solo de uma posição em pé ou sentada.Fraturas do ramo púbico são as lesões mais comuns, e a compressão lateral é omecanismo mais comum. A TC da pelve deve ser solicitada em pacientes estáveis com sensibilidade na região pélvica após uma lesão se as radiografias simplesforem negativas. A radiografia simples é especialmente insensível para fraturasposteriores envolvendo o sacro e as asas ilíacas; portanto, a sensibilidade napelve posterior sugere especialmente a necessidade para imagem em cortetransversal. A radiografia simples pode ser omitida em pacientes estáveis queirão prontamente para a TC. Mesmo a TC pode apresentar sensibilidade de 77%para fraturas pélvicas em idosos, particularmente com fraturas posteriores nãodeslocadas em osso osteoporótico. Portanto, a ressonância magnética (RM) deveser solicitada para pacientes com dor pélvica ou dor ao suportar peso comimagens de TC negativas.

Osestudos têm sido contraditórios acerca de a idade ser um importante preditor danecessidade de avaliação angiográfica para sangramento em fraturas pélvicas. Umestudo demonstrou que 94% dos pacientes com 60 anos de idade ou mais submetidosa angiografia necessitaram de embolização, que é significativamente maior doque a taxa de 52% em pacientes mais jovens. Portanto, esses autores defendem ouso liberal da angiografia em pacientes idosos com fraturas pélvicassignificativas, mesmo na ausência de instabilidade hemodinâmica ou necessidadede transfusão. Outros estudos não demonstraram associação entre a idade e anecessidade de angioembolização. A fratura de quadril é a lesão mais comum queleva à hospitalização em idosos. As fraturas de quadril são uma causasignificativa de mortalidade, com cerca de 25% dos pacientes idosos morrendo emum ano de lesão. A grande maioria das fraturas de quadril é causada por quedas daprópria altura. A incidência ajustada por idade de fraturas de quadril emmulheres é aproximadamente o dobro dos homens. As fraturas de quadril em homensocorrem em idades mais avançadas do que em mulheres. As fraturas do colofemoral (intracapsular) e intertrocantéricas são quase igualmente comuns, comas fraturas subtrocantéricas compreendendo os 5% a 10% restantes. O sangramentode fraturas fechadas de pelve e ossos longos pode causar hipovolemia empacientes idosos. Deve-se obter radiografias ântero-posteriores da pelve, bemcomo radiografias ântero-posteriores e laterais do quadril afetado. Como asradiografias simples apresentam sensibilidade de apenas 90% para fraturas dequadril e o atraso na intervenção cirúrgica está associado a um aumento namorbidade e mortalidade, as radiografias simples normais devem ser seguidas porimagens mais definitivas em pacientes nos quais persiste a suspeita de fraturade quadril.

ARM tem maior sensibilidade do que a TC para detectar fraturas de quadril, comum estudo descobrindo que 17% das fraturas de quadril que estavam ocultas emradiografias simples foram vistas por RM, mas não por TC. A sensibilidade da TCé menor em pacientes com fatores de risco para osteoporose (idade avançada,sexo feminino, uso crônico de corticosteroides, alcoolismo, inatividade,ingestão insuficiente de cálcio, distúrbios endócrinos) e mecanismo de lesão debaixa energia (quedas ao nível do solo), em que as fraturas são menos prováveis de serem deslocadas. Se a RM não estiver disponível, a TC pode fornecer umdiagnóstico, mas deve ser seguida por RM se não for diagnóstica. Devem-seadmitir pacientes com fraturas de quadril em uma equipe multidisciplinar degeriatras, ortopedistas e especialistas em reabilitação.

Asfraturas do rádio distal (fraturas de Colles) são as mais comuns em mulheres deaté 75 anos, com risco ao longo da vida de cerca de 15%. Essas fraturas sãofrequentemente causadas por uma queda sobre a mão estendida e estão associadascom baixa densidade mineral óssea ou osteoporose. Deve-se avaliar a função donervo mediano antes e depois da redução, pois um déficit exigirá avaliaçãoortopédica imediata para possível descompressão do nervo. Fraturas instáveis ou desviadas requerem redução fechada com bloqueio de hematoma paraanestesia. Uma revisão sistemática de fraturas instáveis do rádio distal emidosos demonstrou que os desfechos funcionais foram semelhantes com o manejo cirúrgicoou não. Pacientes idosos com estilos de vida ativos e bons estados funcionaispodem se beneficiar do tratamento cirúrgico; muitos outros apresentam melhorevolução com o tratamento conservador. Fraturas do úmero proximal e diáfise doúmero também são comuns após quedas da posição ortostática. Deve-se avaliar cuidadosamentepossível lesão do nervo axilar, verificando a sensação na área de inserção domúsculo deltoide e o envolvimento do músculo deltoide com a abdução do ombro.

 

Exames Complementares

 

Pacientesidosos com trauma devem receber avaliação laboratorial mais cuidadosa do quepacientes mais jovens. O excesso de bases e os níveis de lactato sãoindicadores iniciais úteis de choque, e medidas seriadas podem orientar oprogresso da ressuscitação. Níveis elevados de lactato se correlacionam comhipoperfusão sistêmica, tempo de internação em unidade de terapia intensiva ehospitalar e mortalidade. Excesso de bases de -3 a -5 se correlaciona commortalidade de 24%; já de -6 a -9 se correlaciona com 60% de mortalidade, e excessode bases = ? 10 se correlaciona com 80% de mortalidade. Devem-se verificar osníveis de creatinoquinase para avaliar a rabdomiólise em pacientes que caíram enão puderam receber assistência por um período prolongado. Outros exames, comohemograma, função renal e eletrólitos, são indicados conforme necessidade.

 

Tratamento

 

Naavaliação pré-hospitalar, devem-se tentar reconhecer mecanismos de trauma mesmoaparentemente menores, como quedas da própria altura e colisões de veículosmotorizados em baixa velocidade, pois podem resultar em lesões significativas.Por essas razões, o limiar para a transferência para um centro de trauma deveser menor em pacientes idosos do que para pacientes mais jovens. As taxas detriagem pré-hospitalar são maiores em pacientes mais velhos do que em pacientesmais jovens, com mortalidade associada significativa. Os critérios tradicionaisde triagem (frequência cardíaca e pressão arterial), lesão anatômica emecanismo não são confiáveis em pacientes idosos; assim, nesses pacientes,são recomendados limiares inferiores para a triagem, com três recomendaçõesprincipais:

 

-O risco de lesão significativa aumenta após os 55 anos.

-A pressão arterial sistólica < 110 mmHg pode representar choque após os 65anos.

-Mecanismos de baixo impacto podem resultar em lesões graves. 

 

Emboraas diretrizes enfatizem que os pacientes anticoagulados apresentam alto riscode deterioração rápida, o uso de anticoagulação não é considerado um critérioisolado para referenciamento para um centro de trauma. As diretrizes do SuporteAvançado de Vida em Trauma não consideram idade = 55 anos um critérioobrigatório e ainda assim recomendam o transporte de pacientes para um centrode trauma ou hospital capaz de avaliar lesões. Os idosos podem desenvolverrapidamente danos em tecidos, levando a úlceras de decúbito.

Ovolume de sangue intracraniano e a expansão do hematoma são os determinantesmais importantes de morbidade e mortalidade em traumatismo craniencefálico.Deve-se reverter rapidamente a anticoagulação em pacientes em uso de varfarinaou dabigatrana com sangramento intracraniano na TC. Apesar da falta deevidências definitivas, é recomendado reverter outros inibidores diretos datrombina e a heparina. Estudos sobre a eficácia da transfusão de plaquetas edesmopressina em pacientes com hemorragia intracraniana tomando aspirina ouclopidogrel são inconclusivos, mas uma diretriz recomenda o uso dedesmopressina, e indicam a transfusão de plaquetas apenas para pacientessubmetidos a um procedimento neurocirúrgico. Devem-se admitir pacientes comsangramento na TC de crânio em uma unidade de terapia intensiva. Pacientes emuso de varfarina, mas com TC inicial normal, podem ter sangramento tardio em 1 a8% dos casos; assim, repetir a TC de crânio às 24 horas detecta a maioria, masnão todas as hemorragias tardias. A alta após TC de crânio inicial negativatambém é razoável em pacientes com INRs mais baixos e com cuidadores para manterobservação próxima. 

Deve-semanter baixo limiar para a admissão de pacientes idosos com fraturas de costelapor um período de observação até bom controle da dor e funcionalidade. Lesõestorácicas mais graves, como hemopneumotórax, contusão pulmonar, tórax instávele contusão cardíaca, podem rapidamente levar à descompensação em idosos,especialmente aqueles com insuficiência respiratória crônica. O controle da dorapós o trauma da parede torácica é vital para estimular a ventilação, a fim dereduzir atelectasias e o risco de infecção. O controle da dor é um desafioporque os idosos podem ter tolerância diminuída a analgésicos opioides, devidoao risco de depressão respiratória (hipoventilação), hemodinâmica (hipotensão)e efeitos no SNC (desequilíbrio e delirium). A oximetria de pulso contínua e acapnometria são úteis para avaliar a oxigenação e a ventilação.

Deve-seconsiderar realizar intubação traqueal e ventilação mecânica em pacientes comlesões mais graves e frequência respiratória > 40 resp/min ou quando a paO2< 60 mmHg ou a paCO2 > 50 mmHg.

Váriosestudos têm mostrado que a hipoperfusão oculta está presente mesmo com sinaisvitais normais. O paciente idoso com trauma pode ser ressuscitado com pequenosvolumes de solução cristaloide isotônica (solução salina fisiológica ou Ringer-Lactato),observando-se a resposta, para evitar sobrecarga de volume. Deve-se considerara transfusão precoce de concentrado de hemácias, o que pode melhorar a ofertade oxigênio e minimizar a isquemia tecidual. Dependendo do tipo de lesão e dagravidade da perda de sangue, deve-se considerar transfusão de sangue apósressuscitação com 1 a 2 L de cristaloides. Uso rotineiro de cateteres deartéria pulmonar não é recomendado.

Adiminuição da massa muscular magra e a circulação periférica alterada associadasao envelhecimento tornam o paciente idoso mais suscetível a úlceras de pressãoe hipotermia. Deve-se expor o paciente, conforme necessidade, a um examecompleto, mas mantê-lo coberto o máximo possível para manter o calor corporal.Hipotermia não explicada por fatores ambientais pode ser um sinal de sepse ouanormalidades endócrinas.

 

Indicações de Internação e Seguimento

 

Deve-semanter baixo limiar para admissão de pacientes com trauma geriátrico. Devem-seadmitir pacientes idosos com politrauma, lesões significativas da paredetorácica, sinais vitais anormais ou evidência de hipoperfusão oculta para internaçãona unidade de tratamento intensivo. Mesmo no caso de pacientes sem necessidadede tratamento hospitalar ou observação, deve-se considerar se estão prontospara voltarem para casa, avaliando a capacidade de deambulação e discutindo suasituação doméstica. Em pacientes cuja mobilidade pré-lesão já era ruim, com dore mobilidade diminuída, os medicamentos podem tornar o retorno à casa perigoso.Enquanto o uso de opioides pode ser necessário, assim como o uso deanalgésicos, temos que tomar cuidado, pois, eles também podem causar delirium,diminuir o equilíbrio e prejudicar a deambulação.

 

Bibliografia

 

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