O choque cardiogênico, definido pelapresença de hipotensão persistente com redução grave do índice cardíaco epressões de enchimento adequadas ou elevadas, é a principal causa de morte empacientes com infarto agudo do miocárdio, com taxas de mortalidade hospitalar próximasde 50%. O prognóstico em curto prazo está diretamente relacionado à gravidadedo distúrbio hemodinâmico. Embora o suporte inotrópico seja a base da terapiamédica para choque cardiogênico, existem poucas evidências para orientar aseleção de agentes inotrópicos na prática clínica.
Apresentamos umensaio clínico randomizado e duplo-cego no qual pacientes com choquecardiogênico foram aleatorizados para receber milrinona ou dobutamina. Odesfecho primário avaliado foi um composto de morte intra-hospitalar porqualquer causa, parada cardíaca ressuscitada, recebimento de transplantecardíaco ou suporte circulatório mecânico, infarto do miocárdio não fatal,ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral (AVC) diagnosticadopor neurologista ou início de terapia de substituição renal. Os desfechossecundários incluíram os componentes individuais do desfecho composto primário.
Foram inscritos192 participantes (96 emcada grupo). Os grupos de tratamento não diferiram significativamente emrelação ao resultado primário; um evento de desfecho primário ocorreu em 47participantes (49%) no grupo de milrinona e em 52 participantes (54%) no grupode dobutamina (risco relativo de 0,90; IC 95%: 0,69 a 1,19; P = 0,47). Tambémnão houve diferenças significativas entre os grupos com relação aos desfechossecundários, incluindo morte intra-hospitalar (37% e 43% dos participantes,respectivamente; risco relativo de 0,85; IC 95%: 0,60 a 1,21), parada cardíacaressuscitada (7% e 9%; razão de risco de 0,78; IC 95%: 0,29 a 2,07),recebimento de suporte circulatório mecânico (12% e 15%; razão de risco de 0,78;IC 95%: 0,36 a 1,71) ou iniciação de terapia renal substitutiva (22% e 17%;razão de risco de 1,39; IC 95%: 0,73 a 2,67).
Conforme este ensaio clínico, podemosconcluir que, em pacientes com choque cardiogênico, não há nenhuma diferençasignificativa entre milrinona e dobutamina em relação a desfechos como morte intra-hospitalarou morbidade, necessidade de diálise, uso de balão intra-aórtico ou eventosisquêmicos como infarto e AVC. Assim, podemos tirar de lição prática que aescolha de inotrópico pode ficar condicionada à disponibilidade e ao custo,além de à experiência no uso. Isso acaba nos levando a ter uma opção de uso dadobutamina como escolha prática para nossa realidade no Brasil.
1. Mathew R et al.Milrinone as Compared with Dobutamine in the Treatment of Cardiogenic Shock. NEngl J Med 2021; 385:516-525