A diretriz de hipertensão da American College ofCardiology/American Heart Association 2017 recomenda diuréticos tiazídicos comouma das classes de tratamento de primeira linha. A hidroclorotiazida é o membromais comumente prescrito da classe, mas a Diretriz afirma que a clortalidona épreferida com base na meia-vida mais longa e na redução experimental comprovadade doença cardiovascular. No entanto, até onde sabemos, não existem grandesensaios clínicos randomizados e comparados comparando esses medicamentos,embora um esteja em andamento. Metanálises indiretas mostraram eficácia superiorda clortalidona, mas um grande estudo observacional mostrou eficáciaaproximadamente igual. Pequenos ensaios clínicos randomizados de curto prazomostraram apenas diferenças nominais em questões de segurança, comohipocalemia, mas outros estudos observacionais mostram pior perfil de segurançapara a clortalidona, com maiores taxas de hipocalemia e hiponatremia.
Metanálises indiretas da rede e estudosobservacionais tradicionais são mais vulneráveis ??a vieses, mas métodosanalíticos recentes estão fornecendo estratégias aprimoradas para mitigar esserisco. Essas estratégias incluem o equilíbrio de um grande número decovariáveis ??basais de pacientes para tornar os grupos de comparação maisequivalentes, usando muitos controles negativos para detectar e corrigir o viésresidual e testar a consistência entre fontes de dados heterogêneas. Apresentamos,a seguir, um estudo que se valeu dessas técnicas para comparar a clortalidona ea hidroclorotiazida em 55 resultados em 3 grandes bancos de dados observacionaisde pacientes dos Estados Unidos, de forma a avaliar a eficácia e a segurança daclortalidona e da hidroclorotiazida como terapias de primeira linha parahipertensão na prática do mundo real.
Trata-se de um estudo de coorte comparativo observacionale de geração de evidências em larga escala em uma rede de bancos de dados(LEGEND) com estratificação de escores de propensão em larga escala ecalibração de controle negativo e controle positivo sintético em bancos dedados de janeiro de 2001 até dezembro de 2018. Foram analisados ??episódios deatendimento ambulatorial e hospitalar de usuários iniciantes de monoterapiaanti-hipertensiva nos Estados Unidos, com base em dois bancos de dados e uma coletade prontuários eletrônicos. A análise começou em junho de 2018.
Os desfechos primários avaliados, comparandoclortalidona e hidroclorotiazida, foram infarto agudo do miocárdio,hospitalização por insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral isquêmicoou hemorrágico e um resultado composto de doença cardiovascular, incluindo ostrês primeiros, além de morte súbita cardíaca. Cinquenta e um resultados desegurança foram medidos.
De 730.225 indivíduos (idade média [DP], 51,5 [13,3]anos; sendo 450.100 mulheres [61,6%]), 36.918 receberam clortalidona ou prescriçãodesta e tiveram 149 eventos do resultado composto; 693.337 receberamhidroclorotiazida ou prescrição desta e tiveram 3.089 eventos do resultadocomposto. Não foi encontrada diferença significativa no risco associado deinfarto do miocárdio, insuficiência cardíaca hospitalar ou acidente vascularcerebral, com taxa de risco calibrada para o resultado cardiovascular compostode 1,00 para clortalidona em comparação com hidroclorotiazida (IC 95%,0,85-1,17). A clortalidona foi associada a risco significativamente maior dehipocalemia (razão de risco [HR], 2,72; IC 95%, 2,38-3,12), hiponatremia (HR,1,31; IC 95%, 1,16-1,47), insuficiência renal aguda (HR, 1,37; IC 95%,1,15-1,63), doença renal crônica (HR, 1,24; IC 95%, 1,09-1,42) e diabetes melitotipo 2 (HR, 1,21; IC 95%, 1,12-1,30). A clortalidona foi associada a riscosignificativamente menor de ganho de peso anormal diagnosticado (HR, 0,73; IC95%, 0,61-0,86).
A principal limitação deste estudo é a possibilidadede haver alguns fatores de confusão, como diferenças nas características domédico que podem estar associadas à escolha do medicamento, uso concomitante deoutros medicamentos iniciados após a data índice e diferenças no erro demedição da pressão arterial.
Entretanto, as descobertas baseadas nos dadosatualmente disponíveis e nos avanços mais recentes na pesquisa observacionalnão apoiam o uso de clortalidona sobre a hidroclorotiazida. Este estudoconstatou que o uso de clortalidona não foi associado a benefícioscardiovasculares significativos quando comparado à hidroclorotiazida, o uso foiassociado a maior risco de anormalidades renais e eletrolíticas.
O que pode ser dito por ora é que não há evidênciasconsistentes para recomendar uma droga em detrimento da outra, como foi feitona diretriz da ACC/AHA, e que devemos aguardar ensaios clínicos randomizadosrobustos para ter essa definição. Assim, neste momento, não há motivoconsistente para optar por um ou outro tiazídico na prática clínica.