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Trauma na Gestação

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 31/05/2021

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O trauma é a principal causa de morbidade não obstétrica e mortalidade em gestantes. Sete por cento de todas as gestantes sofrerão uma lesão traumática, das quais 0,4% necessita de internação. Os grandes traumas na gestação são associados a veículos motores e a violência doméstica. Outras causas de traumas nessa população incluem quedas, queimaduras, tentativas de suicídio e exposições tóxicas. O trauma ocorre em cerca de 7 a 8% das gestações. O trauma contuso é mais comum do que o trauma penetrante. Acidentes de trânsito são responsáveis ?por 50% dos traumas relacionados à gravidez, e o descolamento da placenta pode ocorrer mesmo com traumas de baixa velocidade.

Os melhores preditores de perda fetal ou outros desfechos adversos são gravidade do acidente e falta ou uso impróprio do cinto de segurança. Gestantes devem ser aconselhadas em relação ao uso de cintos de segurança e airbags. Para um ajuste adequado, o cinto deve ser usado sob o útero gravídico, e os benefícios dos airbags parecem superar os riscos. As quedas ocorrem com mais frequência durante o segundo e o terceiro trimestres. Esse risco é secundário ao ganho de peso, que afeta o equilíbrio e a coordenação. Vinte e sete por cento das mulheres caem pelo menos uma vez durante a gestação, a grande maioria em ambientes fechados e/ou em escadas. Uma em cada três mulheres é estuprada, agredida fisicamente e/ou perseguida por um parceiro íntimo em sua vida. Estudos têm mostrado que 3 a 9% das gestantes são abusadas durante a gravidez. Deve-se considerar a violência por parceiro íntimo em todos os casos de trauma e triagem dessas pacientes e encaminhá-las para o serviço social se houver preocupação com sua segurança.

O trauma durante a gestação está associado a várias complicações, incluindo trabalho de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, descolamento prematuro da placenta, hemorragia materna fetal, ruptura uterina, cesariana e perda da gravidez. O descolamento da placenta é a segunda causa de lesão, perdendo apenas para a morte materna como a causa mais comum de morte fetal. O descolamento da placenta também pode levar à introdução de produtos placentários na circulação materna, propiciando o desenvolvimento de coagulação intravascular disseminada ou embolia de líquido amniótico. Um feto é considerado viável com 22 a 24 semanas de gestação ou peso de 500 gramas. A obtenção de desfechos bem-sucedidos para a mãe e o feto requer esforço colaborativo das equipes pré-hospitalar, departamento de emergência (DE), trauma, obstetrícia e neonatologia (unidade de terapia intensiva neonatal). A sobrevivência fetal depende da sobrevivência materna. Portanto, a ressuscitação da mãe sempre tem prioridade.

 

Alterações Fisiológicas da Gestação

 

O volume sanguíneo materno se expande aproximadamente na décima semana de gestação e atinge o pico na semana 28, com aumento de 45 a 50% em relação ao valor basal, com pico na semana 32 da gestação. O débito cardíaco aumenta em 30 a 50%, mas o total de hemácias só aumenta em 20 a 30%; o consumo de oxigênio, por sua vez, aumenta 20%.

O estado hipervolêmico relativo pode mascarar lesões clinicamente significativas. Uma gestante pode perder 30 a 35% de seu volume de sangue circulante antes de manifestar sinais clínicos de choque. O fluxo sanguíneo uterino aumenta significativamente durante a gravidez. A lesão uterina pode resultar em hemorragia materna grave. O fundo uterino permanece pélvico até aproximadamente a 12ª semana de gestação, quando atinge o nível da sínfise púbica e se torna mais suscetível a lesão. Lesão fetal direta durante o primeiro trimestre é relativamente rara em trauma abdominal fechado, pois o feto é protegido pela pelve óssea. No entanto, se a pelve materna estiver fraturada, ou se o trauma ocorrer mais tarde na gravidez, quando a cabeça do feto estiver envolvida, podem ocorrer lesões fetais, que geralmente envolvem o crânio e o cérebro. Na semana 20, o útero atinge o umbigo e continua a crescer aproximadamente 1 cm além do umbigo a cada semana adicional de gestação.

Essas alterações uterinas, associadas a uma placenta inelástica, permitem que mesmo em uma lesão com desaceleração leve possa ocorrer desprendimento da placenta da parede uterina, causando descolamento prematuro da placenta. Além disso, como um órgão intra-abdominal, o útero apresenta risco de ruptura durante o trauma abdominal contuso. As mães com = 20 semanas de gestação correm risco de síndrome de hipotensão supina, na qual o retorno venoso e o débito cardíaco diminuem pela compressão da veia cava inferior materna pelo útero gravídico enquanto a mãe está deitada em posição supina.

Durante a gestação, o diafragma se eleva em até 4 cm; portanto, deve-se ajustar os marcos anatômicos para a inserção do tubo de toracostomia em um ou dois espaços das costelas cranialmente. As mudanças fisiológicas afetam a capacidade de compensar o comprometimento respiratório. Deve-se antecipar a intubação difícil devido à hiperemia e à friabilidade das vias aéreas superiores. O tempo de esvaziamento gástrico é retardado, e o tônus do esfincter esofágico inferior é diminuído, aumentando o risco de aspiração. O intestino delgado é movido para cima no abdômen pelo útero dilatado, o que aumenta a chance de lesões intestinais complexas em traumas penetrantes na parte superior do abdômen. A bexiga move-se anteriormente para o abdômen no terceiro trimestre, tornando-se mais vulnerável a lesões.

 

Ressuscitação

 

O manejo para ressuscitação da gestante é o mesmo da paciente não gestante, com algumas considerações especiais. Embora haja dois pacientes, a prioridade é dada à mãe, pois a reanimação materna é a melhor reanimação fetal. A sobrevivência fetal depende da ressuscitação materna precoce e agressiva. Não se deve evitar intervenções maternas críticas ou procedimentos diagnósticos por preocupação com possíveis consequências fetais adversas.

O protocolo de atendimento obstétrico deve incluir cardiotocografia e monitoramento da frequência cardíaca fetal o mais rápido possível após a chegada ao departamento de emergência.

No atendimento pré-hospitalar, deve-se perguntar sobre a possibilidade de gestação ao se avaliar mulheres em idade fértil. Quando possível, uma gestante com > 20 semanas de gestação deve ser triada para um hospital com capacidade para trauma, equipe obstétrica e neonatal. Gestantes com > 20 semanas que requerem imobilização cervical devem ser colocadas em decúbito lateral esquerdo para evitar compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico. Esse posicionamento é realizado colocando-se uma cunha ou manta enrolada sob o lado direito da maca rígida e inclinando todo o paciente aproximadamente 30 graus para a esquerda.

Deve-se priorizar a avaliação primária da mãe. Deve-se garantir as vias aéreas maternas e ventilação adequada e administrar oxigênio suplementar para manter oximetria de pulso > 95% pois a compensação para hipóxia é limitada na gestação e a PaO2 idealmente deve ser > 70 mmHg. Da mesma forma, deve-se considerar a intubação endotraqueal precoce quando indicada pela natureza ou gravidade das lesões ou quando não é possível manter oxigenação adequada. Aplicação de pressão cricoide pode diminuir a chance de aspiração de conteúdo gástrico e é recomendada por vários autores.

Deve-se manter a imobilização da coluna cervical conforme indicado, além de obter acesso IV periférico de grande calibre acima do diafragma. Deve-se obter acesso IV calibroso e bilateral na região femoral ou na extremidade inferior devido à compressão da veia cava inferior do útero e à possibilidade de lesão das veias pélvicas. Gestantes criticamente instáveis com útero acima da cicatriz umbilical devem ser consideradas para realização de cesariana de emergência, pois a compressão da veia cava pelo útero prejudica a ressuscitação. Já gestantes com útero abaixo da cicatriz umbilical não apresentam esse benefício. Durante a ressuscitação, a gestante é mantida na posição de decúbito lateral esquerdo, ou um segundo membro da equipe deve deslocar manualmente o útero gravídico de forma contínua. Devem-se identificar e controlar as fontes de hemorragia, uma vez que a hipovolemia exacerba a hipoperfusão fetal. Deve-se aumentar o volume de infusão de cristaloides em 50% para compensar o volume plasmático da paciente; assim, a reposição volêmica nessas pacientes é mais agressiva que o habitual. Não devem ser administradas drogas vasopressoras até que o volume e o sangue sejam repostos para minimizar o risco de hipoperfusão uteroplacentária. Os protocolos transfusionais são similares em gestantes e não gestantes. Níveis de fibrinogênio > 200 mg/dL são considerados o mínimo para anticoagulação adequada, e níveis < 100 mg/dL são sugestivos de coagulação intravascular disseminada.

A paciente posteriormente deve receber breve avaliação neurológica. Deve-se expor a paciente e fornecer líquidos quentes e cobertores. Uma avaliação fetal detalhada não deve ocorrer durante a fase de avaliação das vias aéreas, respiração, circulação, disabilidade e exposição do trauma. No entanto, devem-se avaliar os batimentos cardíacos fetais e o tamanho do útero por ultrassonografia, se a ressuscitação materna permitir.

A gestante deve ser mantida em monitoramento contínuo de telemetria e oximetria de pulso, com verificações frequentes da pressão arterial. Colocando-se precocemente uma sonda nasogástrica, o esvaziamento gástrico retardado e a diminuição do tônus ??do esfincter esofágico inferior aumentam o risco de aspiração do conteúdo gástrico. Devem-se obter radiografias portáteis de visão anteroposterior do tórax e da pelve, conforme indicado pela natureza da lesão. Pode-se realizar um exame de ultrassonografia FAST estendido para identificar lesão intra-abdominal ou torácica. A sensibilidade e a especificidade da ultrassonografia abdominal para a detecção de fluido intraperitoneal são semelhantes em pacientes gestantes e não gestantes.

 

Avaliação Secundária

 

Depois da avaliação primária e da ressuscitação, deve-se realizar a avaliação secundária, com história médica, cirúrgica, obstétrica e social. Deve-se realizar um exame da cabeça aos pés da paciente. O exame abdominal deve ser completo, avaliando equimoses, sensibilidade abdominal e uterina e altura uterina. A perda do contorno uterino palpável ou palpação das partes fetais é sugestiva de ruptura uterina. A ruptura uterina é responsável por < 1% de todas as lesões e é mais provável de ocorrer durante o final do segundo e do terceiro trimestres e quando há impacto direto e forçado no útero. A taxa de mortalidade fetal é alta. A apresentação clínica clássica para descolamento prematuro da placenta inclui dor abdominal, hipersensibilidade abdominal e uterina, dor vaginal, sangramento e contrações uterinas tetânicas, mas pode ocorrer descolamento prematuro da placenta grave sem esses sinais. Um exame pélvico pode identificar lesões do trato genital inferior, sangramento vaginal e ruptura das membranas amnióticas. Para avaliar a ruptura da membrana amniótica, deve-se testar o fluido vaginal com papel de pH. O líquido na vagina com pH 7 é sugestivo de líquido amniótico; um pH de 5 é consistente com as secreções vaginais.

Em gestantes com = 20 semanas de gestação, deve-se iniciar o monitoramento cardiotocográfico e da frequência cardíaca fetal no DE assim que a ressuscitação materna permitir. Mesmo pequenos traumas abdominais fechados ou lesão por desaceleração podem resultar em descolamento prematuro da placenta e sofrimento fetal. Devem-se observar as contrações uterinas e avaliar os padrões de frequência cardíaca fetal (normal de 110 a 160 bpm). A irritabilidade uterina pode ser precipitada por trauma abdominal.

O trabalho de parto prematuro ocorre em 25% dos casos de trauma após 22 a 24 semanas de gestação. Desacelerações, taquicardia e bradicardia são sinais de sofrimento fetal. O achado clínico mais sensível para descolamento prematuro da placenta após o trauma é a irritabilidade uterina, que é definida como mais de três contrações uterinas por hora. O monitoramento fetal pode ser descontinuado em 4 horas se os seguintes critérios forem preenchidos:

- contrações uterinas < 1 a cada 10 minutos;

- ausência de sangramento vaginal;

- ausência de dor abdominal e uterina;

- sinais vitais maternos normais.

 

Os agentes tocolíticos geralmente não são recomendados para uso em gestantes com trauma, a menos que sejam recomendados por obstetra. Os agentes tocolíticos têm vários efeitos adversos, incluindo taquicardia fetal e materna, que podem complicar a avaliação do trauma. Em gestantes com > 20 semanas de gestação, deve-se realizar um US obstétrico para avaliar o tamanho fetal e a idade gestacional, a atividade cardíaca, a frequência cardíaca e a atividade fetal. Se a atividade cardíaca fetal estiver ausente, deve-se direcionar o restante dos esforços de tratamento exclusivamente para a ressuscitação materna. A US pode mostrar evidências de descolamento prematuro da placenta. A sensibilidade para descolamento prematuro da placenta é de apenas 25%, embora a especificidade seja > 90%. A ultrassonografia tem muitas limitações, pois ruptura uterina ou lesões fetal-placentárias podem não ser detectadas, o sofrimento fetal não é monitorado, e a sensibilidade para descolamento prematuro da placenta é baixa.

Deve-se tentar minimizar a exposição fetal à radiação ionizante, mas não adiar as imagens necessárias para o manejo adequado da mãe. O risco de lesão do feto por radiação é muito menor do que o risco de um diagnóstico perdido ou atrasado de lesão materna. Um benefício potencial de obter TC abdominal e pélvica é a capacidade de detectar descolamento prematuro da placenta, com sensibilidade de 86% e especificidade de 98% para o descolamento. A exposição à radiação fetal pode ser reduzida protegendo-se o abdômen materno e a pelve, realizando-se estudos modificados e usando-se técnicas de redução de dose. O contraste iodado IV é seguro tanto na gestação quanto na amamentação, bem como o contraste oral. O gadolínio IV para ressonância magnética não deve ser administrado durante a gestação, mas o gadolínio é considerado seguro durante a amamentação.

 

Exames Complementares

 

Deve-se realizar um teste qualitativo de gravidez na urina em todas as pacientes com traumatismo em idade reprodutiva. Devem-se obter hemograma completo, exames metabólicos, tipagem sanguínea e perfil de coagulação, incluindo fibrinogênio, para avaliar a coagulação intravascular disseminada, além de estudos laboratoriais adicionais, conforme indicado clinicamente. Se disponível, deve-se realizar uma análise de Kleihauer-Betke em gestantes com > 12 semanas de gestação. A hemorragia materna fetal ocorre quando os eritrócitos fetais entram na circulação materna, o que é presumido no cenário de trauma materno. O teste de Kleihauer-Betke fornece uma determinação quantitativa da presença de hemoglobina fetal no sangue materno. Em um estudo com 300 gestantes, o teste foi bom preditor de desfechos maternos.

 

Manejo

 

Deve-se administrar imunoglobulina Rho (D) a todas as gestantes Rh-negativo com trauma abdominal. Se apenas 0,1 µL de sangue fetal Rh-positivo entrar na circulação de uma mãe Rh-negativo, a mãe pode desenvolver anticorpos Rh, colocando em risco a gestação atual e as próximas. A imunoglobulina Rho (D) é administrada à gestante Rh-negativo para prevenir a formação de anticorpos que podem ocorrer se o feto for Rh-positivo. A dose depende da idade gestacional, com 50 microgramas IM para gestação = 12 semanas e 300 microgramas IM no segundo e no terceiro trimestres. O volume total de sangue fetal na 12ª semana de gestação é de aproximadamente 4,2 µL. Uma dose de 50 microgramas de imunoglobulina é eficaz por até 5 µL de hemorragia fetomaternal.

A imunoglobulina deve ser administrada em até 72 horas. Deve-se realizar a profilaxia antitetânica, se indicado. O anticorpo do tétano atravessa a placenta e pode reduzir a incidência de tétano neonatal. Não existem estudos sobre a administração de ácido tranexâmico para hemorragia maciça de trauma na gestação. As indicações para laparotomia emergencial no manejo de gestantes traumatizadas são iguais às de não gestantes. Procedimentos cirúrgicos não devem ser suspensos devido à preocupação com o comprometimento fetal. A equipe obstétrica pode acompanhar o cirurgião na sala de cirurgia ou permanecer no hospital em espera em caso de cesariana de emergência ser necessária.

Para o parto emergencial de um feto viável (> 24 semanas de idade gestacional) no DE, uma cesariana vertical deve ser considerada dentro de 4 minutos da parada cardíaca materna, com o parto terminado em 5 minutos da parada cardíaca. A expressão “cesariana perimortem” foi substituída por “histerotomia ressuscitativa” para enfatizar que o parto fetal também pode ser benéfico para a mãe. O procedimento é o mesmo, entretanto. Com o parto do feto, a pressão aortocava é aliviada, melhorando o débito cardíaco e a capacidade de realizar reanimação cardiopulmonar materna, o que pode levar ao retorno da circulação materna espontânea.

Deve-se lembrar que gestantes com 23 a 36 semanas com risco de parto pré-termo têm indicação do uso de corticosteroides para antecipar maturação pulmonar.

 

Indicações De Internação E Seguimento

 

A indicação de internação depende da natureza e da gravidade das lesões apresentadas e da idade gestacional. Se a transferência for necessária para tratamento definitivo, a paciente deve ser estabilizada na medida do possível com transporte adequado. Indica-se de 4 a 6 horas de monitoramento cardiotocográfico externo para todas as gestantes com trauma > 20 semanas de gestação, mesmo que a mãe tenha sido considerada segura para alta pelo serviço de trauma. Médicos emergencistas devem estar familiarizados com ritmos de cardiotocografia e padrões de desaceleração que sugerem angústia fetal. O monitoramento não é indicado para os fetos inviáveis, pois qualquer intervenção obstétrica seria inútil. Se algum sinal de sofrimento fetal se desenvolver, indica-se internação por um período mínimo de 24 horas.

 

Bibliografia

 

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