As unhas são anexos cutâneos que fazem parte do aparelho ungueal. Têm grande importância na proteção das falanges distais, bem como função estética no mundo moderno, principalmente para as mulheres. Além disto, a unha contribui para apreensão de objetos, conferindo mais firmeza e melhor sensação tátil, e também ajudam a compor a estabilidade dos dedos, permitindo uma deambulação adequada. Doenças que acometem as unhas podem ser restritas ao aparelho ungueal ou fazer parte do acometimento de doenças sistêmicas, necessitando pronto diagnóstico e tratamento.
O aparelho ungueal é formado pela dobra ungueal proximal, matriz, leito, hiponíquio, dobras ungueais laterais e lâmina ungueal. A pele da falange distal dobra-se sobre ela mesma constituindo a dobra ungueal proximal, que se adere à lâmina ungueal pela cutícula. Em seguida, encontramos a matriz ungueal, que é responsável pela produção da lâmina ungueal, constituída por células córneas anucleadas organizadas em um estrato compacto e duro. A matriz divide-se em duas porções: a proximal e a distal. A matriz proximal é responsável pela produção das camadas superiores da lâmina ungueal, enquanto a distal produz as inferiores. A lúnula tem o formato de meia-lua com convexidade voltada para a extremidade distal, sendo a porção visível da matriz. O leito ungueal encontra-se firmemente aderido à lâmina ungueal e também participa, embora pouco, para a formação da mesma. Tem coloração rosada pela presença dos capilares que nutrem o dedo e correm em paralelo em diversos níveis de profundidade. O leito termina no hiponíquio, que dá origem à polpa digital. As dobras ungueais laterais delimitam e protegem lateralmente a unha. O crescimento normal da unha é de, em média
Em virtude da existência de termos peculiares da especialidade abordados neste capítulo, disponibilizamos o significado dos termos mais importantes:
anoníquia: ausência da lâmina ungueal;
braquioníquia: unha curta e larga;
coiloníquia: depressão central da lâmina ungueal com elevação das bordas, conferindo aspecto de colher;
leuconíquia: é a presença de coloração esbranquiçada na lâmina ungueal. Pode ser verdadeira (na lâmina) ou aparente (no leito);
linhas de Beau: são depressões transversais da lâmina ungueal;
linhas de Muehrcke: são duas linhas brancas transversais paralelas, que desaparecem ao se fazer a compressão da lâmina;
onicorrexe: presença de fissuras e sulcos longitudinais e aspecto fragmentado na borda livre;
onicosquizia: separação em camadas ou descamação da borda livre da lâmina ungueal;
onicólise: é o descolamento da lâmina ungueal do leito distal;
onicomadese: é o descolamento da porção proximal da lâmina ungueal. É o grau extremo de uma linha de Beau;
paroníquia: é a inflamação aguda ou crônica do tecido periungueal;
pitting: são depressões cupuliformes na superfície da lâmina ungueal secundárias a alterações na matriz proximal;
pterígio: o pterígio dorsal é decorrente de uma cicatriz na matriz;
traquioníquia: é a presença de pequenas e finas estrias na superfície da lâmina ungueal conferindo aspecto rugoso;
unhas de Lindsay (unhas meio a meio): são unhas nas quais a metade proximal é normal e, a metade distal apresenta coloração marrom claro;
unhas de Terry: são unhas que apresentam leuconíquia aparente total com uma faixa eritematosa distal, classicamente descrita em pacientes com cirrose hepática;
unhas hipocráticas: aumento na convexidade ungueal acompanhada ou não de hipertrofia de partes moles e cianose.
A anamnese e o exame físico devem ser feitos de maneira completa em cada paciente, pois é de grande auxílio no diagnóstico de várias patologias. Sugerimos ênfase em alguns pontos:
1. Idade do paciente: nas crianças, as unhas crescem rápido, são finas, maleáveis e transparentes; já nos idosos, têm crescimento lento, são grossas, duras e amareladas. Desta maneira, uma unha fina e frágil em um adulto pode ser um indício de hipertireoidismo, enquanto uma unha grossa em uma criança pode ser sinal de psoríase.
2. Casos semelhantes na história familiar: deve ser questionado o grau de parentesco dos pais, principalmente na suspeita de doenças genéticas.
3. Medicamentos: podem causar alterações no aparelho ungueal, tanto na cor, quanto na textura e na adesão da placa. Na maioria dos casos, estas alterações são transitórias, cessando com a interrupção do medicamento.
4. Exame físico: lesões dermatológicas em outras partes do corpo, como placas de psoríase, áreas de alopecia ou lesões orais de líquen plano, podem auxiliar no diagnóstico. De forma semelhante, estigmas de doenças sistêmicas como ginecosmastia e telangiectasias na cirrose hepática, exoftalmia no hipetireoidismo ou edema de membros inferiores na insuficiência cardíaca complementam o diagnóstico.
Tabela 1: Causas de alterações ungueais
Alteração |
Causa |
Diminuição do tamanho da lâmina ungueal |
Traumas/iatrogênicas líquen plano ungueal Tumores Infecções virais e bacterianas Vasculites Insuficiência vascular/microinfartos Epidermólise bolhosa adquirida |
Lâmina ungueal espessada |
psoríase Microtraumas Síndrome das unhas amarelas Idosos |
Unhas amarelas |
Herança autossômica dominante Idade avançada Paquioníquia congênita Onicomicose psoríase Linfedema Síndrome nefrótica HIV Tiroidopatias Medicamentos D-Penicilamina AZT Pneumopatias Tuberculose Derrame pleural Bronquiectasia Sinusopatias crônicas Bronquite crônica DPOC Síndrome paraneoplásica Carcinoma de laringe Linfoma Melanoma Adenocarcinoma de endométrio Carcinoma de bexiga |
Coiloníquia |
Cardiovasculares Anemia Doença coronariana Metabólicas Tireotoxicose Hipotireoidismo Outras Policitemia vera psoríase líquen plano Esclerodermia Alopecia areata Traumas |
Hipocratismo digital |
Idiopático Pulmonar Neoplasias Bronquite/bronquiectasia Tuberculose Pneumonia aguda DPOC Cardiovascular Insuficiência cardíaca congestiva Cardiopatias congênitas Gastrintestinal Colite ulcerativa Neoplasias Hepática Cirrose Outras Sífilis Pós-tireoidectomia Mixedema Hanseníase Esclerodermia Unilateral Aneurisma de aorta Tumor de Pancoast Linfangite Trauma |
Linhas de Beau |
Traumas Dermatoses que comprometam a matriz Doenças sistêmicas |
Onicorrexe |
Idiopática Sistêmicas Doença tireoidiana Anemia ferropriva Insuficiência arterial periférica Locais líquen plano psoríase Traumas Inflamações e infecções Contato prolongado com água |
Pitting |
Doenças dermatológicas psoríase líquen plano Alopecia areata Dermatite atópica Doenças bolhosas Doenças sistêmicas psoríase artropática Lúpus eritematoso sistêmico Dermatomiosite Sífilis |
Hemorragias em estilhaço |
Amiloidose Anemia Cirrose hepática Crioglobulinemia Diabetes mellitus Diálise Discrasias sanguíneas Doenças pulmonares Doenças bolhosas Eczema Endocardite Glomerulonefrite HIV Hipertensão arterial Leucemia Lúpus eritematoso sistêmico Normalidade (10 a 20%) Onicomicose psoríase Púrpuras Poliarterite nodosa Porfiria Reações medicamentosas Síndrome antifosfolípide Tireotoxicose Úlcera péptica Vasculites |
Leuconíquia |
Verdadeira Doenças dermatológicas Eritema polimorfo Onicomicose psoríase Doenças cardiopulmonares Infarto do miocárdio Insuficiência cardíaca Pneumonia Doenças renais Insuficiência renal Glomerulonefrite Doenças endócrino/metabólicas Gota Hipoproteinemias Ciclo menstrual Drogas/Envenenamento Quimioterápicos Arsênico (linhas de Mee) Chumbo Monóxido de carbono Trauma Aparente Linhas de Muercke Hipoalbuminemia (pp. renal) Unhas de Lindsay Insuficiência renal Unhas de Terry Cirrose hepática Insuficiência cardíaca Diabetes mellitus Tireotoxicose Idiopática |
Onicólise |
Dermatológicas Traumas Tumores Onicomicose psoríase líquen plano Sistêmicas Amiloidose Anemia Bronquiectasia Câncer de pulmão Diabetes mellitus Fenômeno de Raynaud Gravidez Isquemia periférica LES Porfiria cutânea tarda Pelagra Pênfigo vulgar Reação medicamentosa Sífilis Síndrome das unhas amarelas Tireoidopatias |
Tabela 2: Alterações na coloração das unhas por medicamentos
Cor |
Droga |
Cor |
Droga |
Unhas amarelas |
D-Penicilamina |
Marrom |
Mercúrio |
AZT |
Sais de ouro | ||
Azul-acinzentado |
Prata |
Fenotiazinas | |
Minociclina |
Fenintoína | ||
Azul – marrom |
Antimaláricos |
Andrógenos | |
Púrpura |
Warfarina |
Banda vermelha |
Heparina |
Tetraciclina |
Branco (linhas de Mee) |
Arsênico | |
AAS |
Bandas longitudinais pigmentadas |
Ibuprofeno | |
Hemorragias em estilhaço |
Cetoconazol, Tetraciclina |
|
|
No diagnóstico diferencial, pode-se abordar a investigação do acometimento ungueal agrupando as alterações associadas a doenças sistêmicas (Tabela 3) ou a quadros puramente dermatológicos (Tabela 4).
Tabela 3: Alterações ungueais em doenças sistêmicas
Doença |
Alterações |
Cardiovasculares e hematológicas |
|
Insuficiência cardíaca |
Coloração avermelhada da lúnula |
Insuficiência vascular periférica |
Distrofias ungueais |
Doença de Kawasaki |
Eritema com edema e descamação do tecido periungueal |
Anemias crônicas |
Onicorrexe Onicólise Palidez do leito |
Gastrintestinais |
|
Doença de Wilson |
Lúnula azulada |
Cirrose hepática |
Unhas de Terry |
Doenças gastrintestinais |
Unha em pinça |
Estados carenciais |
Unhas frágeis |
Metabólicas e hormonais |
|
Doença de Addison |
Melanoníquia estriada |
Hipotireoidismo |
Braquioníquia Crescimento lento Onicorrexe Onicólise |
Hipertireoidismo |
Hemorragias em estilhaço Crescimento acelerado Hipocratismo Onicólise Coiloníquia Unhas finas e quebradiças |
Diabetes mellitus |
Coloração amarelada Telangiectasias na dobra proximal Hemorragias em estilhaço Paroníquia Onicomicose Onicólise |
Doenças renais |
|
Insuficiência renal |
Unhas meio-a-meio Linhas de Muehrcke Linhas de Mee Hemorragias em estilhaço Crescimento lento |
Doenças pulmonares |
|
Distúrbios respiratórios crônicos |
Baqueteamento digital |
Cânceres das vias aerodigestivas superiores |
Síndrome de Bazex (acroqueratose paraneoplásica) |
Asma, tuberculose, derrrame pleural, bronquiectasias, sinusopatias crônicas, bronquites crônicas e DPCO |
Síndrome das unhas amarelas |
Reumatológicas |
|
Artrite reumatóide |
Sulcos longitudinais Espessamento da lâmina Hemorragias em estilhaço Infartos periungueais Síndrome da unhas amarelas |
Lúpus eritematoso sistêmico |
Eritema e telangiectasias da dobra ungueal proximal Lúnula avermelhada e dolorosa |
Dermatomiosite |
Alterações semelhantes ao LES |
Esclerodermia |
Eritema com telangiectasias da dobra ungueal proximal Endurecimento da pele dos dedos Infartos distais Pterígio invertido |
Psicológicos |
|
Transtorno obsessivo compulsivo |
Onicotilomania |
Escoriações neuróticas |
Unhas em usura |
HIV |
Baqueteamento Sulcos transversais Onicorrexe Onicosquizia Unhas amarelas Leuconíquia Melanoníquia estriada. Onicomicose: parece ser a alteração mais comum relacionada ao nível de imunossupressão |
Tabela 4: Alterações ungueais em doenças dermatológicas
psoríase |
Pitting Manchas salmão Onicólise Hemorragias em estilhaço Hiperqueratose do leito Paroníquia Traquioníquia |
líquen plano |
Pterígio dorsal Onicólise Traquioníquia Hiperqueratose do leito Acometimento de várias unhas Síndrome das unhas amarelas Atrofia ungueal Síndrome das 20 unhas |
Alopecia areata |
Pitting superficial e regular Onicomadese Leuconíquia geométrica Linhas de Beau Traquioníquia Lúnula eritematosa |
São infecções causadas por fungos que parasitam a lâmina ungueal. Os fungos são classificados em dermatófitos, não-dermatófitos e leveduriformes. A grande maioria dos casos é causada por fungo dermatófito. Reação inflamatória nos tecidos periungueais e resistência ao tratamento devem levantar suspeita para fungos não-dermatófitos. As leveduras, representadas principalmente pela Candida albicans, raramente são causas de Onicomicose; na maioria das vezes, são apenas colonizadores. Quanto ao acometimento, podem ser classificadas em:
subungueal distal – é o tipo mais comum;
branca superficial;
subungueal proximal – é freqüente em pacientes infectados pelo HIV.
O diagnóstico deve sempre ser confirmado pelo exame direto do raspado do material subungueal ou pelo exame de um fragmento da lâmina ungueal (maior positividade). A cultura do material, quando positiva, identifica o agente causador.
A forma aguda é representada por eritema, edema, calor local, dor intensa e eventual saída de secreção purulenta que se instala de maneira aguda no dedo acometido. Pode ser de origem bacteriana (S. aureus e S pyogenes) ou viral (herpes simples). Deve ser abordada com cuidados locais de limpeza, drenagem da secreção purulenta e eventuais corpos estranhos e, antibióticos sistêmicos com espectro para Gram positivos. A forma crônica foi discutida anteriormente.
É decorrente do trauma causado pelos cantos da lâmina ungueal que penetram nas dobras ungueais laterais, com reação inflamatória em graus que variam de leve a exuberante. Geralmente é acompanhada de dor muito intensa que dificulta ou até impede a deambulação. A causa mais frequente é por corte inadequado da unha, traumas e calçados apertados. Pode ser tratada conservadoramente com o isolamento da lâmina – para não lesar o granuloma – com algodão ou tubos de equipo e cauterização elétrica ou química do granuloma com ou sem curetagem. Em graus mais avançados, a conduta deve ser cirúrgica com exérese da porção encravada da unha seguida de matricectomia química ou cirúrgica.
Dermatose muito comum, pode acometer os tecidos peri ou subungueais, causando onicólise e deformidade da lâmina ungueal.
O acometimento ungueal pode ser um achado em pacientes com psoríase ou pode ser a única forma de apresentação. Tem forte associação com a psoríase artropática. Geralmente acomete várias unhas. Existe uma forma pustulosa, geralmente dolorosa e limitada a poucos dedos.
É uma condição que deve ser reconhecida precocemente, pois pode levar a cicatrizes graves sem o tratamento adequado. Aproximadamente 10% dos pacientes com líquen plano apresentam alterações ungueais, sendo muito comum o acometimento exclusivo do aparelho ungueal. O pterígio, embora não seja patognomônico, é muito sugestivo de líquen plano e indica fibrose na matriz ungueal, sem formação de lâmina nessa área cicatricial. Em casos graves, pode causar anoníquia. O acometimento de todas as unhas não é raro e é chamado de síndrome das 20 unhas. Geralmente encontra-se apenas traquioníquia e a resolução costuma ser espontânea. A presença de dor pode indicar o acometimento da matriz. O tratamento é feito com infiltração de corticóides ou corticóides sistêmicos.
Alterações ungueais podem antecipar ou surgirem após a queda dos cabelos e indicam acometimento da matriz pela doença. Aproximadamente 20% dos adultos e 50% das crianças com alopecia areata apresentam alterações ungueais. O pitting é um dos achados mais característicos e difere da psoríase pelas depressões serem menores, regulares e mais superficiais. A síndrome das 20 unhas é freqüente e acredita-se que na maioria dos casos seja devida à alopecia areata.
O ponto mais importante é saber diferenciar as melanoníquias estriadas benignas das sugestivas de melanoma. Nas bandas pigmentadas, também é válido o mnemônico ABCDE para os sinais de alerta: bandas Assimétricas, Bordas laterais borradas ou irregulares, várias Cores ou tonalidades, bandas com Diâmetro largo e, bandas que apresentem mudanças de suas características na sua Evolução. Outro achado muito sugestivo de melanoma é a presença do sinal de Hutchinson, que é a pigmentação dos tecidos periungueais. Também devem ser suspeitadas lesões no polegar, indicador ou hálux, lesões únicas que surjam na idade adulta, lesões únicas em indivíduos de fototipo elevado, história pessoal ou familiar de melanoma e distrofia ungueal concomitante. Em casos duvidosos, as lesões devem ser biopsiadas.
Tabela 5: Sinais indicativos de melanoma ungueal
Banda longitudinal nova em indivíduo de pele clara |
Lesões pigmentadas adquiridas em indivíduos idosos |
Envolvimento de apenas uma unha (sobretudo pólex, indicador e hálux) |
Sinal de Hutchinson |
Banda com largura superior a 3 mm |
História pessoal ou familiar de melanoma e nevo displásico |
Deformidade concomitante da unha |
Os exames complementares na propedêutica do aparelho ungueal devem ser direcionados de acordo com as hipóteses diagnósticas. Sempre que houver dúvida, o paciente deve ser encaminhado para avaliação do especialista e biopsiado, se necessário.
Na investigação de alterações ungueais secundárias a causas sistêmicas, os exames complementares devem solicitados segundo a provável doença de base.
Tabela 6: Principais exames complementares direcionados para hipótese diagnóstica
Alteração |
Hipóteses diagnósticas |
Exames |
Espessamento da lâmina e/ou leito ungueal |
Onicomicose psoríase Eczemas Idade |
Micológico direto Cultura |
Pústulas nos dedos |
Herpes simples Doenças bolhosas infectadas Infecções bacterianas Paroníquia aguda |
Tzanck Gram Cultura |
Pitting |
psoríase Alopecia areata líquen plano |
Exame dermatológico Biópsia |
Onicólise sem hiperqueratose (dolorosa ou não) |
Onicomicose Traumas Lesões tumorais Exostose óssea |
Micológico direto Radiografia Ultra-sonografia com ou sem Doppler Tomografia computadorizada Ressonância nuclear magnética |
Eritema periungueal |
Colagenoses psoríase Paroníquia Eczemas Onicomicoses por fungos não dermatófitos |
Capilaroscopia periungueal Micológico direto |
Distrofia canalicular |
Cistos na matriz Tumores ou lesões que comprimam a matriz |
Epiluminescência Drenagem Ultra-sonografia Ressonância magnética |
O tratamento das onicopatias é aplicado na causa das alterações e, na grande maioria dos casos, consiste de medicamentos tópicos, intralesionais, sistêmicos ou cirúrgicos. Parte importante do tratamento são os cuidados gerais com as unhas.
Tabela 7: Cuidados gerais com as unhas
Cuidados gerais com as unhas |
Evitar |
Corte adequado |
Contato frequente com água e detergentes |
Uso de luvas de tecido por dentro e de borracha por fora |
Esmaltes de unha |
Emolientes |
Removedores de esmalte |
Lixamento da lâmina, quando necessário |
Retirar a cutícula |
|
Limpeza embaixo da lâmina |
|
|
O aparelho ungueal é um espelho do que acontece local e sistemicamente no organismo. Reconhecer as alterações das unhas é de fundamental importância para o diagnóstico das doenças dermatológicas e sistêmicas, pois muitas vezes o exame das unhas é o único exame “complementar” necessário.
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"Prezada Dra. Suzete Mendes. Agradecemos o seu contato. Informamos que em novembro de 2015 foi publicado neste portal um conteúdo que aborda o tema em questão. Segue o link para que possa verificar: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/acp-medicine/6100/doencas_da_unha.htm Atenciosamente, Equipe MedicinaNET."
"Dois anos depois do último comentário,tenho a mesma opinião,uma vez que não houve um aprimoramento neste trabalho ,que foi feito há 8 anos atrás.Embora essas lesões sejam mantidas , resta averiguar se outras patologias nestes anos todos ,também não foram associadas as alterações ungueais.A ausência de imagem empobrece muito essa revisão, uma vez que só a descrição não é um método adequado para aprendizado de imagens. Esse trabalho não condiz com a proposta desse site....Está sem atualizações há muito tempo.....Pena."
"FALTARAM ILUSTRAÇOES,O QUE FACILITARIA,IDENTIFICAÇÃO,COMPARAÇÃO E MEMORIZAÇÃO,UMA VEZ QUE A DERMATOLOGIA É UMA ESPECIALIDADE EMINENTEMENTE VISUAL."
"Gostei da síntese, que poderia vir acompanhada por ilustrações, entretanto, redimiu-me por ser espelho de inúmeras patologias tal qual o exame de fundo de olho, com a vantagem de ser direto sem outros instrumentos mais onerosos. Obrigado, Mestre."