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Bartonelose

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 07/06/2021

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Espécies de Bartonella causam infecções que incluem doença da arranhadura do gato, retinite, febre das trincheiras, bacteremia recorrente, endocardite, angiomatose bacilar (AB) e peliose bacilar hepática. Essas duas últimas condições ocorrem apenas em indivíduos imunocomprometidos. A AB é causada por Bartonella quintana ou Bartonella henselae.

 

Epidemiologia e Microbiologia

 

Vinte e quatro espécies e três subespécies de Bartonella foram isoladas e são oficialmente reconhecidas, e oito foram isoladas de humanos. Em pacientes com infecção pelo HIV, apenas infecções por B. henselae e B. quintana foram identificadas. A B. quintana é um bacilo Gram-negativo pequeno, com crescimento fastidioso, com transmissão ocorrendo sobretudo por meio de piolhos e pulgas, ocorrendo mais frequentemente nos Estados Unidos. Os indivíduos com maior risco de infecção são principalmente aqueles com imunossupressão, em particular HIV, e moradores de rua e abrigos. A infecção pela B. henselae, por sua vez, tem transmissão principalmente associada a pulgas de gatos.

Para evitarem a exposição a B. quintana, os pacientes infectados pelo HIV devem evitar e tratar prontamente piolhos, se infectados. A pulga do gato é o vetor da B. henselae em gatos. Os gatos são o vetor mais comum (por meio de arranhaduras), sendo os principais responsáveis pela transmissão da B. henselae para humanos, provavelmente quando suas garras estão contaminadas com fezes de pulgas infectadas. O controle da infestação por pulgas e a evitação de arranhões são estratégias essenciais para prevenir as infecções por B. henselae em pacientes infectados pelo HIV.

A AB ocorre mais frequentemente no final da infecção por HIV, em pacientes com contagens de linfócitos T CD4 < 50 células/mm3. Em pacientes infectados com HIV, a bartonelose é frequentemente uma doença crônica, com duração de meses a anos, com lesões angiomatosas e bacteremia recorrente.

 

Manifestações Clínicas

 

A AB é caracterizada por lesões que podem ocorrer em todos órgãos e sistemas, mas que aparecem principalmente na forma de lesões cutâneas. Elas têm proliferação vascular papulomatosa e angiomatosa ou paponodular de poucos milímetros a poucos centímetros de diâmetro. Podem ser isoladas, múltiplas ou disseminadas. As lesões podem ser clinicamente indistinguíveis do sarcoma de Kaposi, do granuloma piogênico e de outras doenças da pele. A AB também pode causar nódulos subcutâneos. Embora órgãos isolados possam ser a principal manifestação da doença, a AB geralmente se manifesta como uma infecção disseminada hematogênica que cursa com sintomas de febre, sudorese noturna e perda de peso.

Pode ainda ocorrer osteomielite pela B. quintana. A B. henselae pode causar peliose hepática bacilar, que é uma dilatação segmentar ou focal de vasos hepáticos, geralmente preenchidos por sangue, e que pode evoluir com disfunção hepática. Pode ser causada por diferentes agentes, como o Mycobacterium tuberculosis, mas também tem sido associada a Bartonella, especialmente em pacientes com infecção pelo HIV.

A infecção pela Bartonella é uma das principais causas de febre de origem indeterminada em pacientes com aids em estágio avançado e deve ser considerada no diagnóstico diferencial de pacientes com febre e contagens de linfócitos CD4 < 100 células/mm3. A Bartonella é uma causa relativamente comum de endocardite com cultura negativa em humanos imunocompetentes e imunocomprometidos, sendo mais comumente causada pela B. quintana e com menos frequência pela B. henselae.

A chamada “febre das trincheiras” inclui uma variedade de manifestações clínicas, variando desde uma doença semelhante à influenza leve a uma doença moderadamente grave, crônica e debilitante A maioria das pessoas que desenvolvem esses sintomas provavelmente tem bacteremia pela B. quintana.

Os sinais e sintomas da doença aguda geralmente incluem mal-estar, febre, cefaleia, tontura, dores ósseas, esplenomegalia, náusea, vômito e, em alguns casos, erupção cutânea macular no tronco.

 

Diagnóstico

 

O diagnóstico pode ser confirmado por exame histopatológico do tecido biopsiado. As lesões da AB são caracterizadas por proliferação vascular e por coloração de prata modificada (como a coloração de Warthin-Starry), que geralmente demonstra numerosos bacilos. A coloração de Gram do tecido e a coloração ácido-resistente são negativas. Um teste sorológico bem caracterizado foi desenvolvido nos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), mas a sensibilidade ou a especificidade em pacientes infectados pelo HIV não é bem determinada.

Em pacientes imunocompetentes, os anticorpos anti-Bartonella podem não ser detectados por seis semanas após a infecção aguda; em contraste, na época da infecção por Bartonella, ela é suspeitada em pacientes com infecção por HIV, o que ocorre geralmente em estágio avançado, quando os pacientes estão infectados há meses ou mesmo > 1 ano. Observa-se que até 25% dos pacientes com cultura de Bartonella positiva nunca desenvolvem anticorpos no cenário de infecção avançada por HIV. Naqueles que desenvolvem anticorpos anti-Bartonella, o monitoramento dos níveis de anticorpos pode se correlacionar com a resolução e a recrudescência da infecção por Bartonella.

Os organismos podem ser difíceis de serem isolados do tecido em apenas alguns laboratórios por causa da natureza fastidiosa da Bartonella. Métodos de reação em cadeia da polimerase foram desenvolvidos para identificação e tipagem de Bartonella, mas não estão amplamente disponíveis. Em pacientes com endocardite, a Bartonella pode ser um agente causal, e títulos superiores a 1/800 são diagnósticos de endocardite por Bartonella.

 

Prevenção

 

Pacientes infectados com HIV, especificamente aqueles que estão gravemente imunocomprometidos (contagens de CD4 < 100 células/mm3), apresentam alto risco de doença grave quando infectados pela B. quintana e pela B. henselae.

Os maiores fatores de risco para aquisição de B. henselae são o contato com gatos infestados por pulgas e arranhaduras por gato. Indivíduos imunocomprometidos devem evitar gatos domésticos ou garantir que eles tenham boa procedência.

Os pacientes devem evitar o contato com fezes de pulgas, e qualquer ferida associada a gatos deve ser lavada imediatamente com água e sabão. O cuidado dos gatos deve incluir um programa abrangente e contínuo de controle de pulgas sob a supervisão de um veterinário.

O principal fator de risco para infecção pela B. quintana é a infestação por piolhos corporais. Pacientes moradores de rua ou abrigos devem ser informados de que a infestação de piolhos pode estar associada a doença grave e receber orientação de medidas adequadas para erradicar os piolhos corporais, se presentes. A quimioprofilaxia primária para doença associada a Bartonella não é recomendada.

 

Tratamento

 

Os dados de eficácia de tratamento da bartonelose são escassos. Um estudo em moradores de rua mostrou que o tratamento com gentamicina IV por 14 dias e doxiciclina oral por 28 dias foi eficaz. A maioria dos autores recomenda usar doxiciclina 200 mg VO 1 vez ao dia por 4 semanas associada a gentamicina 3 mg/kg IV por 2 semanas.

Todos os pacientes infectados pelo HIV com infecção por Bartonella devem receber tratamento com antibióticos. Nenhum ensaio clínico randomizado e controlado avaliou o tratamento antimicrobiano da bartonelose em pacientes infectados pelo HIV. Eritromicina e doxiciclina são consideradas tratamento de primeira linha para bartonelose com AB, peliose hepática, bacteremia e osteomielite com base em séries de casos. O tratamento é prolongado, devendo ser realizado por = 3 meses. A doxiciclina, com ou sem rifamicina, é o tratamento de escolha para infecção por bartonelose envolvendo o sistema nervoso central (SNC). Para infecções graves, terapia combinada usando eritromicina ou doxiciclina com rifamicina é recomendada. A endocardite deve receber terapia inicialmente intravenosa. O tratamento da endocardite em pacientes com HIV deve incluir doxiciclina com adição de gentamicina por duas semanas. A rifamicina pode ser substituída por gentamicina no contexto de insuficiência renal.

O tratamento com claritromicina ou azitromicina foi associado a resposta clínica, e qualquer uma destas pode ser uma terapia alternativa para infecções por Bartonella (exceto para endocardite ou infecções do SNC). A azitromicina é recomendada para pacientes que são menos propensos a cumprir a posologia com mais doses nos esquemas com doxiciclina ou eritromicina. Penicilinas e cefalosporinas de primeira geração não têm atividade in vivo e não devem ser usadas para o tratamento da bartonelose (BII). Quinolonas e sulfametoxazol-trimetoprim (TMP-SMX) têm atividade in vitro variável e resposta clínica inconsistente e não são recomendados.

Pacientes HIV-positivos sem uso prévio de antirretrovirais com bartonelose no SNC ou lesões oftálmicas provavelmente devem ser tratados com doxiciclina e rifamicina por 2 a 4 semanas antes de se instituir a terapia antirretroviral.

Os pacientes devem realizar sorologia com anticorpos IgG anti-Bartonella verificados no momento do diagnóstico e, se positivos, devem ser seguidos com titulação sequencial a cada 6 a 8 semanas até que seja documentada redução de quatro vezes nos títulos.

Pacientes tratados com doxiciclina oral devem ser alertados sobre a possibilidade de esofagite ulcerativa, que ocorre mais frequentemente quando uma dose é administrada apenas com uma pequena quantidade de líquido ou à noite, um pouco antes de deitar. A fotossensibilidade também pode ocorrer durante o tratamento com doxiciclina. Efeitos adversos associados aos macrolídeos incluem náuseas, vômitos, dor abdominal e elevações dos níveis de transaminases hepáticas. Efeitos colaterais podem ocorrer durante o tratamento com rifamicina, incluindo reações de hipersensibilidade (trombocitopenia, nefrite intersticial e anemia hemolítica) e hepatite. A rifampicina induz fortemente o sistema enzimático do citocromo P450, que é uma consideração importante quando outros medicamentos, incluindo muitos medicamentos ARV, são utilizados simultaneamente.

A síndrome inflamatória de reconstituição imune (IRIS) não foi descrita em associação com bartonelose e tratamento com terapia antirretroviral em pacientes infectados pelo HIV. Entre os pacientes que não respondem ao tratamento inicial, um ou mais dos regimes alternativos de segunda linha deve ser considerado, com duração de tratamento = 3 meses. O tratamento deve continuar até que seja documentada redução de quatro vezes nos títulos de anticorpos.

Se ocorrer recidiva após um curso mínimo de três meses de tratamento primário, recomenda-se supressão de infecção a longo prazo com doxiciclina ou um macrolídeo, desde que a contagem de CD4 permaneça < 200 células/mm3. A supressão de longo prazo pode ser descontinuada após o paciente ter recebido pelo menos 3 a 4 meses de terapia e quando a contagem de linfócitos CD4 ficar > 200 células/mm3 por = 6 meses.

A infecção pela Bartonella bacilliformis em pacientes imunocompetentes durante a gestação foi associada com aumento de complicações e risco de morte. Não há dados disponíveis sobre o efeito das infecções pela B. henselae ou B. quintana em gestantes com infecção concomitante pelo HIV.

A abordagem para o diagnóstico de infecções por Bartonella em gestantes é a mesma que em não gestantes. O tratamento com eritromicina deve ser usado em vez de com tetraciclinas durante a gestação devido ao aumento do risco de hepatotoxicidade e ao acúmulo de tetraciclina nos dentes e nos ossos fetais. Cefalosporinas de terceira geração, como ceftazidima ou ceftriaxona, podem ter eficácia contra Bartonella em gestantes infectadas pelo HIV, mas devem ser consideradas terapia de segunda linha após um macrolídeo. Cefalosporinas de primeira e segunda gerações não são recomendadas devido à sua falta de eficácia contra Bartonella. Assim, sumariamente:

 

Para angiomatose bacilar, peliose, hepatite, bacteremia e osteomielite:

 

- doxiciclina 100 mg VO ou IV 12/12h ou

- eritromicina 500 mg VO ou IV 6/6h

 

Para infecções envolvendo o SNC:

- doxiciclina 100 mg VO ou IV 12/12h /- rifampicina 300 mg VO ou IV 12/12h

 

Para endocardite confirmada de Bartonella:

 

- doxiciclina 100 mg IV 12/12h gentamicina 1 mg/kg IV 8/8h x 2 semanas, então continuar com doxiciclina 100 mg IV ou VO 12/12h ou

- para pacientes com insuficiência renal: doxiciclina 100 mg IV 12/12h rifampicina 300 mg IV ou PO q12h x 2 semanas, depois continuar com doxiciclina 100 mg IV ou VO 12/12h

 

Para outras infecções graves:

 

- doxiciclina 100 mg VO ou IV 12/12h rifampicina 300 mg VO ou IV 12/12h ou

- eritromicina 500 mg VO ou IV 6/6h rifampicina 300 mg VO ou IV 12/12h

 

 Terapia alternativa para infecções por Bartonella (não para endocardite ou infecções do SNC):

 

- azitromicina 500 mg VO diariamente ou

- claritromicina 500 mg VO 12/12h

 

Duração da terapia:

- pelo menos 3 meses

 

Indicação para terapia supressiva de longo prazo:

 

se ocorrer recidiva após um curso de = 3 meses de tratamento primário:

- um macrolídeo ou doxiciclina, desde que a contagem de CD4 permaneça < 200 células/mm3

 

Indicações para descontinuar a terapia supressiva de longo prazo:

 

- recebeu pelo menos 3 a 4 meses de tratamento;

- contagem de CD4 > 200 células/mm3 por pelo menos 6 meses;

- alguns autores só recomendam interromper a terapia se os títulos de Bartonella também diminuírem quatro vezes.

 

Bibliografia

 

1-Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention,the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. 2021.

2- Foucault C, Brouqui P, Raoult D. Bartonella quintana characteristics and clinical management. Emerg Infect Dis 2006; 12:217.

3- Angelakis E, Raoult D. Pathogenicity and treatment of Bartonella infections. Int J Antimicrob Agents 2014; 44:16.

 

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