Os pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca agudamente descompensada (ICAD) devem ter sua trajetória clínica reavaliada diariamente. Os pacientes podem apresentar as seguintes trajetórias:
1- melhorando em direção ao alvo terapêutico;
2- resposta inicial e depois evolução estagnada;
3- com piora ou sem melhora.
Devemos lembrar que pacientes com ICAD podem ser classificados em quatro subgrupos distintos de acordo com o grau de congestão e o grau de perfusão tecidual:
Perfil A: sem congestão em repouso e sem sinais de má perfusão tecidual (quente e seco).
Perfil B: congestão em repouso e sem sinais má perfusão tecidual (quente e úmido).
Perfil C: congestão em repouso e sinais de má perfusão tecidual (frio e úmido).
Perfil L: sem congestão em repouso e má perfusão tecidual (frio e seco).
A grande maioria dos pacientes apresenta perfil B, e um grande número de pacientes apresenta perfil C. Pacientes com perfil A raramente precisam de internação, e pacientes com perfil L caracterizam choque cardiogênico. Iremos discutir principalmente os pacientes com perfis B e C, que representam mais de 90% daqueles hospitalizados por ICAD.
O uso de oxigênio não é indicado em pacientes não hipoxêmicos, pois causa vasoconstrição e diminuição do débito cardíaco. Em pacientes hipoxêmicos a oxigenoterapia é indicada, mas a hiperóxia deve ser evitada. Alguns autores citam alvo de SaO2 > 95%, mas existe pouca evidência de benefício de valores de SaO2 > 90%. O oxigênio pode ser fornecido conforme necessário para a saturação alvo, com cânula de O2 nasal, máscara de Venturi, máscara com válvula e reservatório, ventilação não invasiva ou, quando necessário, intubação orotraqueal.
Como já discutimos, o maior motivo de internação desses pacientes são os quadros congestivos, com o edema periférico sendo uma das principais queixas. Os pacientes podem ter outras causas de edema de membros inferiores, como linfedema e insuficiência venosa periférica. Diurese persistente com o uso de diuréticos, em combinação com compressão do membro inferior com bandagens, pode levar a melhora acentuada do edema periférico, mesmo após anos de edema crônico refratário ou atribuído a linfedema.
Um regime diurético eficaz é crucial para melhorar o quadro de congestão. Normalmente, os pacientes necessitam primeiro de dose de diuréticos intravenosos (IV) na apresentação ou no departamento de emergência (DE), os quais são mantidos durante toda a hospitalização até que uma melhora importante da congestão justifique a transição para diuréticos orais antes da alta. Na admissão, para pacientes com terapia com diuréticos de alça, a dose diária total deve ser alterada para um regime IV com dose equivalente de furosemida oral, com administração IV em 1 a 2,5 vezes a dose diária total usada ambulatorialmente. Para pacientes sem uso de diuréticos, como aqueles em regime ambulatorial, a dose inicial de furosemida pode variar de acordo com a sobrecarga volêmica do paciente, a função renal e a idade, e a dose diária geralmente é de cerca de 40 a 80 mg IV. Os diuréticos IV geralmente são mantidos durante todo o início da internação hospitalar com bólus IV a cada 8 a 12 horas ou por infusão intravenosa contínua.
- Bumetanida:
- IV: 0,5-4 mg/hora IV 1 a 3 vezes ao dia (5 mg/dose) ou
infusão IV de 0,5-2 mg/hora (4 mg/hora)
- Oral: 0,5-2 mg por VO 1 a 2 vezes ao dia (10 mg/dia)
- Furosemida:
IV: 40-160 mg IV 1 a 3 vezes ao dia, podendo chegar à dose de 200 mg/dia ou infusão IV de 5 a 20 mg/hora (40 mg/hora)
- Oral: 20-80 mg por VO 1 a 2 vezes ao dia até dose máxima de 600 mg/dia
- Torsemida:
- Dose oral inicial de 10-40 mg por VO 1 vez ao dia, podendo chegar à dose de 200 mg/dia.
- Hidroclorotiazida:
- Dose oral de 25-50 mg por VO 1 a 2 vezes ao dia (100 mg/dia), com doses de 100 mg/dia descritas.
- Clortalidona:
- Dose oral de 12,5-50 mg por VO 1 vez ao dia, com doses de 100 mg/dia descritas.
- Metolazona:
- Dose oral de 2,5-5 mg por VO 1 a 2 vezes ao dia, com dose máxima de 20 mg/dia.
A combinação de diuréticos para melhorar quadros congestivos, embora seja uma estratégia pouco validada em estudos prospectivos randomizados, pode ser tentada em pacientes com edema refratário com a teoria de que o bloqueio total da reabsorção de sódio poderia melhorar mais rapidamente o edema periférico.
A acetazolamida 250 a 500 mg/dia pode ser considerada em pacientes refratários. O aumento e a modificação das doses de diuréticos dependem da
resposta diurética, do alvo da congestão, da função renal e de outros fatores relacionados ao paciente, como fatores hemodinâmicos, comorbidades e eletrólitos séricos.
Se o paciente está apresentando melhora no ritmo esperado, os diuréticos geralmente devem ser continuados até o nível ideal de melhora de congestão, sendo, então, realizada a transição dos diuréticos para VO. Se a melhora inicial se tornar estacionada ou se o paciente está piorando e apresenta congestão, a dose de diuréticos IV deve ser aumentada. Normalmente, a dose de diuréticos de alça pode ser aumentada em 50 a 100% até que a dose total de diurético exceda 400 a 500 mg de furosemida ao dia. As doses devem ser aumentadas até que uma resposta seja aparente. Quando a resposta é rápida, mas transitória, a frequência deve ser aumentada para 3 ou 4 vezes ao dia. O estudo DOSE não demonstrou melhora com infusão contínua de furosemida IV, mas esses pacientes também eram menos propensos a necessitar de aumentos de dose ou da adição de um diurético do tipo tiazídico. Adicionalmente, aqueles pacientes com necessidades de doses de furosemida ou equivalentes acima de 240 mg por dia foram excluídos. Quando altas doses de furosemida não são eficazes, a metolazona pode ser adicionada em doses de 2,5 a 5 mg 1 ou 2 vezes ao dia. Outros diuréticos tiazídicos podem ser adicionados para diuréticos de alça e administrados por via intravenosa, se necessário.
Durante a hospitalização, os eletrólitos devem ser mensurados pelo menos diariamente e corrigidos. Da mesma forma, o peso diário, a ingestão do paciente, a produção de urina, a função renal pela medição da creatinina sérica e a ureia devem ser monitorados. A creatinina sérica em geral aumenta levemente durante o tratamento, mas costuma retornar aos níveis menores logo após a alta e não está associada a piores desfechos.
Para pacientes com sobrecarga de volume refratária a diuréticos, ultrafiltração ou hemodiálise podem ser consideradas. Embora essas estratégias removam volume efetivamente e possam melhorar o sódio sérico, os ensaios não mostram melhores desfechos. A ultrafiltração continua sendo uma opção para pacientes que não respondem à terapia diurética habitual.
Vasodilatadores intravenosos (por exemplo, nitroglicerina, nitroprussiato) representam outra estratégia em pacientes com sintomas congestivos refratários. Quando adicionados aos diuréticos, vasodilatadores IV melhoram os sintomas e a hemodinâmica do paciente, mas não foram associados a reduções no tempo de internação ou mortalidade. Vasodilatadores podem ser particularmente úteis em pacientes com edema agudo de pulmão e com pressão arterial sistólica elevada. Os vasodilatadores IV geralmente devem ser iniciados em doses baixas, tituladas a cada 5 a 10 minutos conforme tolerado. Essas medicações melhoram a congestão pulmonar de forma aguda por meio de venodilatação, reduzindo as pressões de enchimento de ventrículo esquerdo (VE) (pré-carga), mas também a tensão de parede do VE e seu consumo de oxigênio. O nitroprussiato, por sua vez, é associado a diminuição de pós-carga pela redução do tônus arterial. Essas medicações devem ser utilizadas com extrema cautela se a pressão arterial sistólica for menor do que 90 mmHg, devendo haver titulação cuidadosa para evitar quedas de nível pressórico significativas. Essa classe de medicação deve ser utilizada com cuidado em pacientes com estenose mitral ou aórtica.
A dose inicial de nitroglicerina intravenosa é de 5 µg/min, podendo ser titulada a cada 3 a 5 minutos até a resposta desejada. O nitroprussiato de sódio é utilizado principalmente em pacientes com elevados níveis pressóricos e sem isquemia coronariana aguda. Um estudo mostrou que uma estratégia com altas doses de vasodilatadores e baixas doses de diuréticos foi melhor que uma estratégia com altas doses de diuréticos e baixas doses de vasodilatadores.
Efeitos hemodinâmicos semelhantes podem ser alcançados com a combinação de nitratos orais de longa ação e hidralazina, uma estratégia que pode ser usada para limitar a duração de vasodilatadores IV. A terapia combinada de nitrato e hidralazina é frequentemente um substituto da terapia com inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) em pacientes com disfunção renal grave persistente, mas não há evidências para o uso da terapia com inibição do SRAA na ICAD, nem há dados sobre se os pacientes devem retornar para terapia com inibição do SRAA após a alta. Se a função renal melhora com essa estratégia, pode-se considerar reiniciar essa terapia no hospital, onde pode ser monitorada de perto, mas geralmente aguarda-se 24 horas antes da alta devido ao tempo insuficiente para avaliar a estabilidade da função renal e para verificar se os pacientes apresentam hipercalemia com a inibição do SRAA.
1- Pacientes em melhora
Nesse caso, o paciente apresenta sinais vitais estáveis e está progredindo continuamente em direção à resolução dos sinais e sintomas de congestão, sem complicações maiores. Alguns pacientes, especialmente aqueles com um fator precipitante que foi revertido, como fibrilação atrial de rápida resposta ventricular, podem ter melhora imediata. Esses pacientes podem diferir daqueles com disfunção miocárdica crônica.
Perda de volume e perda de peso são esperadas com administração de diuréticos intravenosos, geralmente com perda de pelo menos 1 kg de peso por dia. No entanto, essa resposta pode variar dependendo das doses de diuréticos, da função renal basal, da resistência diurética e de comorbidades. As doses de diurético devem ser tituladas como necessário. Pacientes com óbvios reservatórios de volume, como anasarca e derrames cavitários, às vezes perdem vários quilos de peso diariamente, dependendo da velocidade de redistribuição de volume no espaço intravascular.
Quando houver progresso suficiente, é apropriado iniciar ou aumentar a titulação de componentes do regime terapêutico da IC crônica. Ao longo da hospitalização, é importante adequar a educação para as necessidades do paciente e continuar a abordar e manejar suas comorbidades.
Antagonistas neuro-hormonais melhoraram drasticamente a IC. Quando possível, deve-se continuar as medicações de uso crônico para IC ou iniciá-las antes da alta, práticas que estão associadas a melhores desfechos.
2- Pacientes com falha terapêutica
A maioria dos estudos demonstra segurança e eficácia do tratamento crônico da IC, mas só teve pacientes estáveis ??e especificamente excluiu aqueles com descompensação recente (com exceção do uso precoce dos inibidores da enzima conversora de angiotensina [IECA] e dos betabloqueadores nos estudos CONSENSUS e COPERNICUS, respectivamente).
A hospitalização oferece oportunidade para diminuir o risco e melhorar a trajetória clínica em pacientes que respondem bem à diurese e que não receberam terapia crônica adequada. Essa terapia modifica e frequentemente reverte a progressão da doença. A introdução de terapia crônica durante a hospitalização por IC com fração de ejeção reduzida é, portanto, um alvo fundamental para reduzir o risco. Isso foi demonstrado para IECA, betabloqueadores e mais recentemente com suporte para os inibidores do receptor de angiotensina associados aos inibidores da neprilisina (INF). Em pacientes com boa resposta, a diurese deve ser considerada para adição das terapias recomendadas para IC crônica, ou titulação para as doses alvo de terapia recomendada para antagonista neuro-hormonais com melhora da congestão, mas a resposta diurética pode diminuir agudamente com o aumento do antagonismo neuro-hormonal, particularmente se a pressão arterial for reduzida.
A maioria dos estudos investigou a adição ou a titulação de um único agente para terapia em pacientes com IC estável. Não há bases de evidência para pacientes nos quais betabloqueadores ou IECA/bloqueadores do receptor de angiotensina (BRAs) foram diminuídos ou descontinuados durante a hospitalização, mais comumente por hipotensão, disfunção renal ou uso de terapia inotrópica intravenosa.
As diretrizes de IC da American Heart Association de 2017 enfatizam que deve-se ter cuidado ao iniciar betabloqueadores em pacientes que necessitaram de inotrópicos durante a internação hospitalar com uso de IECA, BRAs ou antagonistas de aldosterona, em pacientes com disfunção renal ou com risco de hipercalemia. Em pacientes com IC com fração de ejeção preservada, além dos diuréticos, evidências de ensaios clínicos de que a terapia médica melhora os desfechos são limitadas, mas parece razoável titular as medicações para pressão arterial desejada no hospital. Um princípio comum importante é começar com uma dose baixa e titular lentamente para cima conforme tolerado. Doses iniciais altas e/ou titulações excessivas agressivas podem resultar em hipotensão e piora da função renal.
A inibição do SRAA é parte do tratamento crônico em pacientes com IC com fração de ejeção reduzida e deve ser continuada ou iniciada na ausência de hipotensão ou função renal instável. Se iniciada a terapia com SRAA durante a hospitalização, devem ser utilizadas doses mais baixas, como captopril 3,125 mg ou 6,25 mg a cada 8/8 horas ou enalapril 2,5 mg por VO a cada 12 horas, e o escalonamento gradual da terapia é recomendado. A inibição do SRAA pode diminuir a pressão arterial em pacientes com intensa ativação neuro-hormonal, portanto, deve-se tomar cuidado especial em pacientes em que foi descontinuada a terapia intravenosa ou inotrópica. Deve-se ter cuidado também em pacientes com o aparecimento de lesão renal aguda ou hipercalemia. As informações de alta para o médico ambulatorial devem incluir um lembrete para considerar a reinicialização das terapias neuro-hormonais interrompidas no hospital.
As recomendações atuais incluem o uso dos IECA, BRA e INF para IC crônica. Embora haja vasta experiência com o início de IECA e BRA como terapias recomendadas para pacientes com IC hospitalizados, o estudo PIONEER-HF, que avaliou sacubitril-valsartan com enalapril no peptídeo natriurético do tipo B (BNP), mostrou evidências de que é seguro o início cuidadoso de sacubitril-valsartan para pacientes hospitalizados com e sem exposição prévia a IECA ou BRA, com estabilidade hemodinâmica, com pressão arterial sistólica > 100 mmHg e sem aumento do uso de diuréticos intravenosos ou vasodilatadores por 6 horas e sem terapia intravenosa ou terapia inotrópica. Nas 24 horas anteriores, ocorreu maior redução nos níveis de BNP e em reinternação por IC. A dosagem diurética pode precisar ser ajustada após o uso de sacubitril-valsanrtan, e as necessidades de diuréticos podem diminuir, mas reduzir essas doses previamente não é recomendado.
Pacientes com IC com o perfil úmido e quente que utilizam betabloqueadores devem ter seu uso continuado a menos que a pressão arterial esteja baixa. Se os sintomas de IC permanecerem refratários com o uso dos diuréticos, a dose deve ser reduzida à metade. Descontinuação dos betabloqueadores deve ser considerada se o paciente permanecer congesto, e, nesse caso, a terapia inotrópica deve ser contemplada. Os betabloqueadores podem ser iniciados ou retomados na ausência de hipotensão sintomática ou bradicardia. Doses baixas e titulação lenta são recomendadas para um paciente após descompensação recente. No caso do metoprolol, é razoável usar doses de 6,25 mg de ação curta, mas o aumento destas pode ser paradoxalmente menos tolerável devido ao maior e mais rápido efeito de pico. Alternativamente, as doses de carvedilol 3,125mg podem ser administradas. Aumento de doses de betabloqueadores deve fazer parte do plano de tratamento também durante a hospitalização ou após a alta. Para pacientes hospitalizados nos quais os medicamentos para terapia crônica não foram iniciados, a sequência ideal de reinicialização de IECA e betabloqueadores não foi estabelecida, embora estudos ambulatoriais sugiram que um IECA ou betabloqueador podem ser iniciados primeiro.
Deve-se considerar o início ou a retomada dos betabloqueadores após melhora da congestão, particularmente em pacientes com doença mais avançada ou aqueles em que outras medicações foram tituladas. Estudos com pacientes estáveis ??selecionados mostraram que a terapia com betabloqueadores em baixas doses pode ser iniciada com segurança até 12 horas antes da alta, mas isso requer um retorno pós-alta muito precoce e frequente vigilância.
Pacientes que necessitam de terapia inotrópica IV durante a hospitalização representam um grupo de alto risco e requerem períodos mais longos de observação antes e após o início do betabloqueador. Quando for difícil desmamar a terapia inotrópica, o uso de betabloqueadores é frequentemente adiado até que o paciente se encontre estável.
A introdução ou retomada do uso dos antagonistas da aldosterona requer atenção especial, dados os riscos de hipercalemia e de outros eventos adversos. Pacientes nos quais um antagonista da aldosterona foi iniciado ou continuado enquanto recebem diuréticos de alça IV devem ser monitorados de perto para hipercalemia. Descontinuação da suplementação de potássio também pode ser necessária. Doses menores do que as doses padrão (ou seja, < 50
mg ou espironolactona 25 mg/dia) também podem ser consideradas naqueles com insuficiência renal moderada ou risco de hipercalemia. Deve ser enfatizado que o pico de efeito sobre a retenção de potássio geralmente não é observado por vários dias, e a função renal e o potássio devem ser verificados idealmente em 72 horas após a alta.
3- Pacientes com melhora inicial, agora com evolução estagnada
Alguns pacientes apresentam melhora nos sintomas e sinais de congestão, mas sem atingir os objetivos desejados. Esses pacientes tendem a ter doença mais grave, história de hospitalizações frequentes e pior função renal de base. Eles geralmente utilizam doses ambulatoriais de diuréticos, e a função renal pode piorar progressivamente com diurese. Em alguns casos, alta perda de volume não é refletida nas mudanças de peso devido à alta ingesta de volume não registrada. O uso de doses de ataque de amiodarona para terapia de arritmias atriais ou ventriculares pode parar o progresso de melhora da diurese. Aproximadamente 30 a 40% dos pacientes com ICAD ainda apresentam congestão de moderada a grave no momento da alta.
Em estudos recentes em pacientes com ICAD com disfunção renal durante a hospitalização por IC, nem terapias como dopamina em doses baixas, nem o uso de nesiritida foram associados com melhores desfechos.
Se o paciente apresentou melhora, mas continuou com os sintomas e/ou sinais, é importante verificar se esses sinais e sintomas são devidos à IC. Os sintomas persistentes podem refletir comorbidades, particularmente doença pulmonar crônica, doença renal ou doença hepática.
Uma proporção significativa de pacientes não recebe terapia crônica para IC durante a hospitalização. Além da otimização do tratamento para IC crônica, podem-se considerar o escalonamento do tratamento, terapias e educação permanente do paciente e dos membros da família ou cuidadores.
Para alguns pacientes, o estado hemodinâmico ideal planejado na avaliação inicial não consegue ser atingido. O paciente pode ter melhora sintomática suficiente para receber alta, mas ainda mostrar evidências de persistência de congestão no exame físico. Outras tentativas de resolver a congestão podem causar hipotensão ou piora progressiva da creatinina e/ou ureia.
4- Paciente sem melhora ou com piora
Os pacientes sem resposta ao tratamento ou com piora após melhora inicial representam de 20 a 30% dos casos. Nesses casos, eles precisam de terapia de resgate com diuréticos adicionais, agentes vasoativos intravenosos ou dispositivos circulatórios mecânicos ou suporte ventilatório.
Esses pacientes geralmente apresentam sintomas refratários e sinais de congestão, bem como histórico de hospitalizações; após a alta, apresentam sintomas de Classe III ou IV. Pacientes com fração de ejeção preservada costumam apresentar resistência à ação dos diuréticos e evidência de hipertensão pulmonar e IC direita. Pacientes com fração de ejeção podem ter níveis pressóricos limítrofes ou diminuídos, evidência de hipoperfusão de órgão-alvo, piora progressiva da função renal e resistência à ação diurética e intolerância à terapia crônica oral. Os níveis altos de BNP e troponina estão associados a piores desfechos, com prognóstico geral muito ruim. A piora pode ocorrer por um processo de isquemia, arritmias, infecção, efeitos colaterais de medicamentos ou piora de comorbidades, que devem ser otimizados.
A intensificação da terapia diurética é apropriada, mesmo que a função renal tenha piorado, porque a congestão geralmente é o principal problema. É razoável considerar monitoração hemodinâmica invasiva para esclarecer as pressões de enchimento do coração direito e esquerdo e resistência vascular.
A terapia inotrópica intravenosa é frequentemente considerada, mas deve ser o mais breve possível até melhora clínica. Essa terapia não deve ser iniciada sem considerar os planos de longo prazo. O prognóstico deve ser avaliado antes de considerar terapias como diálise ou suporte circulatório mecânico, mesmo se temporariamente.
A dobutamina é a medicação inotrópica mais utilizada, sendo um agonista dos receptores beta-1 e beta-2. Alguns dados de estudos randomizados controlados sugerem que a medicação aumenta a mortalidade a longo prazo; assim, deve ser utilizada apenas quando indicada. O milrinone intravenoso é outra opção de inotrópico. É um inibidor da fosfodiesterase, associado a mais hipotensão, arritmias e, inclusive, piora de desfechos como mortalidade e reinternação. Outra opção terapêutica é o levosimendan, que age sensibilizando a troponina C ao cálcio, melhorando o efeito do cálcio sobre os miofilamentos durante a sístole e, consequentemente, a contratilidade, com baixo gasto de energia. Também causa vasodilatação por meio da abertura de canais de potássio. Estudos iniciais, embora promissores, foram seguidos de estudos que não mostraram benefício com a medicação. Uma metanálise da Cochrane mostrou que todos os pacientes que receberem inotrópicos precisam receber monitoração eletrocardiográfica contínua.
Pacientes com hipotensão significativa têm necessidade do uso de drogas vasopressoras, com a preferência de noradrenalina, pois tem melhores desfechos em pacientes com choque cardiogênico. A indicação habitual é em pacientes com PAS < 75 mmHg.
Após a melhora com a estabilidade clínica e o alcance do estado volêmico ideal, deve-se tentar introduzir a terapia crônica para IC. Devem-se planejar com familiares e cuidadores os cuidados pós-alta.
Os pacientes podem piorar repentinamente devido a um evento como parada cardíaca ou respiratória, choque ou arritmia. As etiologias potenciais podem incluir taquicardia ou fibrilação ventricular, embolia pulmonar, síndrome coronariana aguda, choque ou outros diagnósticos, como insuficiência renal aguda, infecção ou sepse, insuficiência respiratória, sangramento gastrintestinal e outros eventos repentinos.
Os fatores precipitantes agudos devem ser procurados e tratados, se possível. A intenção é restaurar a estabilidade hemodinâmica e melhorar a perfusão de órgãos. No cenário de choque, a avaliação hemodinâmica com cateterismo cardíaco direito e monitoração deve ser considerada. Níveis de lactato podem indicar hipoperfusão mais crítica do que a reconhecida. Podem ser necessários medicamentos para baixar a pressão arterial ou suporte inotrópico ou vasoativo mesmo sem hipotensão. Caso a instabilidade hemodinâmica seja secundária a arritmias, deve-se avaliar o uso de antiarrítmicos, com descontinuação da terapia pró-arrítmica e consideração do uso de novos medicamentos, junto com a correção de anormalidades eletrolíticas e a implantação de um cardioversor-desfibrilador e tratamento de condições associadas, como isquemia.
O suporte circulatório mecânico percutâneo pode ser uma ponte para terapias de suporte ou transplante cardíaco em pacientes para os quais há um fator reversível e/ou opções avançadas para terapia definitiva. É fundamental determinar se esse evento é inesperado ou se representa a IC em estágio final; se for o último caso, devem-se considerar cuidados paliativos e cuidados de fim de vida, que podem ser mais apropriados do que intervenções invasivas agressivas.
Após a estabilização clínica, é preciso manter a compensação clínica. Nesse caso, a terapia diurética passa pela transição de intravenosa para regime oral. As evidências sugerem que muitos pacientes hospitalizados com IC recebem alta precocemente, antes de atingirem os critérios ideais para alta. O tempo médio de permanência hospitalar nos Estados Unidos diminuiu para quatro dias, em comparação com uma média de pelo menos sete dias no resto do mundo. O risco de readmissão por IC tem sido ligado a períodos mais curtos de permanência, o que pode levar a resolução incompleta da congestão e falta de titulação adequada da terapia oral.
A eficácia da terapia diurética oral antes da alta deve ser observada e requer pelo menos 12 a 24 horas de observação após a descontinuação dos diuréticos intravenosos. Em um estudo retrospectivo recente, a observação de pacientes com o regime diurético de alta por 24 horas foi associada a redução significativa de reinternações em 30 e 90 dias. Alta antes de 24 horas de estabilidade com diuréticos orais pode ser apropriada em pacientes bem conhecidos, frequentemente hospitalizados quando o fator precipitante da descompensação é óbvio e o acompanhamento precoce estiver disponível.
O papel dominante do retorno dos sintomas de congestão nas readmissões por ICAD sugere que as estratégias atuais para a implementação de um plano diurético de alta não são confiáveis. Isso provavelmente se relaciona
tanto com a dosagem inadequada de diuréticos no momento da alta quanto com a falta de um plano de resposta adequado que inclua uma dose diurética aumentada e a compensação do fator precipitante.
A dosagem de diuréticos deve ser planejada reconhecendo-se que as doses necessárias para o equilíbrio volêmico são diferentes em casa em comparação com o hospital. A torsemida e a bumetanida são absorvidas de forma mais confiável do que a furosemida e podem ser consideradas quando as doses de furosemida diária são altas. A disfunção renal pode levar os médicos a usarem doses menores de diuréticos, apesar das evidências da piora transitória da creatinina durante a vigência do tratamento para congestão, que não costuma ser de longo prazo, e de que a disfunção renal por si só diminui a capacidade de resposta diurética.
Um plano de dosagem de resgate deve ser incluído no regime de alta, para especificar não apenas o aumento da terapia diurética, mas também o aumento das doses. No estudo PIONEER-HF, a terapia com sacubitril/valsartan com enalapril antes da alta hospitalar precisou de aumento na dosagem de diuréticos durante as seis semanas seguintes. Quando possível, o paciente deve tentar perceber sintomas sentinelas de congestão.
Os pacientes devem ser incentivados a ligarem para seu médico para orientações. Restrição estrita de fluidos pode não ser necessária a pacientes que respondem a baixas doses de diuréticos e não costumam ter muita ingesta líquida. Dois litros de água são o limite prático habitual por consenso de ingesta líquida, particularmente para pacientes que tomam muitos medicamentos, mas consumo menor pode ser adequado para outros casos, com consumo de 1 litro ou menos. A transição para diuréticos orais também deve desencadear consideração de usar suplementos de potássio. A necessidade de suplementação é menor com o uso dos diuréticos por VO.
As principais considerações incluem mudanças em terapias que alteram a eliminação de potássio (IECA, BRA e especialmente antagonistas de aldosterona), bem como condições associadas ao aumento do risco de hipercalemia (doença renal crônica e diabetes melito).
A otimização da terapia crônica para IC é uma prioridade durante e após
hospitalização. Para pacientes em quem a terapia oral foi realizada durante a hospitalização, deve-se tentar reiniciar as medicações na ausência de contraindicações. Doses mais baixas podem ser necessárias quando a terapia for reiniciada.
O período de transição para terapia diurética oral deve incluir a confirmação de que o paciente tolera o regime diurético oral planejado para alta. A absorção e a vasodilatação podem aumentar após a melhora da congestão, e pode ser necessário reduzir a dosagem das medicações. Confirmação de tolerabilidade inclui a verificação da ausência de hipotensão postural.
A terapia oral crônica pode necessitar de otimização adicional, como a adição ou titulação de nitratos de ação prolongada de dose fixa e hidralazina em afro-americanos que já recebem um IECA, BRA ou sacubitril-valsartan e um betabloqueador. A adição da ivabradina a pacientes que não recebem dose máxima tolerada de terapia com betabloqueador deve ser evitada, pois a ivabradina foi estudada em pacientes ambulatoriais com frequência cardíaca persistentemente elevada com doses máximas toleradas de betabloqueadores.
A digoxina pode ser considerada em pacientes com doença avançada especificamente para alívio sintomático e redução do risco de hospitalização, bem como melhora do controle da frequência cardíaca de repouso na fibrilação atrial. Deve-se tomar cuidado em pacientes com insuficiência renal ou outras características de alto risco para intoxicação (idade avançada, baixo peso corporal, sexo feminino).
Os regimes medicamentosos para comorbidades também merecem consideração, particularmente com respeito a potenciais interações com medicações para IC. As gliflozinas e as glutidas têm seu uso limitado a pacientes ambulatoriais, mas alguns pacientes com IC podem fazer seu uso cronicamente. O controle glicêmico nesses pacientes, na maioria das vezes, é realizado por meio de uso de insulina regular conforme glicemia capilar, adaptando-se a dose de insulina NPH ou de longa duração para melhor controle.
Múltiplos fatores são preditores de evolução desfavorável, com pior qualidade de vida, reinternação e mortalidade. Esses fatores incluem sinais e sintomas individualmente ou combinados em escores, mas também os níveis de BNP ou a falha na redução desses níveis em pelo menos 30%. A alta com congestão residual pode ocorrer não só por fatores associados à IC, mas também por doença renal subjacente ou orientações inadequadas para o paciente. Uma internação prolongada pode ser útil quando a ingesta diária de sódio é maior que sua excreção urinária, apesar das restrições.
Em pacientes hospitalizados nos quais foi descontinuado o uso de IECA/BRAs por intolerância, a mortalidade em um ano pode chegar a 50%, particularmente se foi utilizada terapia inotrópica intravenosa. Alta sem terapia com betabloqueador também está associada a piores desfechos.
Outro componente do regime de alta é a dose de diurético de alça. Altas doses podem ser necessárias para manter o equilíbrio hídrico e indicam resistência aos diuréticos, para a qual um fator importante é a doença renal crônica. Fatores de risco para evolução ruim incluem idade avançada, história de hospitalizações anteriores e baixo status socioeconômico. A função renal basal é um forte preditor de desfechos, uma vez que as mudanças transitórias são menos relevantes do que os níveis absolutos da função renal antes e após a alta. Novos fatores de risco que podem surgir durante a hospitalização incluem o uso de terapia intravenosa inotrópica, mesmo que transitória. Necessidade de ressuscitação cardiopulmonar ou intubação é associada a risco aumentado de morte nos seis meses seguintes.
Altas com congestão residual necessitam de retorno precoce. Os pacientes que começaram a tomar novos medicamentos no hospital devem ser contatados a cada poucos dias até seu primeiro atendimento ambulatorial e devem realizar dosagem de eletrólitos e função renal dentro de uma semana. Instabilidade da função renal e distúrbios hidreletrolíticos antes alta também são indicações de reavaliação precoce.
O planejamento para alta é idealmente iniciado na admissão, levando em consideração as metas de cuidado de longo prazo, lacunas na compreensão e a adesão do paciente na otimização do regime terapêutico de longo prazo. O programa Target: HF (https:/www.heart.org/en/professional/quality-improvement/get-with-the-guidelines/get-with-the-guidelines-heart-failure) fornece um check-list para o momento da alta. O programa adaptou protocolos de melhores práticas para atender preferências e necessidades em vários países. São passos fundamentais para a alta do paciente:
1- resumo médico com evolução e objetivos;
2- educação médica do paciente, familiares e cuidadores;
3- identificação da equipe que vai seguir os cuidados ambulatoriais.
Os planos de alta são multidisciplinares e devem facilitar o atendimento em torno da alta. As informações devem estar adequadamente documentadas e ser de fácil acesso. Um estudo examinou resumos de alta de mais de 700 hospitais e descobriu que apenas cerca de metade mencionou o provedor de cuidados primários que assumiria os cuidados após a alta. O prontuário ainda deve estar rapidamente disponível para revisão de um paciente que pode retornar ao DE logo após a alta.
O paciente recentemente hospitalizado é particularmente vulnerável à descompensação após a alta. Nos primeiros 30 dias após admissão por IC, até 25% dos pacientes são reinternados. Fatores de risco para descompensação incluem não apenas a recuperação incompleta da doença aguda, mas também questões nutricionais, privação de sono e descondicionamento físico. A gestão da transição dos cuidados de internação para o atendimento ambulatorial é crucial, e a primeira visita de acompanhamento pós-alta pode servir como um ponto essencial nesses esforços. O acompanhamento pós-alta idealmente deveria ter:
1- uma chamada telefônica de acompanhamento dentro de 2 a 3 dias após a alta;
2- consulta ambulatorial de 7 a 14 dias após a alta hospitalar.
Uma questão importante a ser feita é se o paciente sente que houve problemas que não foram resolvidos durante a internação. Uma abordagem sistemática com um check-list pode ajudar a organizar e a agilizar a ligação para garantir que seja abrangente, mas focada. Deve-se ainda assegurar que o paciente ou cuidador tenha o entendimento dos pontos discutidos e verbalizado essa compreensão. A primeira consulta pós-alta oferece a oportunidade para reavaliar o estado clínico, fornecer educação do paciente, revisar medicamentos e ajustar as doses e resolver problemas que podem levar à readmissão ou ao agravamento da IC. Os determinantes sociais de risco são frequentemente subvalorizados, e alguns dos riscos mais importantes associados à readmissão por IC incluem baixa renda, baixo status socioeconômico, pouco acesso a recursos de saúde e falta de apoio social.
Pacientes com IC são frequentemente readmitidos com diagnósticos diferentes de IC, e o manejo dessas comorbidades na alta deve ser agressivo, o que exige a coordenação de uma equipe médica, pois os pacientes apresentam tanto problemas cardíacos como extracardíacos.
Quando estratégias de tratamento avançadas, como transplante cardíaco ou suporte circulatório mecânico, são opções, o encaminhamento para especialistas avançados em IC pode ser indicado, ou uma mudança no foco para cuidados paliativos pode ser apropriada para muitos pacientes em estágio terminal.
Os cuidados paliativos atendem a objetivos de cuidados para pacientes com condições de risco de morte ou doenças debilitantes. Os cuidados paliativos buscam avaliar e mitigar a carga de doença experimentada pelos pacientes, seus cuidadores e seus entes queridos, incluindo danos físicos, psicossociais e espirituais. Há um crescente reconhecimento da importância dos cuidados paliativos no manejo de pacientes com IC e cada vez mais evidências para apoiar sua incorporação nos cuidados de rotina. O cuidado paliativo pode coexistir com tratamentos ativos e até invasivos até o ponto de transição para cuidados paliativos exclusivos. O planejamento de cuidados antecipados envolve perspectivas da identificação de um tomador de decisão substituto e consideração do tipo e grau de atendimento que os pacientes iriam escolher no caso de perderem a capacidade de tomada de decisão. Idealmente, todos os pacientes com IC deveriam ter diretrizes de suporte antecipadas. O planejamento das discussões sobre essas questões deveria ocorrer com pacientes ambulatoriais estáveis, mas às vezes é necessário considerá-lo em pacientes internados.
Os valores e as preferências do paciente devem ser explorados antes de se fazer planos de cuidados antecipados e muitas vezes requerem reavaliação ou esclarecimento. São objetivos nesses pacientes:
- avaliar se o paciente pretende discutir metas de cuidado;
- avaliar a compreensão do prognóstico;
- confirmar/discutir objetivos de cuidado;
- verificar os valores e as preferências do paciente relativos à qualidade de vida
e ao prolongamento da vida (cultural, religiosa);
- discutir aspectos do que o paciente consideraria inaceitável em sua qualidade de vida;
- discutir os benefícios/encargos das opções terapêuticas razoáveis;
- confirmar/estabelecer um tomador de decisão substituto, que seja a pessoa
mais capaz e disposta a representar os valores e preferências do paciente
e seu melhor interesse;
- estabelecer/reavaliar ordens sobre ressuscitação, se há indicação de medidas completas, não ressuscitação, medidas incompletas de ressuscitação;
- determinar a necessidade de consulta com um especialista em cuidados paliativos.
Decisões compartilhadas entre pacientes, familiares e médicos devem harmonizar os objetivos de cuidado com consideração de quaisquer novas intervenções, particularmente terapias como suporte inotrópico intravenoso, suporte circulatório mecânico, diálise e uso de desfibriladores-cardioversores implantáveis. Essas intervenções requerem consideração, avaliando-se benefícios para a qualidade de vida e a longevidade ponderada em relação à carga das consequências subsequentes. Idealmente, as decisões sobre a interrupção de terapias, a desativação de dispositivos e sobre não ressuscitação devem ser coerentes. Essas decisões podem ser emocionais para os pacientes e membros da família e podem inicialmente ser incongruentes até um período de ajuste e adaptação a essa decisão. Para muitos pacientes, ocorre progressão gradual do prolongamento da vida por meio de todas as intervenções disponíveis para simplificação do atendimento para conforto. Atenção à qualidade de vida dos pacientes e ofertas de aconselhamento sobre luto para as famílias podem ajudar a aliviar o sofrimento e muitas vezes são mais realizadas por especialistas nesse tipo de cuidados. Muitos pacientes que compreendem seu prognóstico continuam a valorizar a extensão da vida, mesmo em ambiente de sofrimento, e pode não ocorrer a escolha de cuidados paliativos até algumas horas ou dias antes da morte. Os médicos participam do planejamento de cuidados antecipados, e os objetivos das discussões sobre cuidados devem estar em sintonia com essas questões e ajudar os pacientes e cuidadores/entes queridos a explorarem seus valores, medos e esperanças.
O tratamento para aliviar os sintomas de congestão geralmente continua até a morte e é a competência dos médicos que cuidam de pacientes com IC. Os especialistas em cuidados paliativos podem fornecer ajuda quanto ao uso de opioides para dispneia refratária e dor e quanto ao tratamento de outros sintomas de estágio final de vida, como agitação e insônia.
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