Ultrassonografia à beira do leito para trombose venosa profunda

A avaliaçãoultrassonográfica para pesquisa de trombose venosa profunda (TVP) é uma dasprincipais aplicações de ultrassom para médicos emergencistas. A avaliaçãoconsiste em uma ultrassonografia com compressão das extremidades proximaisinferiores em três pontos. Diferentemente do exame Doppler típico, que consisteem uma combinação de ultrassom de compressão de toda a perna e ultrassomDoppler, a compressão limitada pelo ultrassom tem sido amplamente estudada comoferramenta de investigação inicial para o diagnóstico de TVP.

Aincidência anual de TVP é de aproximadamente 1 em 1.000 pacientes, aumentandocom a idade. Sem tratamento, é estimado que 50 a 60% dos pacientes com TVP possamprogredir para tromboembolismo pulmonar (TEP), que tem mortalidade de aproximadamente15%. Por sua vez, o prognóstico da TVP tratada é excelente, com probabilidadede TEP fatal de 0,4% e TEP não fatal de 3,8%.

A grandemaioria das TVPs é diagnosticada nas veias proximais da extremidade inferior, eas veias ilíacas são responsáveis ??por cerca de 2% das TVPs. As veias dasextremidades superiores são responsáveis ??por uma pequena parcela das TVPs, amenos que um cateter venoso esteja presente.

Indicações Clínicas

Asindicações clínicas para a realização de um exame de ultrassom venoso são suspeitasde TVP de extremidade inferior e suspeita de TVP de extremidade superior. A tríadede Virchow, caracterizada por hipercoagulabilidade, estase venosa e lesão dovaso, é o principal fator fisiopatológico para o desenvolvimento de TVP. Afisiopatologia por trás do desenvolvimento da trombose venosa não é tão bemcompreendida quanto a da trombose arterial, embora ambas envolvam elementossemelhantes da cascata de coagulação. Uma vez que o trombo ocorreu, areorganização do coágulo começa. Esse processo cria fendas entre o coágulo e aparede da veia, começando cerca de uma semana após a formação inicial docoágulo, que é quando o risco de TEP é maior. Nas próximas semanas, o coágulopode ser lisado e recanalizado, deixando uma camada íntima espessada. Atémetade dos tromboembolismos venosos é assintomática durante sua evolução. ATabela 1 lista os fatores de risco para TVP.

Tabela 1:Fatores de risco para TVP

Anatomia Venosa

As veiasda extremidade superior incluem as veias radial e ulnar, que se originam doplexo venoso palmar. As veias radial e ulnar correm ao lado das artérias radiale ulnar e se juntam na área antecubital para formar a veia braquial. A veiabraquial corre superiormente, geralmente como duas veias em cada lado daartéria braquial em direção à veia axilar, onde são unidas pela veia basílica.A veia axilar segue para o tórax e se torna a veia subclávia. A veia subcláviaé, então, unida pela veia jugular interna para formar a veia braquiocefálica.

O sistemavenoso da extremidade inferior é muito simples, mas ainda assim muitos médicosnão sabem a localização e a anatomia dos vasos femorais. Apesar de historicamentea veia femoral ser descrita como medial à artéria femoral, muitas vezesverificamos que a veia e a artéria se sobrepõem em vez de ficarem lado a lado.Quando isso ocorre, tipicamente alteramos para que a artéria femoral fique emcima da veia femoral. Prosseguindo de proximal para distal, o primeiro segmentoapós a veia ilíaca externa é a veia femoral comum. O primeiro ramo da veiafemoral após o ligamento inguinal é a veia safena magna, que segue medial esuperficialmente. A veia femoral comum, em seguida, bifurca-se em veia femoralprofunda e veias femorais superficiais, o que ocorre quase sempre abaixo de 10cm da prega inguinal. O nome ?veia femoral superficial? é enganoso, porque aveia é considerada parte do sistema venoso profundo. A veia femoral profundasegue na região de coxa, sendo difícil de visualizar por ultrassom. A veiafemoral superficial prossegue distalmente até o canal obturador acima dojoelho. Nessa região, a veia é difícil de acessar até que emerge atrás do joelhocomo a veia poplítea. A veia poplítea segue por cerca de 5 cm na fossa poplíteaantes de se dividir em veias tibiais anterior e posterior e veia fibular.

Avaliação Clínica

O diagnóstico de TVP deve ser suspeitado em qualquerpaciente com dor ou edema em membros inferiores, principalmente se unilateralou assimétrico. O edema é geralmente depressível na TVP. Quando a diferença dodiâmetro entre as duas panturrilhas é maior que 3 cm, a probabilidade de TVPaumenta significativamente. Como os achados clínicos isoladamente apresentamdesempenho insatisfatório para o diagnóstico de TVP, o uso de critériosespecíficos é de grande auxílio. Entre estes, os critérios de Wells, que sãoespecificados na Tabela 2, são os mais bem validados para essa situação.

Tabela 2: Escorede Wells para TVP

0 ponto: baixa probabilidade

1-2 pontos: probabilidade intermediária

3 ou mais pontos: alta probabilidade

O métodode pontuação indica alta probabilidade se a pontuação for igual ou maior que 3,moderada se a pontuação for 1 ou 2 e baixa se a pontuação for 0. Esse modelo depredição clínica é frequentemente combinado com um ensaio de dímero D de altasensibilidade para decidir quem deve ser submetido à avaliação de ultrassom paraTVP.

Em geral, naultrassonografia de membros inferiores, o membro inteiro é escaneado, commedições feitas a cada poucos centímetros do ligamento inguinal para baixo eincluindo as veias da panturrilha. Essa técnica consome muito tempo, levando emmédia 35 a 40 minutos para ser realizada. Outra forma de realizar o exame é fazero ultrassom de compressão em três pontos concentrando-se na veia femoral e na veiapoplítea. Essa técnica é mais adequada no departamento de emergência (DE) porquepode ser realizada rapidamente ao lado do paciente, e o procedimento pode serseguro e eficaz. Um estudo que comparou ultrassom de compressão com venografiacom contraste em 220 pacientes com suspeita clínica de TVP mostrousensibilidade de 100% e especificidade de 99% para TVP clinicamente relevante (poplíteae acima). Vários outros estudos mostraram alta sensibilidade e especificidade da

técnica comultrassom com compressão em três pontos. Outros estudos levantaram umapreocupação teórica de que pode haver TVP presente na veia femoral superficialque poderia passar despercebida por essa técnica, mas as evidências sugerem quenão é o caso.

Ao avaliarmosos pacientes com suspeita de TVP, tentamos, além de determinar a probabilidadeclínica pré-teste, avaliar o paciente com um ensaio de dímero D negativo. Osvalores de dímero D aumentam com a idade, e um estudo demonstrou melhor performancedo exame com cutoffs adaptados para a idade em vez do habitual corte de500 µg/mL. Assim, o valor normal do dímero D em pacientes acima de 50 anos é:idade em anos x 10 µg/mL. Valores abaixo destes descartam TVP em pacientes combaixa probabilidade clínica. Em pacientes em que não foi possível descartar odiagnóstico de TVP apenas com avaliação clínica e dosagem de dímero D, podemosproceder com o ultrassom Doppler. Um estudo mostrou que um ultrassom comprotocolo de compressão de três pontos negativos e dímero D positivo teve incidênciade 3% de TVP em uma semana e 2,1% adicionais em três meses. Em nenhum momentodurante esse estudo foram avaliadas as veias da panturrilha. Um estudo de 2008procurou comparar diretamente uma avaliação de ultrassom de compressão maisteste de dímero D versus uma avaliação Doppler do membro inferiorinteiro. Foram randomizados 2.098 pacientes, e os desfechos avaliados foram mortee TVP/TEP em três meses como desfecho final. Na ultrassonografia comcompressão, 0,9% dos pacientes tiveram um evento em três meses contra 1,2% dospacientes que fizeram o exame da perna inteira, que foi considerado equivalente.

Um estudoavaliou pacientes com ultrassom de compressão em três pontos, repetindo o examede ultrassonografia em pacientes com exame de ultrassom inicial normal, repetindoo ultrassom após uma semana. Nenhum paciente desenvolveu TEP durante essa semana,e nenhum foi anticoagulado. Após uma semana, cerca de 5% dos pacientes foramencontrados com TVP proximal. Esse estudo demonstrou que um ultrassom decompressão em três pontos combinado com um novo ultrassom em uma semana empacientes com resultado positivo de dímero D era equivalente a um exame Dopplercompleto do membro inferior inteiro.

Oultrassom de compressão em três pontos nesses estudos incluiu um único estudode compressão da veia femoral comum na região do ligamento inguinal e duasregiões por compressões da veia poplítea, uma no ponto médio da fossa poplíteae o outra na fossa poplítea distal imediatamente proximal à sua trifurcação. Umametanálise de 2008 mostrou que os médicos emergencistas podem realizarultrassom com compressão em três pontos para TVP com precisão semelhante àrealizada pelo radiologista. Um estudo de 2010 demonstrou que os médicos emergencistasque realizaram ultrassom de compressão em três pontos em apenas 10 minutos apresentaram100% de precisão para diagnosticar TVP em comparação com o exame completo domembro inferior inteiro. Deve-se lembrar que um exame de ultrassom decompressão em três pontos pode ser realizado muito mais rapidamente do que umensaio de dímero D. Todos os pacientes com suspeita clínica de TVP podem realizarum exame de ultrassom com compressão em três pontos com o plano de fazer umultrassom de repetição em uma semana.

Embora nasveias da panturrilha a trombose não seja avaliada com um exame de compressão emtrês pontos, o exame de ultrassonografia com compressão em três pontos foi demonstradoseguro e eficaz. Uma TVP será diagnosticada em cerca de 10 a 20% dos pacientesavaliados com ultrassom com compressão em três pontos. Pacientes que não têmTVP podem ter achados que levam a outro diagnóstico. Cerca de 15% dos pacientescom suspeita de TVP são eventualmente diagnosticados com cisto de Baker,derrame articular ou celulite, todos podendo ser visualizados com ultrassom.

Acredita-seque a TVP da extremidade superior seja responsável por cerca de 5 a 10% detodos os casos de TVP. Esses pacientes apresentam risco de 6% de desenvolver TEP,em comparação a 15% dos pacientes com TVP de membros inferiores. As causas maiscomuns de TVP em membros inferiores são neoplasias malignas, cateteres venososcentrais e fios de marca-passo. A maioria das TVPs de extremidade superiorocorre devido a cateteres venosos centrais, e muitas ocorrem na veia subclávia.Embora o ultrassom de compressão em três pontos funcione bem para as extremidadesinferiores, a veia subclávia não pode ser comprimida. Portanto, excluir uma TVPde membro superior depende de ultrassom Doppler completo com a confirmação dapermeabilidade da veia em um grande segmento venoso.

A TVP daextremidade superior é geralmente considerada a trombose envolvendo a axila e asveias subclávias. Coágulos nas veias braquial e basílica geralmente sãoconsiderados tromboflebite superficial, e a anticoagulação é controversa nessescasos. No membro inferior, a veia safena magna é considerada uma veiasuperficial, mas alguns autores acreditam que a trombose nesse local também precisede anticoagulação. Na ultrassonografia, a aparência da trombose venosasuperficial é semelhante à de uma TVP com falha em comprimir a veia como o critériodiagnóstico.

Como Realizar o Exame

Deve-se selecionarum transdutor linear de alta frequência, de 5 a 10 MHz, que forneça compressãovenosa ideal e resolução de imagem. Um transdutor pode comprometer a compressãovenosa e a resolução de imagem superficial. Um transdutor linear é ideal porqueteremos uma compressão mais uniforme sobre o vaso.

O examedeve ser realizado com a cabeceira da cama elevada em 15 a 30º ou com opaciente em uma posição reversa de Trendelenburg, a fim de que as veias daextremidade inferior fiquem cheias. Deve-se colocar a cama em alturaconfortável para o exame e utilizar quantidade adequada de gel, idealmente emum ambiente mais escuro.

Embora acompressão venosa seja o componente mais importante para avaliar a patência dasveias na parte inferior da extremidade, alguns médicos podem escolher utilizar Dopplercom cores ou Doppler espectral. Em veias patentes normais, o fluxo é espontâneo,e a velocidade do fluxo varia com as mudanças nas pressões intratorácicasdurante o ciclo respiratório. Normalmente, o fluxo é anterógrado eunidirecional, a menos que haja insuficiência venosa valvar.

Alémdisso, o fluxo venoso pode ser aumentado aplicando-se pressão para apanturrilha. Aumentar o fluxo na direção anterógrada ao realizar essa manobraindica permeabilidade da veia. Se uma anormalidade for observada usando o Doppler,aumenta-se a suspeita de trombose venosa.

O primeiroponto a ser avaliado é um pouco abaixo da prega inguinal. O membro inferiordeve ser estendido e girado levemente para região externa com o joelho dobradopara o exame dos vasos na região proximal de coxa. Localizam-se a artéria e a veiafemoral e ajusta-se o transdutor de ultrassom de modo que fique transversal aolongo do eixo dos vasos. Ao nível da prega inguinal, a veia femoral comum équase sempre medial à artéria. Visualizamos a junção da veia femoral comum e aveia safena magna, porque esta é uma localização comum para o trombo. Aplica-sepressão firme no transdutor, e, assim, tanto a veia femoral comum quanto a porçãoproximal, a veia safena magna deve ser compressível. A compressão completa das paredesda veia exclui TVP.

Num cenáriode TVP, a artéria femoral muitas vezes pode ser vista comprimindo-se e é umaindicação de que a força adequada foi aplicada. Alguns autores acham que émelhor seguir a veia femoral distalmente e comprimir a cada 2 cm até abifurcação das veias femoral superficial e profunda ou 10 cm distalmente aoligamento inguinal se for difícil visualizar a bifurcação, mas esse procedimentoestende o exame e não parece aumentar significativamente sua acurácia.

Após oexame da veia femoral comum, prosseguimos para a avaliação dos vasos poplíteos.Para avaliação da veia poplítea, o posicionamento do paciente geralmente é maisdesafiador. Uma abordagem comum é fazer com que o paciente fique em uma posiçãoreclinada lateral com o membro examinado em uma posição dependente e o joelholigeiramente flexionado. Essa posição permite o acesso à fossa poplítea e a distensãovenosa ideal na extremidade.

A veiapoplítea está localizada adjacente e superficialmente à artéria poplítea nafossa poplítea média. Colapso completo do lúmen da veia com a compressão demonstrapatência da veia e ausência de coágulo. A fossa poplítea é uma pequena área, e acompressão da veia em mais de um local pode ser executada rapidamente.Recomenda-se compressão da fossa poplítea proximal, média e distal, esta últimasendo identificado como a veia poplítea e atingindo o local em que se trifurca.A identificação da veia poplítea pode ser difícil em pacientes com obesidademórbida devido à profundidade do vaso e ao mau posicionamento do paciente.

Existecontrovérsia a respeito da necessidade de avaliar o membro contralateral empacientes submetidos a ultrassom de compressão para extremidade inferiorunilateral. A incidência de TVP contralateral assintomática

chega a34% em algumas populações, especialmente em pacientes hospitalizados e aqueles comneoplasia maligna ativa ou outros fatores de risco significativos para TVP.Pode ser razoável fazer o exame bilateral em pacientes de risco muito alto.

Paraextremidade superior também se usa um transdutor linear de 5 a 10 MHz. Colocamosos pacientes em decúbito dorsal ou na posição de Trendelenburg, o que aumenta opescoço, e na extremidade superior pode ocorrer ingurgitamento venoso,auxiliando na identificação da anatomia e na aquisição de imagens. O estudo seinicia localizando-se a porção distal da veia jugular interna no planotransversal. Se houver dificuldade em localizar a veia jugular interna, oDoppler colorido pode ajudar na identificação. Aplica-se pressão suave com o transdutorpara recolher completamente a veia em incrementos de 1 cm enquanto se moveproximalmente. Minimizamos a compressão da veia jugular interna apenas paracolapsar completamente a veia. Examinamos a veia jugular interna proximalmenteao ponto em que entra no braço braquiocefálico ou na veia subclávia. A porçãoproximal da veia jugular interna torna-se difícil de comprimir devido àsestruturas ósseas sobrepostas, mas a visualização direta de trombo ou por Dopplercolorido pode ser útil na identificação de qualquer anormalidade. A veiasubclávia proximal geralmente pode ser visualizada usando-se uma janelasupraclavicular com orientação do transdutor longitudinal. A veia subcláviaproximal não é comprimível.

Aincapacidade de comprimir totalmente a veia de interesse com o transdutor deultrassom indica um trombo dentro da veia. Normalmente, as veias se comprimemfacilmente, ao passo que as artérias podem ser difíceis de comprimir. Se apressão for inadequada ou aplicada em um ângulo oblíquo, a veia pode não sertotalmente colapsada. Uma TVP aguda é diagnosticada pela incapacidade de compressãototal do lúmen da veia. Podem ser encontrados trombos no centro do vaso, quepodem parecer estar flutuando dentro do lúmen da veia. Uma TVP aguda tambémterá bordas e será menos ecogênica do que uma TVP crônica.

A TVPcrônica é uma condição em que uma TVP aguda torna-se recanalizada ao longo dotempo, permitindo, assim, que o sangue flua através do trombo ou em torno dele.A presença prolongada de trombo na veia pode causar danos às válvulas venosas eresultar em hipertensão venosa, edema nas extremidades, eritema e dor, que podemmimetizar TVP aguda. Uma veia com TVP crônica não entrará em colapsototalmente. Em geral, o trombo de uma TVP crônica é mais ecogênico e tem umaborda aparente mais irregular do que uma TVP aguda. Além disso, TVPs agudastendem a recanalizar centralmente, deixando o trombo de TVP crônica parecendo aderiràs paredes da veia. Se houver incerteza quanto à cronicidade, deve-se tratarpacientes com resultados de ultrassom positivos como TVP aguda.

Eventualmentepodemos detectar uma trombose venosa superficial. Isso ocorre mais comumente naveia safena, mas pode ocorrer em qualquer veia da extremidade superior ouinferior. Dependendo da veia envolvida, um estudo de acompanhamento em 5 a 7dias pode ser necessário para avaliar a extensão do trombo no sistema venosoprofundo. A maioria dos protocolos de tratamento

nãorecomenda a anticoagulação no caso de trombose superficial. Uma exceção équando uma trombose da veia safena proximal é próxima ou adjacente à veiafemoral comum. Nessa situação, a anticoagulação é recomendada.

Ao avaliaro sistema venoso da extremidade inferior, outras estruturas arredondadas podemser confundidas com achados normais e patológicos. Os nódulos linfáticos podemser encontrados na região da veia femoral comum. Um linfonodo inflamado podeser inicialmente confundido com uma veia não colapsante devido à ecogenicidadee à estrutura transversal semelhantes. Deve-se considerar a ruptura de um cistode Baker em qualquer paciente com edema na panturrilha com histórico de artritecrônica ou derrame articular no joelho. Eles podem se apresentar com edemasignificativo, dor e dissecção de fluido através dos planos de tecido moleposterior.

Embora oultrassom seja agora o método de escolha para detectar a presença de trombosede membros inferiores, a acurácia não é de 100%. Além disso, o uso de exame deultrassom de extremidades inferiores bilaterais para excluir TEP é limitado,pois muitos pacientes com TEP não têm TVP proximal encontrada na extremidadeinferior no ultrassom.

A trombosedas veias pélvicas, como a ilíaca externa, frequentemente ocorre em combinaçãocom TVP dos segmentos femorais comuns e dos vasos venosos distais. Assim, aidentificação do coágulo na veia ilíaca externa não é tão crucial quando umaTVP femoral é localizada e o paciente é anticoagulado.

Bibliografia

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