Insuficiência Cardíaca

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome comum queestá aumentando em incidência e prevalência. Aproximadamente 6,5 milhões de pacientesnos Estados Unidos têm IC, e são cerca de 960.000 novos casos a cada ano. Acada ano nos Estados Unidos, 900.000 pacientes recebem alta hospitalar comdiagnóstico de IC. A doença é associada com o envelhecimento, com mais de 75% doscasos novos ocorridos em indivíduos com mais de 65 anos de idade. Setenta ecinco por cento dos pacientes com IC têm antecedente de hipertensão. Aprevalência de IC aumenta de menos de 1% em indivíduos com menos de 60 anos aquase 10% naqueles com mais de 80 anos de idade. No Brasil, a IC éresponsável por cerca de 210.000 internações hospitalares ao ano, o querepresenta a segunda maior causa de internação em nosso país, e mais de 25.000óbitos ao ano. Pode ser causada por múltiplas etiologias, como miocardiopatias,disfunção valvar, arritmias e outras causas, e ocorre principalmente empacientes acima dos 60 anos de idade.

A IC pode ser do lado direito ou esquerdo (ou ambos). Pacientescom IC esquerda podem apresentar sintomas de baixo débito cardíaco e pressãovenosa pulmonar elevada. A dispneia é a característica predominante. Sinais deretenção de líquidos predominam na IC direita. A maioria dos pacientes exibe sintomasou sinais de IC direita e esquerda, e a disfunção do ventrículo esquerdo (VE) éa principal causa de falência do ventrículo direito (VD). Aproximadamente metadedos pacientes com IC apresenta função sistólica de VE normal e geralmente temalgum grau de disfunção diastólica. Pacientes com fração de ejeção reduzida oupreservada podem ter sintomas semelhantes, e pode ser difícil distinguirclinicamente entre os dois com base nos sinais e sintomas. Em paísesdesenvolvidos, isquemia coronariana com infarto do miocárdio e perda domiocárdio funcional (miocardiopatia isquêmica) é a causa mais comum de IC sistólica.A hipertensão sistêmica permanece uma causa importante de IC e, ainda maiscomumente nos Estados Unidos, um fator agravante em pacientes com disfunçãocardíaca por outras causas, como doença arterial coronariana (DAC). Váriosprocessos podem se apresentar com dilatação ou miocardiopatia congestiva, que écaracterizada por dilatação de VE ou biventricular e disfunção sistólicageneralizada, como a miocardiopatia alcoólica, a miocardite viral (incluindoinfecções por HIV) e miocardiopatias dilatadas sem causa subjacente óbvia (miocardiopatiaidiopática).

Causas raras de miocardiopatia dilatada incluem doençasinfiltrativas (hemocromatose, sarcoidose, amiloidose, etc.), outros agentesinfecciosos, distúrbios metabólicos, cardiotoxinas e toxicidade pormedicamentos. Doença valvar cardíaca, particularmente a estenose aórticadegenerativa e a regurgitação aórtica ou mitral crônica, também são causasfrequentes de IC.

Taquicardia persistente, frequentemente relacionada aarritmias atriais, pode causar disfunção sistólica, que pode ser reversível como controle da frequência cardíaca. A disfunção diastólica cardíaca estáassociada ao envelhecimento e ao enrijecimento do miocárdio, bem como à hipertrofiaventricular esquerda (HVE), comumente resultando da hipertensão. Condições comohipertrofia ou miocardiopatia restritiva, diabetes e doença pericárdica podemcausar o mesmo quadro clínico. Fibrilação atrial com ou sem respostaventricular rápida pode contribuir para o enchimento ventricular esquerdo alterado.A IC é muitas vezes evitável pela detecção precoce de pacientes em risco e porintervenção precoce.

A importância dessas abordagens é enfatizada pelasdiretrizes, que incorporaram uma classificação de IC que inclui quatro etapas.O estágio A inclui pacientes em risco de desenvolver IC (como pacientes comhipertensão). Na maioria desses pacientes, o desenvolvimento de IC pode ser evitadocom intervenções como tratamento agressivo da hipertensão, modificação de fatoresde risco coronariano e redução do consumo excessivo de álcool. O estágio Binclui pacientes que têm doença cardíaca estrutural, mas sem sintomas atuais oupreviamente reconhecidos de IC. Os exemplos incluem pacientes com infarto agudodo miocárdio (IAM), outras causas de função sistólica reduzida, HVE ou doençavalvar assintomática. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs)e os betabloqueadores evitam a IC nas duas primeiras condições, e um tratamentomais agressivo da hipertensão e intervenções cirúrgicas precoces são eficazes nesseúltimo estágio. Os estágios C e D incluem pacientes com disfunção cardíaca e ogrupo relativamente pequeno de pacientes que se tornam refratários às terapiasusuais, respectivamente. A Tabela 1 sumariza a classificação de pacientes com IC.

Tabela 1: Classificação de pacientes com risco potencial deinsuficiência cardíaca

Achados Clínicos

O sintoma mais comum de pacientes com disfunção decoração esquerdo é a dispneia, descrita por muitos pacientes como respiraçãoofegante. Inicialmente, a dispneia ocorre aos esforços, depois evoluindo progressivamentepara ortopneia, dispneia paroxística noturna até dispneia em repouso. Ospacientes podem apresentar tosse crônica produtiva ou não produtiva, que muitasvezes é pior na posição deitada. Noctúria devido à excreção de fluido retidodurante o dia e aumento da perfusão renal na posição reclinada são sintomasinespecíficos comuns de IC, assim como fadiga e intolerância ao exercício.Esses sintomas se correlacionam mal com o grau de disfunção cardíaca. Pacientescom IC direita têm sinais predominantes de retenção de líquidos, com o pacienteexibindo edema, congestão hepática e, ocasionalmente, perda de apetite enáuseas devido ao edema de parede intestinal ou perfusão gastrintestinalprejudicada e ascite. Surpreendentemente, alguns pacientes com disfunçãoventricular esquerda grave apresentam alguns sinais de IC esquerda e parecemter IC direita isolada. Na verdade, eles podem ser clinicamente indistinguíveisde pacientes com cor pulmonale, que têm IC direita secundária a doençapulmonar.

Pacientes com sintomas episódicos podem ter disfunção deVE devido a isquemia intermitente. Os pacientes também podem apresentar exacerbaçõesagudas de IC crônica estável. Exacerbações podem ser causadas por alterações naterapia (ou má adesão), ingestão excessiva de sal e líquidos, arritmias, atividadefísica excessiva, embolia pulmonar, infecção ou progressão da doença de base.

Pacientes com IC são frequentemente categorizados pela Classificaçãoda New York Heart Association (NYHA) como classe I (assintomática), classe II (sintomáticacom atividade moderada), classe III (sintomática com atividade leve) ou classeIV (sintomática em repouso). Essa classificação é importante porque alguns dostratamentos são indicados com base nela (Tabela 2).

Tabela 2: Classificação sintomática da IC

Muitos pacientes com IC, incluindo alguns com sintomasgraves, parecem confortáveis ??em repouso. Outros pacientes podem estardispneicos durante uma conversa ou atividades menores, e aqueles com IC gravede longa data podem aparecer caquéticos ou cianóticos. Os sinais vitais podemser normais, mas taquicardia, hipotensão e pressão de pulso reduzida podem estarpresentes. Os pacientes costumam mostrar sinais de aumento de atividade dosistema nervoso simpático, incluindo extremidades frias e diaforese. Sinaisperiféricos importantes de IC podem ser detectados pelo exame de pescoço,pulmões, abdômen e extremidades. A pressão arterial pode ser estimada por meio daaltura das pulsações no sistema venoso jugular. Com o paciente a 45 graus,pode-se medir a altura da pulsação sobre o ângulo esternal e adicionar 5 cmpara estimar a altura acima do átrio esquerdo, com pressão maior que 8 cm sendoanormal. Além da altura da pressão venosa, pulsações anormais, como ondas Vregurgitantes, devem ser pesquisadas. Exame do pulso carotídeo pode permitir aestimativa da pressão de pulso, bem como detecção de estenose aórtica. O examede tireoide pode revelar hipertireoidismo ou hipotireoidismo oculto, que sãocausas de IC facilmente tratáveis??. Estertores nas bases pulmonares refletem atransudação de fluido para os alvéolos. Derrames pleurais podem causar alteraçãoda percussão em ambas as bases. Sibilância expiratória e roncos podem sersinais de IC com edema peribronquiolar, o que simula um quadro de broncoespasmo.Pacientes com IC direita grave podem ter hepatomegalia, que pode ou não serdolorosa, devido a congestão passiva. Pulsações sistólicas podem ser sentidasna insuficiência tricúspide. Pressão moderada sustentada no fígado podeaumentar a pressão venosa jugular (um reflexo hepatojugular positivo é umaumento maior que 1 cm, que se correlaciona com a pressão elevada do capilarpulmonar). Ascite também pode estar presente com edema periférico, um sinalcomum em pacientes com IC direita, e pode se estender para membros inferiores eparede abdominal.

Os sinais cardinais do exame cardíaco cardinal sãoelevação paraesternal, indicando hipertensão pulmonar, e ictus amplo ehiperpropulsivo e sustentado do VE, indicando dilatação e hipertrofia do VE.Uma primeira bulha cardíaca diminuída, sugerindo contratilidade prejudicada; eum galope de terceira bulha, ou B3, originado no VE e às vezes o VD. Uma quartabulha, ou B4, geralmente está presente na disfunção diastólica. Os sopros devemser procurados para excluir doença valvar primária; regurgitação mitral outricúspide secundária é comum em pacientes com dilatação ventricular. Na IC crônica,muitos dos esperados sinais de IC podem estar ausentes, apesar de marcadoresanormais de função cardíaca e medidas hemodinâmicas.

Palpitaçãoé outra queixa comum, aparecendo principalmente aos esforços. Pode refletirtanto o estado de hiperatividade simpática, que busca melhorar o débitocardíaco, como ser decorrente de taquiarritmias ou bradiarritmias. A Tabela 3sumariza os principais sintomas de IC.

Tabela 3.       Possíveis achados clínicos nos pacientescom insuficiência cardíaca

Exames Complementares

Um hemograma pode revelar anemia e alta taxa dedistribuição de eritrócitos (RDW), ambos associados a mau prognóstico na IC crônicapor meio de mecanismos não completamente compreendidos. Os exames de funçãorenal podem determinar se a IC está associada ao comprometimento função renal,que pode refletir má perfusão renal. A doença renal crônica é outro fator demau prognóstico em IC e pode limitar certas opções de tratamento. Dosagens de eletrólitosséricos podem revelar hipocalemia, que aumenta o risco de arritmias; hipercalemia,que pode limitar o uso de inibidores do sistema renina-angiotensina; ouhiponatremia, que é um indicador do aumento da atividade da renina-angiotensinae um sinal de mau prognóstico. A função tireoidiana deve ser avaliada paradetectar tireotoxicose oculta ou mixedema, e exames com perfil de ferro devemser verificados para testar a presença de hemocromatose. Em casosinexplicáveis, biópsias cardíacas apropriadas podem levar ao diagnóstico deamiloidose. A biópsia miocárdica pode excluir causas específicas de miocardiopatiadilatada, mas raramente revela diagnósticos reversíveis específicos.

O BNP sérico é um importante marcador prognóstico, que é adicionadoà avaliação clínica na diferenciação de dispneia devido a IC de causas nãocardíacas. Dois marcadores ? BNP e NT-proBNP ? fornecem auxílio diagnóstico eprognóstico semelhante. O BNP é expresso principalmente nos ventrículos e éelevado quando as pressões de enchimento ventricular são altas. É muito sensívelem pacientes com sintomas de IC, seja devido a disfunção sistólica oudiastólica, mas menos específico em pacientes mais velhos, em mulheres e em pacientescom doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Estudos têm mostrado que o BNPpode ajudar na triagem do departamento de emergência (DE) no diagnóstico de IC descompensadaaguda, de modo que um NT-proBNP inferior a 300 pg/mL, ou BNP inferior a 100pg/mL, combinado com um eletrocardiograma (ECG) normal, torna improvável odiagnóstico de IC. O BNP é menos sensível e específico para diagnosticar IC nocenário ambulatorial. O BNP pode ser útil para orientar as doses de diuréticos eum uso mais consistente das terapias modificadoras de doença, como IECAs ebetabloqueadores para o tratamento da IC crônica. O BNP, mas não o NT-proBNP, éaumentado pelos inibidores da neprilisina, uma vez que a neprilisina degrada oBNP. Assim, embora o NT-proBNP seja ainda confiável, o BNP não deve ser usadopara monitorar o grau de IC quando os pacientes são tratados comsacubitril/valsartan. Piora da dispneia ou edema associado a um BNP crescente(ou ambos) pode indicar a necessidade de aumento da dose de diuréticos. Noentanto, não há valor comprovado em usar medições seriadas de peptídeosnatriuréticos para guiar o tratamento, conforme mostrado no estudo GUIDE-IT.Elevação de troponina sérica e, especialmente, da troponina de alta sensibilidadeé comum na IC crônica e aguda e está associada a maior risco de desfechosadversos.

O ECG pode indicar arritmia subjacente ou secundária,isquemia ou mudanças não específicas, que muitas vezes incluem complexos debaixa voltagem, defeitos de condução intraventricular, HVE e alteraçõesinespecíficas de repolarização. Quase 100% dos pacientes com IC apresentamalterações eletrocardiográficas.

As radiografias de tórax fornecem informações sobre otamanho e a forma da silhueta cardíaca. A cardiomegalia é um achado importantee de mau prognóstico. O aumento do índice cardiotorácico auxilia nodiagnóstico do acometimento cardíaco, e a forma da silhueta cardíaca, dependendoda câmara que se encontra alterada, pode contribuir no diagnóstico etiológico. Índicecardiotorácico maior que 0,5 sugere a presença de IC, e quando esse índice émaior que 0,6 o achado se torna mais específico. A radiografia de tórax ajudaainda a afastar patologia pulmonar como causa da dispneia e fornece informaçõessobre a intensidade da congestão pulmonar. Evidência de hipertensão venosa pulmonar inclui dilatação relativa dasveias do lobo superior, edema perivascular (turvação dos contornos dos vasos),edema intersticial e fluido alveolar. Na IC aguda, esses achados se correlacionambem com a pressão venosa pulmonar. No entanto, pacientes com IC crônica podemmostrar vasculatura pulmonar relativamente normal, apesar de pressões marcadamenteelevadas. Derrames pleurais são comuns e tendem a ser bilaterais ou do lado direito, comderrame pleural apenas no lado direito em cerca de 30% dos pacientes.

Muitos estudos indicaram que o diagnóstico clínico de disfunçãomiocárdica sistólica costuma ser impreciso. As condições de confusão primárias incluemdisfunção diastólica do coração com diminuição do relaxamento e enchimento doVE (particularmente em hipertensão e em estados hipertróficos) e doençapulmonar. O exame mais importante é o ecocardiograma, porque pode diferenciar aIC com fração de ejeção diminuída ou preservada. O ecocardiograma pode definiro tamanho e a função de ambos os ventrículos e dos átrios. A fração de ejeção éa medida mais comumente usada para definir a função sistólica. A função do VD éavaliada pela contratilidade miocárdica e por outras medidas, como a excursãosistólica plana do anel tricúspide. A ecocardiografia também permite a detecçãode derrame pericárdico, anormalidades valvares, shunts intracardíacos eanormalidades de movimento segmentar da parede sugestivas de IAM antigo emoposição a miocardiopatia generalizada em outras formas de miocardiopatiadilatada. Considera-se que existe disfunção sistólica se afração de ejeção (FE) for inferior a 40%, com alguns autores considerando queexiste disfunção se FE < 50%. Deve-se ressaltar, entretanto, que ainterpretação da FE apresenta baixa reprodutibilidade entre diferentesobservadores, além de estar prejudicada após um episódio de IAM ou na presençade insuficiência mitral.

Aecocardiografia de estresse é útil na investigação de isquemia e na avaliaçãoda viabilidade miocárdica. A detecção de um miocárdio hibernante podeinfluenciar a terapia e tem implicações prognósticas. Entretanto, não serecomenda avaliação sistemática da viabilidade miocárdica em todos os pacientescom IC, reservando-se essa pesquisa para os casos de maior suspeita. O usorepetido da ecocardiografia, no seguimento dos pacientes com IC, justifica-seapenas quando houver importante alteração no quadro clínico, sugerindo melhoraou piora importante da função cardíaca.

A angiografia com radionuclídeos, assim como aressonância magnética (RM) cardíaca, também pode medir a fração de ejeção doventrículo esquerdo (FEVE) de forma acurada e permitir a análise do movimentoregional da parede. Esses testes são especialmente úteis quando aecocardiografia é tecnicamente subótima, como em pacientes com doençaspulmonares graves.

A RM pode avaliar a presença de tecido cicatricial e dedoença infiltrativa. Quando a isquemia miocárdica é suspeita de ser a causa dadisfunção do VE, como deveria ser a menos que haja outra etiologia clara, deveser realizado teste de estresse ou angiografia coronária.

Na maioria dos pacientes com IC, o exame clínico e ostestes não invasivos podem determinar tamanho e função do VE e a função daválvula para apoiar e refinar o diagnóstico. O cateterismo cardíaco esquerdopode ser útil para definir a presença e a extensão de DAC, embora aangiotomografia também possa ser apropriada, especialmente quando aprobabilidade de doença coronariana é baixa. Avaliação para doença coronariana éparticularmente importante quando a disfunção do VE pode ser parcialmentereversível por revascularização. A combinação de angina ou evidência nãoinvasiva de isquemia miocárdica significativa ou isquemia com IC sintomática é frequentementeuma indicação de cineangiografia coronária se o paciente for um candidatopotencial para revascularização. Cateterismo cardíaco direito pode ser útilpara selecionar e monitorar a terapia em pacientes refratários à terapiapadrão.

Critérios Diagnósticos

Alguns critérios para o diagnóstico de IC foram criados, eos principais são os critérios de Boston e Framingham, sumarizados nas Tabelas 4e 5.

Tabela 4: Critérios de Boston para diagnóstico de IC

Diagnóstico definitivo de IC: 8 a 12 pontos

Diagnóstico possível de IC: 5 a 7 pontos

Diagnóstico improvável: 4 ou menos pontos

Tabela 5: Critérios de Framingham para diagnóstico de IC

*São necessáriosdois critérios maiores ou um critério maior e dois menores para o diagnósticode IC.

Tratamento

O tratamento da IC visa a aliviar os sintomas, melhorandoo estado funcional e prevenindo morte e hospitalizações. Para pacientes com FEVE< 40%, existem várias terapêuticas com evidência de benefício clínico,incluindo redução da mortalidade e da hospitalização, bem como de morte súbitacardíaca. A maioria das terapias é limitada aos pacientes com IC com FEVEreduzida. Já o tratamento da disfunção cardíaca com FEVE preservada visa amelhorar os sintomas e o tratamento de comorbidades. Atingir a meta (ou dosemáxima tolerada até o alvo) da medicação é ideal para obter benefícios máximoscom a terapia medicamentosa.

Cerca de 30 a 50% dos pacientes com IC que estãohospitalizados irão ser readmitidos dentro de 3 a 6 meses. Estratégias paraprevenir a deterioração clínica, como manejo individual de cada caso,monitoramento do peso e do estado clínico e ajuste de doses de diuréticos, podemprevenir reinternações e devem fazer parte do regime de tratamento de ICavançada. Envolvimento de uma equipe multidisciplinar (em vez de um únicomédico) e contato feito pessoalmente (em vez de apenas comunicação telefônica)parecem ser recursos importantes para esses pacientes.

As principais causas reversíveis de IC com FEVE reduzidaincluem lesões valvulares, isquemia miocárdica, hipertensão não controlada,arritmias (especialmente arritmias com taquicardias persistentes), miocardiopatiainduzida por álcool ou drogas, depressão, hipotireoidismo, shuntsintracardíacos e estados de alto débito. Bloqueadores dos canais de cálcio comação inotrópica negativa (especificamente verapamil ou diltiazem), medicamentosantiarrítmicos, tiazolidinedionas e agentes anti-inflamatórios não esteroidaispodem ser importantes contribuintes para o agravamento da IC. Algumasalterações metabólicas e as miocardiopatias infiltrativas podem serparcialmente reversíveis, ou sua progressão pode ser retardada. A Tabela 6sumariza as principais causas de disfunção cardíaca aguda.

Tabela 6: Fatores de descompensação da IC

Todo paciente cardiopata necessita de aconselhamentodietético no sentido de evitar tanto obesidade quanto caquexia. Nos casos deanorexia intensa, refeições pequenas e frequentes podem ajudar a ingerir oequivalente às necessidades calóricas, evitando a desnutrição. Uma dietalaxante contribui para a prevenção de obstipação intestinal e do consequenteesforço para evacuar.

Uma dieta com 3 a 4 g de sal é um alvo realista razoávelpara pacientes com doença leve e moderada, mas restrição moderada de sal (2-2,5g de sódio ou 5-6 g de sal por dia) é indicada aos pacientes mais graves. Essenível de ingestão é facilmente atingido evitando-se a adição de sal aosalimentos após seu preparo e não utilizando alimentos habitualmente salgados.Restrições mais significativas de sódio geralmente são difíceis de alcançar edesnecessárias devido à disponibilidade de agentes diuréticos potentes.

Na maioria dos casos, a ingestão de líquidos pode serliberada de acordo com a vontade do paciente. No entanto, nos casos de IC grave,o excesso de hormônio antidiurético circulante pode gerar hiponatremia,devendo-se basear a restrição hídrica nos níveis de sódio plasmático.

Os pacientes devem praticar rotineiramente a atividadefísica, que melhora a tolerância à atividade significativamente, revertendo asanormalidades periféricas associadas com IC e descondicionamento. Na IC grave,a restrição de atividade física pode facilitar a melhora temporária. Um grandeestudo não demostrou nenhum benefício significativo (nem dano) de um programade treinamento de exercícios estruturado em desfechos como morte ouhospitalização, embora o estado funcional e os sintomas tenham melhorado.Assim, em pacientes estáveis, aumento prudente na atividade ou um regime deexercícios regulares pode ser encorajado. Na verdade, um programa de exercíciosgradual está associado com sintomas diminuídos e aumentos substanciais nacapacidade de exercício.

O álcool deprime a contratilidade miocárdica e podeprecipitar arritmias, devendo ter sua ingestão minimizada. O tabagismo deve serdesencorajado. Os adesivos de nicotina podem ser utilizados com segurança nessespacientes. Diferentemente do que se acreditava no passado, a realização de umprograma de exercícios planejado e adaptado a cada caso é de grande ajuda nocontrole dos sintomas e na melhora psicológica do paciente com IC. A manutençãoda atividade sexual contribui para aumentar a autoestima e melhora a qualidadede vida. Pacientes com classe funcional III e IV devem evitar o uso desildenafil por 24 horas após a utilização de nitratos.

Tratamento Farmacológico

Terapia Diurética

Os diuréticos são os agentes mais eficazes para forneceralívio sintomático aos pacientes com IC moderada a grave com dispneia e sobrecargavolêmica e aos pacientes com IC com fração de ejeção reduzida ou com fração deejeção preservada. Poucos pacientes com sintomas ou sinais de retenção volêmicapodem ser manejados de forma otimizada sem um diurético. Diurese excessiva, porsua vez, pode levar ao desequilíbrio eletrolítico e à ativação neuro-hormonal.Uma combinação de um diurético e um IECA deve ser o tratamento inicial namaioria dos pacientes sintomáticos com IC com FEVE reduzida, com adição precocede betabloqueador.

Quando a retenção volêmica é leve, os diuréticostiazídicos ou um agente semelhante (hidroclorotiazida, 25-100 mg; metolazona,2,5-5 mg; clortalidona, 25-50 mg; etc.) podem ser suficientes. Os diuréticostiazídicos geralmente melhoram o controle da hipertensão mais do que outrosdiuréticos. Os diuréticos tiazídicos são geralmente ineficazes quando a taxa defiltração glomerular cai abaixo de 30-40 mL/min, o que é uma ocorrênciainfrequente em pacientes com IC grave. A metolazona mantém sua eficácia até umataxa de filtração glomerular de aproximadamente 20-30 mL/min. Efeitos adversosincluem hipocalemia e depleção de volume intravascular com lesão renalpré-renal, erupções cutâneas, neutropenia e trombocitopenia, hiperglicemia,hiperuricemia e disfunção hepática.

Pacientes com IC mais grave devem ser tratados com um dosdiuréticos de alça oral. Esses diuréticos incluem furosemida (20-320 mg/dia),bumetanida (1-8 mg/dia) e torsemida (20-200 mg/dia). Esses agentes têm iníciode ação rápida e duração de ação relativamente curta. Em pacientes com funçãorenal preservada, duas ou mais doses por dia, dentre as doses, são preferíveisa uma única dose maior. Em situações agudas, ou quando a absorção gastrintestinalestá em dúvida, as doses devem ser administradas por via intravenosa. Atorsemida pode ser eficaz quando a furosemida apresentar uma melhor absorção emeia-vida mais longa. Doses maiores (até 500 mg de furosemida ou equivalente)podem ser necessárias no caso de insuficiência renal grave. As principaisreações adversas incluem depleção de volume, lesão renal de padrão pré-renal ehipotensão. Hipocalemia, particularmente em pacientes usando digitálicos, é umgrande problema. Efeitos colaterais menos comuns incluem erupções cutâneas,desconforto gastrintestinal e ototoxicidade (o último mais comum com ácidoetacrínico e possivelmente menos comum com a bumetanida).

Os diuréticos poupadores de potássio orais sãofrequentemente úteis em

combinação com os diuréticos de alça e as tiazidas. O triantereno(37,5-75 mg/dia) e a amilorida (5-10 mg/dia) atuam no túbulo distal parareduzir a secreção de potássio. A potência diurética é apenas leve e nãoadequada para a maioria dos pacientes com IC, mas pode minimizar a hipocalemiainduzida por agentes mais potentes. Efeitos colaterais incluem hipercalemia,sintomas gastrintestinais e disfunção renal.

A espironolactona (12,5-100 mg/dia) e a eplerenona(25-100 mg/dia) são inibidores específicos da aldosterona que costumam serutilizados na IC. Esses medicamentos causam perda adicional de potássio. Elestêm algum efeito diurético (especialmente em doses mais altas) e tambémmelhoram desfechos, incluindo sobrevida. Seu início de ação é mais lento do queo de outros agentes poupadores de potássio, e os efeitos colaterais daespironolactona incluem ginecomastia e hipercalemia. Combinações de suplementosde potássio ou IECAs e poupadores de potássio podem aumentar o risco dehipercalemia, mas têm sido usados ??com sucesso em pacientes com hipocalemiapersistente.

Pacientes com edema refratário podem responder acombinações de um diurético de alça e agentes do tipo tiazídico. A metolazona,por causa de sua atividade mantida em pacientes com doença renal crônica, é oagente mais útil para essa combinação. Deve-se ter cuidado com essa abordagem,uma vez que diurese maciça e distúrbios eletrolíticos frequentemente ocorrem; deve-seadicionar 2,5 mg de metolazona por via oral à dosagem anterior de diurético dealça. Em muitos casos, isso é necessário apenas uma ou duas vezes por semana,mais as dosagens de até 10 mg por dia em alguns pacientes.

Inibidores da renina-angiotensina-aldosterona

A inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona comIECAs deve fazer parte da terapia dessa síndrome com base em seus benefícios demortalidade. Pelo menos sete IECAs demonstraram eficácia no tratamento da IC ouna disfunção de VE pós-infarto. Os IECAs reduzem a mortalidade emaproximadamente 20% dos pacientes com disfunção cardíaca sintomática e podem prevenirhospitalizações, aumentar a tolerância ao exercício e reduzir os sintomasnesses pacientes. Como resultado, os IECAs geralmente devem fazer parte dotratamento de primeira linha de pacientes sintomáticos.

A disfunção sistólica do VE (FE inferior a 40%). Geralmente,nesses casos, os IECAs são indicados em combinação com um diurético. Os IECAs tambémsão indicados para o manejo de pacientes com FE reduzida sem sintomas porqueevitam a progressão para disfunção cardíaca. Como podem induzir hipotensãosignificativa, particularmente após as doses iniciais, devem ser iniciados comcautela. A hipotensão é mais proeminente em pacientes com valores pressóricosjá baixos (pressão sistólica menor que 100 mmHg), hipovolemia, lesão pré-renal(especialmente se é induzida por diuréticos) e hiponatremia (um indicador deativação do sistema renina-angiotensina). Esses pacientes geralmente devem seriniciados em baixas doses (captopril 6,25 mg por via oral 3 vezes/dia,enalapril 2,5 mg por via oral diariamente, ou equivalente), mas outrospacientes podem receber duas vezes essas doses. Dentro de alguns dias (paraaqueles com marcadores de maior risco), ou no máximo duas semanas, os pacientesdevem ser questionados sobre os sintomas de hipotensão, e devem-se monitorar tantoa função renal como os níveis de potássio.

Os IECAs devem ser titulados para as dosagenscomprovadamente eficazes em ensaios clínicos (captopril 50 mg 3 vezes/dia,enalapril 10 mg 2 vezes/dia, ramipril 10 mg/dia, lisinopril 20 mg/dia ouequivalente) durante um período de 1 a 3 meses. A maioria dos pacientes toleraessas doses. Hipotensão assintomática não é uma contraindicação para aumentar atitulação ou continuar o uso dos IECAs. Alguns pacientes exibem aumentos nacreatinina sérica ou no potássio, mas não precisam de descontinuação se osníveis se estabilizarem, mesmo em valores tão altos quanto 3 mg/dL e 5,5 mEq/L,respectivamente. Disfunção renal é mais frequente em pacientes com diabetes,pacientes mais velhos e aqueles com baixas pressões sistólicas, e esses gruposdevem ser monitorados mais de perto. Os efeitos colaterais mais comuns dos IECAsem pacientes com IC são tonturas (frequentemente não relacionadas ao nível dePA) e tosse, embora esta última costume ser devida a IC ou complicaçõespulmonares quanto ao inibidor ACE. A tosse induzida pela medicação é mais comumem mulheres do que em homens.

Outra abordagem para inibir o sistemarenina-angiotensina-aldosterona é o uso dos bloqueadores dos receptores daangiotensina (BRAs) específicos, que

diminuem os efeitos adversos da angiotensina II,bloqueando o receptor AT1. Como existem alternativas para as vias de produçãode angiotensina II em muitos tecidos, os bloqueadores de receptor podemfornecer um bloqueio mais completo do receptor AT1. No entanto, esses agentesnão compartilham os efeitos dos IECAs em outras vias potencialmente importantes,que produzem aumentos nos níveis de bradicinina, prostaglandinas e óxidonítrico no coração, nos vasos sanguíneos e em outros tecidos. Os BRAs, especificamentecandesartan ou valsartan, fornecem benefícios significativos como umaalternativa aos IECAs na IC crônica com FEVE reduzida. Um grande estudo com pacientescom IC com FEVE preservada não encontrou nenhum benefício com o uso de irbesartan.Embora tenham o mesmo nível de recomendação nas diretrizes, geralmente os IECAssão preferíveis aos BRAs para pacientes que os toleram, uma vez que existemmais estudos com essas primeiras drogas.

Inibidores da Aldosterona

A inibição da aldosterona tornou-se um pilar do manejo deIC sintomática com redução da FEVE. O estudo RALES comparou espironolactona 25mg/dia com placebo em pacientes com IC avançada (classe IV) já recebendo IECAs ediuréticos e mostrou redução de 29% na mortalidade, bem como melhora em outrosdesfechos clínicos. Com base no estudo EMPHASIS-HF, a eficácia e a segurança daaldosterona, na forma da eplerenona, 25-50 mg por via oral, foram estabelecidaspara pacientes com IC leve ou moderada. A hipercalemia era incomum em doençascardíacas graves e em pacientes com falha em estudos clínicos que receberamaltas doses de diuréticos como terapia de manutenção; no entanto, ahipercalemia em pacientes que fazem uso de espironolactona é comum na práticageral. Os níveis de potássio devem ser monitorados durante o início dotratamento com espironolactona (após 1 e 4 semanas de tratamento) eperiodicamente a partir de então, particularmente para pacientes mesmo comgraus leves de lesão renal e em pacientes recebendo IECAs.

Sacubitril e Valsartan

O medicamento aprovado mais recentemente para melhorar odesfecho em pacientes com IC com FEVE é a combinação de valsartan e sacubitril,ou seja, um inibidor da neprilisina combinado com BRA (INBRA). Comparado aoinibidor da ECA enalapril, o INBRA reduziu a mortalidade cardiovascular e ahospitalização por IC em 20% para pacientes com IC e FEVE reduzida em um grandeestudo randomizado (PARADIGMHF) de pacientes que estavam recebendo um IECA ouBRA. A própria mortalidade cardiovascular também foi reduzida em 20% com amedicação. Isso levou a uma recomendação de classe I pelo American College ofCardiology e pela American Heart Association (ACC/AHA) e pelas diretrizes daEuropean Society of Cardiology (ESC) para o uso de sacubitril/valsartan como umsubstituto para o uso de IECAs em pacientes com IC com FE reduzida quepermanecem sintomáticos com o uso de IECA, betabloqueadores e inibidores dosmineralocorticoides. Para alguns pacientes, o custo será uma barreira para uso,embora as análises tenham mostrado que a combinação de sacubitril/valsartanapresenta boa relação custo-benefício. Pacientes com pressão arterial sistólicabasal menor que 100 mmHg não foram incluídos no estudo PARADIGM, e hipotensãosintomática foi mais comum com sacubitril/valsartan do que com o IECA. Acombinação sacubitril/valsartan pode ser iniciada com segurança no hospital empacientes internados com IC descompensada, uma vez que a pressão arterialestiver estabilizada em pelo menos 100 mmHg.

Betabloqueadores

Os betabloqueadores são parte dos cuidados dos pacientescom IC crônica. O mecanismo desse benefício permanece pouco claro, mas éprovável que as elevações crônicas das catecolaminas e a atividade do sistemanervoso simpático causem dano miocárdico progressivo, levando à piora de funçãodo VE e à sua dilatação. Os betabloqueadores podem produzir aumentossubstanciais consistentes na FE (em média 10% de aumento absoluto) e reduçõesno tamanho e na massa do VE. Três medicamentos têm fortes evidências de reduçãode mortalidade: o carvedilol (um beta-1- e beta2- não seletivo), o agentebeta-1 seletivo de liberação prolongada succinato de metoprolol (mas não otartarato de metoprolol, que apresenta curta duração) e o bisoprolol (agenteseletivo para beta-1). Existe forte recomendação de que o tratamento em pacientesque não apresentaram deterioração recente ou evidência de sobrecarga de volume,seja leve, moderada e mesmo a IC grave devem ser tratados com umbetabloqueador, a menos que haja uma contraindicação não cardíaca.

No estudo COPERNICUS, o carvedilol foi bem tolerado ealtamente eficaz na redução da mortalidade e das hospitalizações por IC em umgrupo de pacientes com sintomas graves (classe III ou IV da NYHA), mas houvecuidado para garantir que os pacientes estivessem sem sobrecarga de volume noinício do tratamento. Nesse estudo, uma morte foi evitada a cada 13 pacientestratados em um ano.

Um estudo comparando o carvedilol e o metoprolol, oestudo COMET, encontrou reduções significativas na mortalidade por todas ascausas e na mortalidade cardiovascular com o uso do carvedilol. Assim, ospacientes com IC crônica devem ser tratados com o metoprolol de ação longa, obisoprolol ou o carvedilol, mas não com o metoprolol de ação curta. Como mesmopacientes aparentemente estáveis ??podem deteriorar quando os betabloqueadoressão iniciados, a introdução da medicação deve ser realizada gradualmente e commuito cuidado. O carvedilol é iniciado em uma dose de 3,125 mg por via oral 2 vezesao dia e pode ser aumentado a 6,25, 12,5 e 25 mg 2 vezes ao dia em intervalosde aproximadamente duas semanas. A dose-alvo é de 200 mg/dia. O bisoprolol éadministrado em doses de 1,25, 2,5, 3,75, 5, 7,5 e 10 mg por via oral ao dia,com incrementos de 1 mg a cada 4 semanas. A titulação ascendente mais gradualcostuma ser mais conveniente e pode ser mais bem tolerada. O estudo SENIORS,com 2.135 pacientes, demonstrou que o nebivolol foi eficaz em pacientes idosos(70 anos ou mais) com IC crônica, embora a evidência de benefício não tenhasido tão importante quanto para os outros três betabloqueadores ? carvedilol,succinato de metoprolol ou bisoprolol.

Os pacientes devem ser instruídos a monitorar seu peso emcasa como um indicador de sobrecarga volêmica e a relatar qualquer aumento oumudança nos sintomas imediatamente. Antes de cada aumento de dose, os pacientesdevem ser vistos e examinados para verificar se não houve retenção de fluidosou piora dos sintomas. Se a IC piorar, isso geralmente pode ser manejadoaumentando-se as doses de diuréticos e evitando-se ainda mais aumentos nasdoses de betabloqueadores, embora ajustes com diminuição das doses às vezes sejamnecessários. O carvedilol, por causa de sua atividade betabloqueadora, podecausar tonturas ou hipotensão, o que pode ser manejado reduzindo-se as doses deoutros vasodilatadores e diminuindo-se a velocidade do aumento de dose.

Glicosídeos Digitálicos

A eficácia do uso de glicosídeos digitálicos na reduçãodos sintomas de IC foi estabelecida em pelo menos quatro estudos multicêntricos,que demonstraram que a retirada da digoxina está associada com agravamento dossintomas e sinais de IC, hospitalizações mais frequentes por descompensação eredução da tolerância ao exercício. A digoxina deve ser considerada parapacientes que permanecem sintomáticos ao tomarem diuréticos e IECAs, bem comopara pacientes com IC que estão com fibrilação atrial e precisam de controle defrequência cardíaca. Contudo, há incerteza sobre a segurança da digoxina nessa populaçãocom fibrilação atrial, especialmente com maiores concentrações de digoxina. Adigoxina tem meia-vida de 24 a 36 horas e é eliminada quase inteiramente pelosrins. A dose de manutenção oral pode variar de 0,125 mg 3 vezes por semana a0,5 mg diariamente. É menor em pacientes com disfunção renal, em pacientes maisidosos e em pacientes com menor massa magra. Embora uma dose de ataque oral de0,75 a 1,25 mg ao longo de 24 a 48 horas possa ser considerada se um efeitoprecoce for desejado, na maioria dos pacientes com IC crônica, é suficiente iniciarcom a dose de manutenção esperada (geralmente 0,125-0,25 mg/dia). Amiodarona,quinidina, propafenona e verapamil estão entre os medicamentos que podemaumentar os níveis de digoxina em 100%. É prudente medir o nível sérico damedicação no sangue após 7 a 14 dias (e pelo menos 6 horas após a última doseadministrada). Os níveis ideais de digoxina sérica são de 0,7 a 1,2 ng/mL. Adigoxina pode induzir arritmias ventriculares, especialmente quando hipocalemiaou isquemia miocárdica estão presentes.

Nitratos e Hidralazina

Embora os IECAs apresentem propriedades vasodilatadoras, elesmelhoram o prognóstico, e tal benefício não é estabelecido como secundário àação direta dos vasodilatadores. A combinação de hidralazina e isossorbidaapresentou melhores desfechos em pacientes afro-americanos, mas o efeito émenos claro do que o efeito bem estabelecido em pacientes em uso dos IECAs. OsBRAs ou INBRAs mostraram superioridade em relação ao uso dehidralazina-isossorbida em pacientes com intolerância ao uso dos IECAs.

Os nitratos são vasodilatadores intravenosos(nitroprussiato de sódio ou nitroglicerina) usados ??principalmente paratratamento de doenças agudas ou da IC crônica gravemente descompensada,especialmente quando acompanhada de hipertensão ou isquemia miocárdica. Senenhuma destas estiver presente, o tratamento é mais bem indicado e ajustadocom base nas medidas hemodinâmicas. A dosagem inicial para nitroglicerina costumaser de 10 mcg/min, que é titulada de forma incremental em 10 a 20 mcg/min (atéum máximo de 200 mcg/min) até a pressão arterial média cair 10%. Hipotensão (PAinferior a 100 mmHg sistólica) deve ser evitada. Em relação ao nitroprussiato desódio, a dosagem inicial é de 5 a 10 mcg/min, com titulação ascendente para umadose máxima de 400 mcg/min.

Os nitratos são moderadamente eficazes para aliviar asensação de falta de ar, especialmente em pacientes com sintomas leves amoderados, mas com menos sucesso, provavelmente porque eles têm pouco efeitosobre o débito cardíaco em pacientes com IC avançada. A terapia com nitrato égeralmente bem tolerada, mas cefaleia e hipotensão podem limitar a dose de todosos agentes. O desenvolvimento de tolerância a longo prazo pode ocorrer. Isso éminimizado se for mantido um intervalo diário de 8 a 12 horas sem o uso denitrato, mas ela provavelmente se desenvolve até certo ponto na maioria pacientesque recebem esses agentes.

A hidralazina oral é um potente vasodilatador arteriolarquando usado como um único agente. Não foi mostrada melhora dos sintomas outolerância ao exercício durante o tratamento a longo prazo. A combinação denitratos e hidralazina oral também produz maiores efeitos hemodinâmicos comobenefícios clínicos.

Ivabradina

A ivabradina inibe um canal no nó sinusal e tem o efeitoespecífico de diminuir a taxa de resposta sinusal. A ivabradina é aprovada pelaFood and Drug Administration (FDA) para uso em pacientes estáveis com IC efrequência cardíaca de 70 batimentos/min que estão tomando a dose máximatolerada de betabloqueadores ou em pacientes nos quais os betabloqueadores sãocontraindicados. A medicação é aprovada pela Agência Europeia de Medicamentospara uso em pacientes com frequência cardíaca > 75 batimentos/min. Asdiretrizes dos Estados Unidos e da Europa fornecem uma recomendação de classeIIa para pacientes em ritmo sinusal com frequência cardíaca de 70batimentos/min ou mais com FE de 35% ou menor e sintomas persistentes, apesardo tratamento com doses de betabloqueadores (ou uma dose máxima tolerada), IECA(ou BRA) e um antagonista de aldosterona. Em um estudo com pacientes com anginacrônica, a ivabradina não reduziu os eventos cardiovasculares, e podem terocorrido mais eventos com ivabradina (do que placebo) em pacientes com anginasintomática.

Combinação de Terapias

O manejo ideal da IC crônica envolve o uso de combinaçõesde terapias que comprovadamente diminuem a mortalidade. Além dos IECAs e dosbetabloqueadores, pacientes que permanecem sintomáticos devem ser consideradospara uso dos antagonistas de mineralocorticoides (aldosterona), BRA e INBRAs. Essacombinação, titulada para doses toleradas máximas, com cuidadoso monitoramentoda função renal e do potássio, apresenta maior benefício farmacológico para amaioria dos pacientes com IC com FE reduzida.

Tratamentos que podem causar danos à IC com FEVE reduzida

Várias terapias devem ser evitadas, quando possível, empacientes com IC sistólica. Esses tratamentos incluem tiazolidinedionas(glitazonas), que causam agravamento da disfunção cardíaca; a maioria dosbloqueadores dos canais de cálcio (com exceção de amlodipina e felodipina); anti-inflamatóriosnão esteroidais e inibidores da ciclo-oxigenase-2, que causam retenção de sódioe água e insuficiência renal; e a combinação de um IECA, BRA e bloqueadores daaldosterona, que aumentam o risco de hipercalemia.

Anticoagulação

Pacientes com insuficiência ventricular esquerda eredução da FE apresentam risco um pouco maior de desenvolver trombosintracardíacos e êmbolos arteriais sistêmicos. No entanto, esse risco pareceocorrer principalmente em pacientes com fibrilação atrial ou em quem tevetromboembolismo ou um grande IAM anterior recente. Em geral, esses pacientesdevem receber varfarina por 3 meses após o IAM.

Outros pacientes com IC têm taxas de tromboembolismo que chegama 2 casos a cada 100 pacientes/ano de seguimento, essas taxas se aproximam dataxa de sangramento importante e de rotina da anticoagulação, e não égarantida, exceto em pacientes com eventos embólicos anteriores ou trombosmóveis de VE. Um estudo clínico com a rivaroxabana em baixas doses não mostroubenefício substancial em pacientes com IC com FEVE reduzida.

Terapia Antiarrítmica

Pacientes com IC moderada a grave têm alta incidência dearritmias assintomáticas. Embora mais de 10% dos pacientes apresentem síncopeou pré-síncope resultante de taquicardia ventricular, o monitoramentoambulatorial revela que até 70% dos pacientes têm episódios assintomáticos detaquicardia ventricular não sustentada. Essas arritmias indicam mau prognóstico,independentemente da gravidade da disfunção do VE, mas muitas mortes provavelmentenão são relacionadas com arritmias. Betabloqueadores, por causa de seu efeitofavorável no prognóstico em geral e sobre a incidência de morte súbitaespecificamente, devem ser iniciados nesses pacientes, bem como em todos osoutros pacientes com IC. Outras terapias baseadas em evidências para IC,incluindo IECAs e INBRAs, podem reduzir a morte cardíaca súbita. A terapiaantiarrítmica empírica com amiodarona não melhorou os desfechos no estudoSCD-HeFT, e a maioria dos outros agentes é contraindicada por causa de seusefeitos pró-arrítmicos e seus efeitos adversos na função cardíaca. Seja comofor, a maioria dos agentes antiarrítmicos aumenta o risco de eventos adversosem pacientes com IC, mas a amiodarona pelo menos apresenta efeitos neutros,sendo considerada o agente antiarrítmico nesses pacientes.

Para pacientes com IC sistólica e fibrilação atrial, umaestratégia de controle de ritmo não foi demostrada como melhor em comparaçãocom uma estratégia de controle de frequência cardíaca e, portanto, deve serreservada a pacientes com uma causa reversível de fibrilação atrial ou sintomasrefratários. Então, amiodarona é o medicamento de escolha.

Estatinas

Mesmo que a doença vascular esteja presente em muitospacientes com IC crônica, o papel das estatinas não foi bem definido napopulação com IC. Os ensaios CORONA e GISSI-HF mostram que não houve benefíciosdas estatinas na população com IC crônica.

Uso de inibidores do SGLT2

Os inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose(SGLT2) reduzem a glicemia aumentando a excreção urinária de glicose e reduzemo risco de progressão da doença renal diabética. Outros efeitos miocárdicos evasculares foram propostos para as medicações com benefícios para IC. Osinibidores do SGLT2 são usados uma vez ao dia com ou sem alimentos. A dose dadapagliflozina é de 10 mg 1 vez ao dia para IC. A dose da empagliflozina é de10 mg 1 vez ao dia. A dose de canagliflozina é de 100 mg 1 vez ao dia, baseadaem estudos randomizados em pacientes com DM tipo 2, nos quais a canagliflozinareduziu a hospitalização por IC.

Os desfechos clínicos apresentaram melhora em ensaiosrandomizados pela adição do inibidor do SGLT2 à dapagliflozina (estudo DAPA-HF)ou à empagliflozina (estudo EMPEROR) ao tratamento otimizado para IC emcomparação com placebo.

Pacientes com DM tipo 2 tratados com inibidor do SGLT2devem receber educação sobre os sintomas e riscos de CAD e as medidasapropriadas a serem tomadas se os sintomas ou sinais ocorrerem, incluindodescontinuar o inibidor do SGLT2 e procurar atendimento médico imediato. Adescontinuação temporária do inibidor do SGLT2 e o monitoramento de cetoacidosesão recomendados em situações conhecidas por predisporem cetoacidose (comojejum prolongado devido a doença ou estado perioperatório).

Os inibidores do SGLT2 têm menor benefício glicêmico empacientes com doença renal mais grave no início. Portanto, os limites da taxade filtração glomerular para iniciar esses medicamentos para tratar ahiperglicemia são geralmente mais elevados (= 45 mL por minuto por 1,73 m²para dapagliflozina e empagliflozina, = 30 mL por minuto por 1,73 m²para canagliflozina, = 60 mL por minuto por 1,73 m² paraertugliflozina). No estudo EMPEROR-Reduced, as infecções não complicadas dotrato genital foram mais frequentes com a empagliflozina em comparação com oplacebo, e infecções genitais complicadas foram incomuns em ambos os grupos detratamento (0,3% em ambos). Fatores de risco para amputação do pé também devemser monitorados de perto.

Vericiguat

O vericiguat é um estimulador de guanilato ciclasesolúvel oral com efeitos vasodilatadores associados. A dose inicial de vericiguaté de 2,5 mg 1 vez ao dia, administrada com alimentos. Essa dose pode seraumentada em intervalos de duas semanas para 5 mg 1 vez ao dia e depois parauma dose de manutenção alvo de 10 mg 1 vez ao dia, conforme tolerado com basena pressão arterial e nos sintomas clínicos. A redução da dose não é necessáriapara pacientes com insuficiência renal leve a moderada. A terapia com vericiguatnão requer monitoramento laboratorial adicional.

O vericiguat não é recomendado para uso em pacientes queestão recebendo nitrato de ação prolongada ou um inibidor da fosfodiesterase-5,devido ao potencial de hipotensão. Ele também é contraindicado na gestação enão é recomendado para uso em mulheres que estão amamentando.

Em um estudo em pacientes com IC com fração de ejeção reduzida,5.050 pacientes com IC crônica de classe funcional II, III ou IV, FE < 45% (86%com FE < 40%) e nível de peptídeo natriurético recentemente elevado foramaleatoriamente randomizados para receber vericiguat (dose-alvo 10 mg 1 vez aodia) ou placebo. Durante uma mediana de 10,8 meses, a taxa do desfechocombinado de morte por causas cardiovasculares ou primeira hospitalização porIC (o desfecho primário) foi significativamente menor com vericiguat emcomparação com placebo. No entanto, houve redução não significativa na mortepor qualquer causa com vericiguat e redução não significativa na taxa deprimeira hospitalização por IC com vericiguat. Houve taxas nominalmente, masnão significativamente maiores, de hipotensão sintomática e síncope comvericiguat em comparação com placebo.

Uso de desfibriladores e cardioversores implantáveis

Os desfibriladores/cardioversores implantáveis (CDIs) têmindicações que incluem não apenas pacientes com sintomas ou arritmiasassintomáticas, mas também pacientes com doenças crônicas, como IC e disfunçãosistólica do VE, que estão recebendo tratamentos para IC, incluindobetabloqueadores. No estudo MADIT II, 1.232 pacientes com IAM anterior e FEinferior a 30% foram randomizados para implantação de CDIs ou para ficar nogrupo-controle. A mortalidade foi 31% menor no grupo de CDI, que se traduziu em9 vidas salvas para cada 100 pacientes que receberam um dispositivo e foramseguidos por três anos. Os CDIs devem ser indicados em pacientes com IC crônicae miocardiopatia isquêmica ou não isquêmica com FE < 35%.

Estimulação biventricular (ressincronização)

Muitos pacientes com IC devida a disfunção sistólica têmcondução intraventricular anormal, que resulta em dessincronismo e, portanto,contrações ineficientes. Pacientes com complexos QRS largos (geralmente 120mseg ou mais), com FE diminuída e sintomas moderados a graves que foramavaliados em até dois anos de seguimento mostraram aumento na FE, melhora nossintomas e na tolerância ao exercício e redução de mortes e hospitalização. Ospacientes melhores respondedores à terapia de ressincronização cardíaca são aquelescom QRS mais largo, bloqueio de ramo esquerdo e miocardiopatia não isquêmica, eos respondedores mais baixos são aqueles com QRS estreito e sem bloqueio deramo esquerdo. Assim, conforme recomendado pelas diretrizes europeias de 2013,a terapia de ressincronização é indicada para pacientes com classe II, III e IVno ambiente ambulatorial com FE < 35% e bloqueio de ramo esquerdo com padrãode bloqueio com duração QRS de 120 mseg ou mais. Pacientes com padrão debloqueio de ramo não esquerdo e duração prolongada do QRS podem serconsiderados para o tratamento.

Revascularização miocárdica

Uma vez que DAC subjacente é a causa da IC na maioria dospacientes, a revascularização coronariana foi discutida como capaz de melhoraros sintomas e prevenir a progressão da doença. O estudo STITCH falhou emmostrar benefício de sobrevida geral com a cirurgia de revascularizaçãomiocárdica em pacientes com doença coronariana multiarterial candidatos àrevascularização, mas que também tinham IC e FE < 35% ou menos em cinco anos.Assim, a revascularização miocárdica parece justificada para alguns pacientescom disfunção cardíaca, incluindo aqueles com angina grave ou doençacoronariana significativa (excluídos do estudo STITCH).

Transplante Cardíaco

Devido ao mau prognóstico de pacientes com IC avançada, otransplante cardíaco é amplamente utilizado. Muitos centros cardíacosapresentam resultados de sobrevida de um ano superiores a 80 a 90% e taxas desobrevida de cinco anos acima de 70%. Infecções, hipertensão e disfunçãorenal causadas pela ciclosporina, doença coronariana ateroscleróticarapidamente progressiva e neoplasias malignas relacionados a imunossupressorestêm sido as principais complicações. O alto custo e o limitado número de órgãosde doadores requerem seleção cuidadosa dos pacientes.

Outras opções de tratamento cirúrgico

Dispositivos de assistência ventricular implantáveis??podem ser utilizados por pacientes que requerem suporte ventricular parapermitir que o coração se recupere ou como uma ponte para o transplante. Osdispositivos de assistência ventricular mais recentes são pequenos o suficientepara permitir que os pacientes sem restrições de mobilidade o utilizem até a altahospitalar. Os dispositivos de fluxo contínuo parecem ser mais eficazes do queos dispositivos de fluxo pulsátil. No entanto, as complicações são frequentes,incluindo sangramento, tromboembolismo e infecção, e o custo é muito alto.Embora a sobrevida de um ano tenha melhorado no estudo REMATCH, todos os 129pacientes morreram em 26 meses.

Cuidados Paliativos

Apesar dos avanços tecnológicos dos últimos anos, deve-selembrar que muitos pacientes com IC crônica são idosos e têm múltiplas comorbidades.Muitos deles não apresentam significativa melhora na sobrevida com terapiaagressiva. O objetivo do manejo para esses pacientes e todos aqueles com doençagraves deve incluir melhora sintomática e cuidados paliativos ao se aproximaremdo fim da vida.

Tabela 7: Medicações para IC com IECAs

Tabela 8: Betabloqueadores em pacientes com IC

Tabela 9: Uso dos bloqueadores dos receptores daangiotensina

Tabela 10: Uso dos antagonistas da aldosterona

Tabela 11: Inibidores da nefrilisona/bloqueadores daangiotensina-2

Tabela 12: Outras medicações

IC com FE preservada

Embora metade dos pacientes com IC ocorra entre ospacientes com FE de VE normal, muitas vezes com disfunção diastólica, as terapiasnão têm demonstrado melhorar a sobrevida nessa população. O esteio do manejo depacientes com IC com FE preservada é manejar a sobrecarga volêmica com terapiadiurética e tratar comorbidades como hipertensão, diabetes e arritmias.

Deve-se procurar a correção de causas reversíveis, como hipertensão,doença pericárdica e taquicardias atriais, que são fatores potencialmentereversíveis que podem contribuir para IC com FE preservada. Uma vez que ataquicardia está associada com menor tempo de enchimento diastólico, controlar afrequência cardíaca acelerada pode ser importante. Agora que existe tratamentoeficaz disponível para famílias e para pacientes com miocardiopatia amiloide transtirretina,esse diagnóstico deve ser considerado em pacientes com IC com FE preservada semdiagnóstico.

Os diuréticos são importantes para controlar sintomas desobrecarga volêmica em pacientes com IC com FE preservada, de modo semelhanteaos sintomas da IC sistólica. Os IECAs e os BRAs não mostraram melhoresdesfechos em pacientes com IC com FE preservada, apesar de serem uma boaterapia para a comorbidade de hipertensão. A espironolactona não mostroumelhorar os desfechos em um grande estudo em pacientes com IC com FE preservada,mas pode haver algum benefício em subgrupos de pacientes. A espironolactonadeve permanecer como uma opção terapêutica, especialmente para pacientes quetambém têm hipertensão.

Diferentemente de pacientes com IC e FE reduzida, os CDIse os tratamentos do dispositivo de ressincronização não têm uma função empacientes com FE preservada. Revascularização para pacientes com IC e FEpreservada deve ser guiada pelas mesmas considerações que para pacientes com ICcom FE reduzida.

Prognóstico

Uma vez manifestada, a IC com FE reduzida apresenta prognósticoalterado. Mesmo com tratamento moderno, a mortalidade em cinco anos é deaproximadamente 50%. As taxas de mortalidade variam de menos de 5% ao anonaqueles com nenhum ou poucos sintomas para mais de 30% ao ano naqueles comsintomas graves e refratários. Esses números enfatizam a importância crítica dedetecção e intervenção precoces. Maior mortalidade está relacionada a idadeavançada, menor FE, sintomas mais graves, doença renal crônica e diabetes. Oprognóstico da IC melhorou nas últimas duas décadas, provavelmente, pelo menosem parte, devido ao uso mais difundido de IECAs e betabloqueadores, quemelhoram significativamente a sobrevida em pacientes com IC com FE reduzida.

Internações hospitalares são indicadas a:

- pacientes com sintomas novos ou agravados inexplicáveisou biomarcadores cardíacos positivos relativos a necrose miocárdica;

- pacientes com hipóxia, sobrecarga volêmica ou edemapulmonar não resolvidos prontamente em ambiente ambulatorial.

Bibliografia

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