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Artigo original: Ehrlich, Y, BS. Garakani, A, MD. Palvos S, MA. Siever, L, MD.  Personality Disorders, SAM.             [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2015 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]                              Tradução: Paulo Henrique Machado.             Revisão técnica: Dr. Lucas Santos Zambon.

 

 

Yosefa A. Ehrlich, BS

Estudante de Doutorado em Psicologia Clínica na City University of New York Graduate Center (New York, NY).

Amir Garakani, MD

Professor Clínico Assistente e Professor de Psiquiatria na Icahn School of Medicine at Mount Sinai (New York, NY).

Stephanie R. Pavlos, MA

Estudante de Doutorado em Psicologia Clínica na St. John’s University (Queens, NY).

Larry Siever, MD

Professor de Psiquiatria na Icahn School of Medicine at Mount Sinai (New York, NY).

 

Resumo

 

Personalidade pode ser definida como um sistema organizacional de individualidades que modela a forma de interação das pessoas com o ambiente. As características da personalidade se desenvolvem no período inicial da vida adulta, e acredita-se que sejam moldadas pelas experiências iniciais da infância, durando por toda a vida. As características da personalidade que impedem que os indivíduos desempenhem funções sociais ou que causam desconforto significativo são diagnosticadas como transtornos da personalidade. Históricos completos são imprescindíveis para excluir outros transtornos psiquiátricos ou médicos. Este artigo apresenta uma revisão dos seguintes temas: critérios diagnósticos, diagnóstico diferencial, comorbidade, prevalência, etiologia (incluindo genética e neurobiologia), prognóstico e tratamento dos transtornos de personalidade paranoico, esquizoide, esquizotípico, limítrofe, antissocial, narcisista, histriônico, esquivo, obsessivo compulsivo e dependente. Está incluído também nesta revisão um tópico sobre a relevância dos transtornos de personalidade nas clínicas de cuidados primários e abordagens ao gerenciamento desses pacientes. Os quadros apresentam descrições dos critérios diagnósticos de cada transtorno de personalidade (TP). As figuras ilustram a prevalência dos transtornos de personalidade na população psiquiátrica e na população em geral; TP esquizotípica (TPE) na comunidade, na população em geral e na população clínica; traumas na infância em indivíduos com TP; e transtornos comórbidos em indivíduos com TP limítrofe. Está incluído nesta revisão um modelo de processamento cerebral no TP limítrofe.

 

transtornos de personalidade

 

Personalidade pode ser definida como um sistema organizacional de individualidades que modela a forma de interação de uma pessoa com o ambiente. Embora sejam intercambiáveis, os termos personalidade e caráter são diferentes no sentido em que se entende como caráter um padrão consciente e intencional de comportamentos passíveis de modificação com fundamento na análise e na alteração da visão de mundo.

Apesar de a psicologia ter produzido múltiplas concepções de desenvolvimento e classificação de personalidade, caráter e subtipos de temperamento, há evidências cada vez convincentes da existência de componentes biológicos e genéticos. Entretanto, este artigo trata mais da descrição de personalidade como ela se manifesta nos ambientes clínicos.

As características da personalidade se desenvolvem na adolescência ou na fase inicial da vida adulta, e acredita-se que perdurem ao longo da vida. Embora estejam sujeitas às influências das experiências que ocorrem mais tarde durante a vida, essas características com frequência são moldadas por experiências vividas no início da infância.

Embora todos os indivíduos tenham características e padrões de personalidade, nem todos são inadequados. Essas características são diagnosticadas como transtorno de personalidade (TP) somente a partir do momento em que começam a interferir no exercício das funções sociais ou em que causam desconforto acentuado.¹

A quinta edição do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), guia padrão para conceituar transtornos mentais em psiquiatria, define TP geral como um padrão global e inflexível de comportamentos estáveis e duráveis ao longo do tempo, e que estão fora das normas culturais, que se desenvolve na adolescência ou no início da vida adulta.²

O diagnóstico de transtorno geral de personalidade se baseia em dois entre os quatro padrões de acordo com o Critério C: cognição, afetividade, relacionamento interpessoal e controle de impulsos. Além disso, as pessoas poderão apresentar comportamentos ou padrões em uma ampla gama de áreas e situações (Critério B). Esses padrões não podem ser explicados por outro transtorno psiquiátrico (Critério E) ou não são produzidos pelos efeitos de medicamentos ou de outras substâncias ou por alguma enfermidade médica (Critério F).²

O TP que não atender aos critérios para qualquer diagnóstico e que cause danos no desempenho funcional poderá ser classificado sob o título “Outro TP” especificado nas situações em que o médico apresentar o motivo porque o transtorno não atende os critérios. O diagnóstico poderá ser classificado como TP não especificado nas situações em que o médico preferir não especificar a razão pela qual o paciente não atende aos critérios.²

Os critérios de exclusão são muito importantes, pois facilitam a compreensão do sistema complexo mental e comportamental das pessoas. Por exemplo, atitudes e ações que poderiam ser consideradas estranhas, possivelmente sejam aceitáveis para pacientes que viveram ou foram criados em outra parte do país ou do mundo.

Além disso, há diferenças evidentes nos papéis e percepções de acordo com o gênero que tornam o diagnóstico de determinados TPs mais provável em mulheres (por exemplo, personalidade limítrofe ou histriônica) do que em homens (por exemplo, personalidade antissocial), de modo que os médicos deverão ficar atentos a essas influências.²

Os sintomas devem estar presentes por 1 ano para diagnosticar algum tipo de TP antes da idade de 18 anos. Entretanto, esse critério exclui personalidade antissocial, que deve ser precedida por transtorno de conduta (TC) por volta da idade de 15 anos. Curiosamente, embora os TPs tenham início precoce e duração longa e estável, observou-se que os comportamentos e padrões inadequados que produzem disfunções diminuem durante a vida, em especial nos casos de personalidades limítrofe e antissocial.²

Os critérios diagnósticos para TPs delineiam claramente a necessidade de entrevistas completas para excluir a presença de outros transtornos médicos e psiquiátricos, levando-se em consideração que os pacientes psiquiátricos apresentam alta prevalência de TPs e as taxas documentadas variam de 28,6 a 45,5%.^3,4 Os diagnósticos diferenciais completos facilitam a exclusão de transtornos psicóticos, de humor, de ansiedade, assim como transtornos causados por substâncias e transtornos médicos, que poderão se assemelhar ao diagnóstico de TP.

A obtenção de históricos psiquiátricos e/ou médicos completos com datas retroativas à infância também é importante para assegurar a estabilidade dos traços da personalidade ao longo do tempo. Com frequência, os pacientes não consideram seus comportamentos como inadequados e, consequentemente, apresentam históricos distorcidos ou pouco confiáveis.

Levando-se em consideração a tendência para traços egossintônicos em pacientes com TP, que geralmente são bem menos incomodados por seus sintomas do que as pessoas ao seu redor, é extremamente importante obter informações complementares de membros da família, amigos ou cuidadores.²

Alterações repentinas na personalidade em adultos saudáveis e funcionais, ou qualquer mudança comportamental tardia, sugerem a presença de enfermidade médica ou neurológica (por exemplo, acidente cerebrovascular, traumatismo craniano) ou de um transtorno psiquiátrico crescente (em especial nos casos em que os traços da personalidade sofrerem algum tipo de predação no início da enfermidade psiquiátrica).

Nas situações em que estiver convencido de que um determinado paciente atenda aos critérios para TP por causa de outras condições médicas, o médico deverá documentar as evidências laboratoriais, físicas ou históricas para dar suporte à controvérsia de que o TP seja o resultado direto da condição médica. Os subtipos de TP também poderão ser especificados (instáveis, não hereditários, apáticos, paranoides, outros subtipos, combinados e não especificados). Outras causas, como delirium ou algum transtorno mental, também devem ser excluídas antes do diagnóstico.²

A prevalência de TPs na população em geral varia de 9,1% (DSM-5) a 15%.^2,5,6 É extremamente difícil assegurar um número mais preciso, tendo em vista que poucos estudos clínicos têm acesso aos instrumentos diagnósticos usados nas avaliações de TPs, como, por exemplo, a Structured Interview for DSM-IV Personality (SID-P-IV).⁷ Além disso, conforme já mencionado, há um número elevado de comorbidades psiquiátricas que poderão confundir o diagnóstico de TP e deverão ser levadas em consideração na avaliação de pacientes.

No que diz respeito à classificação, os TPs foram incluídos pela primeira vez na terceira edição do DSM (DSM-III).⁸ O DSM-IV-TR, a quarta edição revisada do DSM, introduziu o conceito de agrupamentos de TPs.⁹ Os transtornos do Grupo A (paranoide, esquizoide, esquizotípico) são agrupados como estranhos ou excêntricos, ao passo que os transtornos do Grupo B (antissocial, emocionalmente instável, histriônico, narcisista) são agrupados como dramáticos e impulsivos e os transtornos do Grupo C (evasivo, dependente, obsessivo-compulsivo) são agrupados como transtorno de ansiedade.

A Figura 1 mostra a prevalência dos TPs na população em geral e na população psiquiátrica.

 

TP: transtorno de personalidade.

 

 

Figura 1 - Prevalência dos TPs na população em geral e na população psiquiátrica.

Embora o DSM-5 tenha mantido esses grupos e 10 TPs, a equipe de trabalho considerou também um modelo dimensional (incluído na Seção III) e recomendou algumas alterações nos critérios diagnósticos para transtornos de personalidade e a deleção de cinco diagnósticos (paranoide, esquizoide, histriônico, narcisista e dependentes).²

O principal objetivo foi fazer a revisão desse modelo por médicos e pesquisadores para inclusão nas futuras edições. As alterações que foram feitas no DSM-5 em relação às edições anteriores incluem a remoção de eixos (o Eixo I foi utilizado em todos os transtornos psiquiátricos e de substâncias e o Eixo II passou a ser utilizado para TPs e incapacidades intelectuais). Por outro lado, no DSM-5, os TPs permanecem essencialmente inalterados em relação ao DSM-IV.

A seguir, será apresentada uma revisão ampla dos 10 TPs, incluindo critérios, diagnóstico diferencial, comorbidade, prevalência, etiologia, incluindo genética e neurobiologia, prognóstico e tratamento. Para finalizar, está incluída uma discussão sobre práticas de atendimento primário e abordagens ao gerenciamento nessa população de pacientes.

 

transtornos de personalidade do Grupo A

 

Os TPs do Grupo A, tipificados pela dificuldade de relacionamento, confiabilidade em outras pessoas e isolamento social, incluem os TPs paranoide, esquizoide e esquizotípico. As pessoas com esses transtornos se aproximam bastante dos transtornos psicóticos e, na realidade, no DSM-5, a personalidade esquizotípica faz parte da lista de transtornos do espectro da esquizofrenia, assim como dos transtornos de personalidade. Como agrupamento, os transtornos do Grupo A têm uma prevalência de 5,7%.⁵

 

Transtorno da Personalidade Paranoide

 

Embora esteja entre os primeiros TPs descritos e apareça na primeira edição do DSM, o TP paranoide é também um dos transtornos menos estudados na literatura, sendo que a maior parte das pesquisas o considera como subgrupo dos transtornos do Grupo A.

 

Características Diagnósticas

 

Como o próprio nome sugere a característica principal do TP paranoide é a paranoia, definida como desconfiança e suspeita em relação às outras pessoas e como a tendência a considerar os motivos dos outros como ameaçadores (Critério A).² Faz-se o diagnóstico de TP paranoide nas situações em que uma pessoa apresentar quatro ou mais das características descritas no Quadro 1.²

 

Quadro 1

 

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE PERSONALIDADE PARANOIDE

O paciente apresenta quatro ou mais entre as seguintes características:                     Suspeita de que outras pessoas tenham intenções hostis ou decepcionantes.                     Dúvida sobre a lealdade de outras pessoas sem causa aparente.                     Tendência para desconfiar de outras pessoas com receio de que suas informações poderão ser usadas contra ele.                     Tendência para ver intenções maldosas em comentários e eventos inofensivos.                     Incapacidade para perdoar insultos percebidos.                     Tendência para acreditar que seu caráter está sendo agredido, reagindo com rancor.                     Suspeitas sem nenhuma causa aparente de que o(a) parceiro(a) conjugal está sendo infiel.

 

O diagnóstico de TP paranoide não é viável nos casos em que o paciente tiver diagnóstico de esquizofrenia ou de outro transtorno psicótico, a não ser que a personalidade paranoide preceda o diagnóstico, sendo que, nessa hipótese, é considerada como “pré-mórbida”. O diagnóstico também não poderá ser confirmado quando for resultado direto de algum transtorno neurológico ou de um distúrbio médico.²

O modelo dimensional proposto na Seção III do DSM-5 recomenda não considerar o TP paranoide como diagnóstico e substituí-lo por TP de acordo com a caraterística (PD-TS) (suspeição), por causa da preocupação com fatores como altas taxas de comorbidade do TP paranoide em relação a outros TPs, dificuldade para distinguir o traço paranoico e falta de evidências científicas para a presença de algum transtorno distinto.^2,10

 

Diagnóstico Diferencial e Comorbidades

 

A personalidade paranoide possui comorbidades com outros TPs do Grupo A, esquizoide e esquizotípico, fato que contribui para a dificuldade de estudar esse tipo de transtorno como entidade distinta. A personalidade paranoide se assemelha à personalidade esquizoide por causa da presença compartilhada de frieza e distanciamento, porém difere pela ausência de ideias paranoides na TP esquizoide.

O TP paranoide difere da personalidade esquizotípica pela ausência de pensamentos estranhos, sonhos e de perturbações perceptivas. Possivelmente, no contexto de estresse, a paranoia transitória talvez seja uma característica da personalidade emocionalmente instável (borderline ou limítrofe), embora essas pessoas sejam diferentes de indivíduos com TP paranoide devido à presença de relacionamentos intensos, ideias suicidas, autoflagelação e do sentimento de apego e abandono.

Além disso, acredita-se que a paranoia seja uma característica de outros transtornos do espectro da esquizofrenia, como o transtorno esquizofrênico e delirante (em particular, os tipos persecutório ou ciumento), embora ela seja distinguida pela ausência de desorganização, desilusões e alucinações. Entretanto, a personalidade paranoide possivelmente seja suscetível a episódios psicóticos breves, embora eles possam diminuir em alguns minutos ou algumas horas, ao passo que os sintomas das pessoas esquizofrênicas tenham duração mais prolongada.²

Comorbidade é a regra, e não a exceção, devido à natureza dimensional geral da paranoia e inclui o diagnóstico de outros tipos de TP e transtorno de humor, tais como o transtorno depressivo maior, ou o diagnóstico de transtorno por estresse pós-traumático (TEPT).¹¹ Além disso, há registros de taxas mais elevadas de alcoolismo^12,13 e de comportamento agressivo^14,15 em pessoas com TP paranoide, em comparação com outros transtornos de personalidade.

Embora os pacientes com TP paranoide provavelmente apresentem taxas mais elevadas de comorbidades médicas, os estudos na literatura médica sobre esse tema são muito limitados. Um estudo registrou uma prevalência maior de determinados tipos de TP, incluindo TP paranoide, em uma amostragem de pacientes com síndrome de fadiga crônica em comparação com controles saudáveis.¹⁶

Os relatos indicam que o TP paranoide também está relacionado ao aumento no risco de doença cardiovascular, assim como outros TPs do Grupo A.¹⁷ Além disso, um estudo apresentou taxas elevadas de TPs (61%), incluindo TP paranoide (21,3%), em pacientes com o transtorno de somatização.¹⁸ Porém, são necessários estudos adicionais para estabelecer a ligação entre personalidade paranoide, morbidade médica e resultados.

 

Etiologia

 

Há uma forte correlação entre trauma e abuso na infância (físico, sexual ou verbal) e o desenvolvimento subsequente de sintomas consistentes com TP paranoide.^19?24 Essa relação é menor em outros tipos de TP, incluindo os transtornos emocionalmente instável, antissocial e obsessivo-compulsivo, que também apresentam índices mais elevados associados a traumas na infância. Além disso, alguns relatos indicam que o TP paranoide está entre os três TPs mais comuns em pessoas com lesões cerebrais traumáticas.²⁵

 

Genética

 

A maior parte das pesquisas sobre TPs do Grupo A tem como foco as comparações genéticas com os transtornos do espectro da esquizofrenia. Embora a ligação entre esses transtornos do Grupo A e esquizofrenia seja mais forte nos casos de transtorno de personalidade esquizotípica (TPE), alguns estudos de associação, mas não todos eles, indicam que há taxas mais elevadas de TP paranoide em parentes de primeiro grau de pessoas com esquizofrenia.^26,27

Ainda que haja uma grande variação nos estudos de herdabilidade, alguns estudos de gêmeos registraram uma herdabilidade de 0,28³¹ e 0,21%,³² usando uma amostragem da população norueguesa. Provavelmente, o TP paranoide tenha uma relação genética mais forte com o transtorno delirante,³³ o que parece lógico, levando-se em conta a sobreposição de sintomas entre os dois diagnósticos

 

Neurobiologia

 

Há uma grande escassez de estudos biológicos ou laboratoriais sobre personalidade paranoide, sendo que a maior parte das pesquisas tem como foco os transtornos do Grupo A. A grande maioria dos estudos imagiológicos, neurocognitivos, psicofisiológicos e outros tipos de estudos sempre teve como foco a personalidade esquizotípica.

No entanto, existem evidências da existência de uma conexão entre surdez e paranoia,^34,35 que possivelmente esteja relacionada às alterações na detecção e no processamento de estímulos auditivos nos casos de TP paranoide, em comparação com outros tipos de TP, criando uma certa suspeição em relação às informações de outras fontes.³⁶

 

Prevalência

 

De acordo com o DSM-5, a prevalência de TP paranoide está na faixa de 2,3⁵ a 4,4%⁶, enquanto que um estudo realizado na população norueguesa registrou uma prevalência de 2,4%³¹ e uma amostragem coletada na Grã-Bretanha registrou uma prevalência de 0,7%.³⁷ Outro artigo documentou uma taxa de 4,2% entre pacientes psiquiátricos na comunidade, embora a taxa tenha sido muito mais baixa (0,7%) nos casos das comorbidades incluídas no estudo.³ Os relatos indicam que a ocorrência de TP é mais comum em homens.²

 

Prognóstico

 

O curso da personalidade paranoide é marcado pelo isolamento social e por problemas de relacionamento interpessoal que, ulteriormente, agravam o desempenho das pessoas na escola e no trabalho. Na realidade, há evidências de uma queda geral na qualidade de vida,³⁸ semelhantes às evidências observadas no TPE e no TP esquizoide, em comparação com pessoas sem nenhum TP.

Ocorre também uma queda no desempenho funcional, medido pela Global Assessment of Funcioning (GAF),³⁹ nas situações em que os participantes forem comparados entre as idades de 22 e 33 anos. Um dos estudos registrou o fato de que o TP paranoide foi o diagnóstico de TP feito com mais frequência (73%) em uma amostragem de pessoas sem teto em um centro de acolhimento na Cidade de Nova Iorque,⁴⁰ e de pessoas com determinados tipos de TP, incluindo TP paranoide (personalidades antissocial, evasiva e dependente), sendo que todas elas tinham maior probabilidade de receber assistência médica pública.⁴¹

De um modo geral, as pessoas com TP paranoide são marcadas por traços como indiferença, excesso de hostilidade e tendência para discussões e, às vezes, se tornam verbalmente agressivas e poderão se tornar belicosas ou se envolver em disputas prolongadas sobre assuntos aparentemente menos importantes.

Como resultado, eles criam problemas específicos para os médicos e para as equipes de hospitais ou de clínicas, tendo em vista que geralmente essas pessoas são inflexíveis, e sua teimosia poderá levar a longas ausências ou mesmo faltas às consultas e aos tratamentos. Talvez essa seja a razão que dificulta a localização desses indivíduos e o estabelecimento do diagnóstico na população clínica.

 

Tratamento

 

Há poucas publicações, se é que há alguma, de estudos sobre o tratamento controlado de TP paranoide, sendo que aqueles mencionados na literatura publicada consistem de estudos de paranoia ou testes que investigaram uma combinação de TPs. Os únicos estudos de psicoterapia para TP paranoide são relatos de casos isolados que consideraram os possíveis efeitos positivos da terapia cognitiva.⁴²

 

Transtorno de Personalidade Esquizoide

 

O TP esquizoide, assim como o TP paranoide, apesar de ser descrito desde a primeira edição do DSM, possui evidências empíricas muito limitadas na literatura de pesquisas.

Características diagnósticas

As características mais importantes da personalidade esquizoide são introversão e isolamento das relações sociais e expressões emocionais restritas no ambiente interpessoal (Critério A).² O diagnóstico de TP esquizoide é muito difícil nas situações em que o paciente tem diagnóstico de esquizofrenia ou de qualquer outro transtorno psicótico, a menos que a personalidade paranoide tenha ocorrido antes do diagnóstico e, nessa hipótese, é considerada “pré-mórbida”.

O diagnóstico também não poderá ser feito se a personalidade paranoide for causa direta de algum transtorno neurológico ou de um distúrbio médico. Há uma grande dificuldade para fazer a distinção entre este tipo de transtorno e o TPE devido às preocupações com as altas taxas de comorbidade do TP esquizoide em relação aos outros TPs.

Tendo em vista a ausência de evidências científicas da presença de um transtorno diferente, o modelo dimensional proposto na Seção III do DSM-5 recomenda a exclusão do TP esquizoide como diagnóstico e, ao invés disso, fazer o diagnóstico de PD-TS (desprendimento).^2,43

O Quadro 2 contém os critérios diagnósticos para TP esquizoide.² Os pacientes com TP esquizoide devem atender a, pelo menos, quatro desses critérios.

 

Quadro 2

 

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZOIDE

O paciente deve apresentar quatro ou mais entre as seguintes características:                     Interesse em desenvolver relacionamentos, mesmo na família.                     Não tem amigos íntimos.                     Tem preferência por atividades solitárias.                     Não gosta de muitas atividades.                     Falta de interesse por sexo.                     Aparentemente frio em relação às outras pessoas.                     Indiferença para elogiar ou criticar.

 

Diagnóstico Diferencial e Comorbidades

 

Com frequência, as características comportamentais comuns levam os médicos a confundir personalidade esquizoide com outros transtornos de personalidade do Grupo A e com transtornos do espectro da esquizofrenia, tais como esquizofrenia e transtorno delirante. Os pacientes com TP esquizoide podem ter episódios psicóticos breves, com duração de alguns minutos ou horas, embora esse tipo de transtorno seja diferente de esquizofrenia e de transtorno delirante pela ausência de delírios persistentes, alucinações e desorganização.

A ausência de paranoia e de TPE, definida pela ausência de sonhos e de déficits cognitivos, facilita a distinção entre TPE e TP paranoide. Com frequência, o TP esquizoide é confundido com transtorno de personalidade emocionalmente instável (TPEI) e, de um modo geral, embora possam ser diagnosticados em conjunto, esses transtornos podem ser diferenciados pelo fato de que as pessoas com TPEI se sentem incomodadas e embaraçadas pelo isolamento social, ao passo que os indivíduos com TP esquizoide não se incomodam com seu desprendimento emocional.

Por essa razão, acredita-se que pessoas com TP esquizoide tenham também o transtorno do espectro autista, embora não apresentem nível tão elevado de problemas nas interações sociais (observados nas formas mais graves de autismo) ou comportamentos ou interesses estereotipados (observados nas formas mais brandas anteriormente conhecidas como síndrome de Asperger, que, atualmente, é classificada no espectro do autismo).²

O TP esquizoide tem altas taxas de comorbidade com distimia, fobia social, ansiedade generalizada, transtorno do pânico e outros TPs do Grupo A.⁴⁴ Embora as pesquisas de comorbidades médicas individuais do TP esquizoide sejam limitadas, os estudos feitos com outros TPs indicam que há um aumento no risco de ocorrência de doença cardiovascular,^17,45 obesidade⁴⁶ e síndrome de fadiga crônica.¹⁶

 

Etiologia

 

As evidências sugerem que o abuso sexual, verbal ou emocional na infância provavelmente aumente o risco de desenvolver sintomas de personalidade esquizoide na vida adulta,^19,23,47 embora a descoberta de trauma na infância não seja tão robusta como nos casos de TP paranoide.

Um dos estudos sobre o tema concluiu que há uma ligação entre depressão na infância e aumento na probabilidade de desenvolver determinados tipos de TP ao longo da vida, incluindo TP esquizoide.⁴⁸ Durante a infância, esses indivíduos apresentam baixo rendimento e relacionamento limitado com seus pares na escola.²

 

Genética

 

Há uma forte conexão genética entre os TPs do Grupo A⁴⁹ e esquizofrenia, que é mais forte nos casos de TPE. Alguns estudos, embora nem todos,²⁸ registraram a presença de uma associação familiar entre TP esquizoide e parentes com esquizofrenia. Alguns estudos de herdabilidade apresentaram estimativas de 0,29³¹ e 0,28.³² Um grupo de especialistas sugeriu que qualquer tipo de agregação provavelmente seja resultado de uma interação entre gene e ambiente.^43,49

 

Neurobiologia

 

Um estudo mostrou que há uma possível ligação entre o polimorfismo de um receptor da serotonina (5-HTTLPR) - que foi associado à depressão - e o TP esquizoide; entretanto, são muito limitados os estudos sobre testes laboratoriais e marcadores genéticos em relação a esse transtorno.⁵¹

 

Prevalência

 

De acordo com o DSM-5, a prevalência de TP esquizoide é de 4,9 e 3,1%.^5,6 Uma revisão na literatura sobre a prevalência de TPs revelou que a prevalência de TP esquizoide varia de 0 a 11,5%.³ Uma amostragem da comunidade norueguesa apontou a prevalência de 1,7,³¹ e uma amostragem britânica registrou a prevalência de 0,8%.³⁷

Outro artigo sobre o tema registrou uma taxa de 1,4% entre pacientes ambulatoriais psiquiátricos, embora a taxa tenha sido muito mais baixa (0,2%) nas situações em que as comorbidades foram levadas em consideração.³ Os relatos indicam que a ocorrência de TP esquizoide é mais comum em homens.²

 

Prognóstico

 

De maneira geral, as pessoas com TP esquizoide são “indivíduos solitários” que giram à volta de atividades e ocupações que limitam as interações sociais. Consequentemente, essas pessoas têm poucas relações românticas ou sexuais⁵² e raramente contraem matrimônio.² Os estudos indicam também que as pessoas com TP esquizoide apresentam baixas pontuações nas medições do sucesso na vida, incluindo “status e riqueza” e “relacionamentos íntimos bem-sucedidos”.⁵³

Esses indivíduos, juntamente com pessoas com outros TPs, têm qualidade de vida mais baixa.^6,38 É interessante observar que as pessoas com TP esquizoide podem também ter risco maior de comportamentos violentos e/ou criminosos.^6,15,54,55

 

Tratamento

 

Ainda não há estudos conhecidos de tratamentos controlados de TP esquizoide, sendo que a maior parte dos testes tem como foco os transtornos do Grupo A, em termos de agrupamento, ou o TPE. A maioria dos registros documentados na literatura se refere a relatos de casos simples ou a estudos de combinação de TPs do Grupo A.⁵⁶

 

Transtorno da Personalidade Esquizotípica

 

O termo esquizotípico se refere ao conceito de “genótipo esquizofrênico” e tem suas raízes no conceito de características esquizotípicas relacionadas geneticamente à esquizofrenia. Há uma grande quantidade de pesquisas sobre o TPE, incluindo estudos sobre a associação familiar com parentes do primeiro grau de pessoas com esquizofrenia, estudos de neuroimagens, psicofisiológicos, neuropsicológicos e investigações laboratoriais.

 

Características Diagnósticas

 

As pessoas com TPE são particularmente estranhas e excêntricas, com perturbações marcantes e difusas nas funções interpessoais, que causam sensação de desconforto, e com distorções cognitivas e perceptivas (critério A).²

A distorção cognitiva é uma das características principais do TPE. As evidências que dão suporte à descoberta do déficit cognitivo são extensas, sendo que diversos estudos documentaram a existência de problemas de atenção, de memória no trabalho e de aprendizado, assim como nas funções executivas.⁵⁷ Entretanto, esses déficits, embora sejam mais graves em comparação com controles saudáveis, não estão no mesmo nível dos déficits encontrados entre pessoas com esquizofrenia.

Não é possível fazer o diagnóstico de TPE em pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista durante o curso de um transtorno psicótico, como, por exemplo, um transtorno esquizofrênico ou delirante, bipolar ou depressivo, a menos que a personalidade paranoide tenha data anterior ao diagnóstico que, nessa hipótese, é considerada “pré-mórbida”.²

A Seção III do DSM-5 recomenda a manutenção do TPE e a inclusão de um transtorno com o título de transtornos psicóticos (assim como os TPs). O Grupo de Trabalho do DSM-5 sugeriu modificações menores nos critérios diagnósticos para facilitar a distinção entre transtornos psicóticos e outros transtornos do espectro da esquizofrenia e de outros transtornos de personalidade, como, por exemplo, o transtorno da personalidade evasiva (AvPD).²

O Quadro 3 contém os critérios diagnósticos para TPE.²

 

Quadro 3

 

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA

O paciente deve apresentar cinco ou mais entre os seguintes traços:                     Acredita que os eventos estejam relacionados a si próprio mesmo que não tenham nenhuma relação.                     Acredita em superstições ou sonhos.                     Experimenta ilusões perceptivas.                     Tem comportamento excêntrico.                     Tem maneira estereotipada de falar e pensar.                     Alimenta afeto inapropriado.                     Mostra-se paranoico ou desconfiado.                     Não mantém nenhum relacionamento, a não ser com a família.                     Apresenta alto grau de ansiedade social que não melhora ao longo do tempo.

 

Diagnóstico Diferencial e Comorbidades

 

Embora compartilhe um vínculo familiar com esquizofrenia²⁶ e faça parte do espectro da esquizofrenia, o TPE é diferenciado de outros transtornos psicóticos pela ausência de delírios, pensamentos desorganizados e alucinações. O TPE tem algumas semelhanças com os transtornos do espectro autista, embora o autismo, mesmo nas formas mais brandas, cause mais danos nas habilidades sociais e nos comportamentos estereotipados.²

O TPE tem também alta comorbidade com outros transtornos de personalidade, incluindo outros TPs do Grupo A, e poderá ser diagnosticado conjuntamente nas situações em que a pessoa atender aos critérios diagnósticos para cada uma dessas condições.⁴⁹ No entanto, esses transtornos podem ser distinguidos pelo fato de que o TPE é tipificado pela presença de sonhos, perturbações perceptivas, comportamentos estranhos e excêntricos, e deficiências cognitivas.

O TPE apresenta também taxas elevadas de comorbidade com a personalidade emocionalmente instável,⁵⁸ talvez mesmo mais fortes do que com outros TPs do Grupo A,⁵⁹ além de compartilhar características semelhantes, incluindo paranoia e isolamento social; entretanto, o TPEI é diferenciado pela presença de labilidade emocional e impulsividade com origem em interações interpessoais intensas.

Para concluir, o TPE, à semelhança do TP esquizoide, também tem alguma semelhança com o AvPD, mas é diferenciado pelo fato de que os pacientes com AvPD insistem em manter interações sociais e se sentem embaraçados com rejeições, enquanto que os indivíduos com TPE são indiferentes e não têm nenhuma motivação para o relacionamento interpessoal.²

Outros diagnósticos que poderão ser considerados no diagnóstico diferencial de TPE incluem uso de substâncias (por exemplo, cannabis sativa, que pode causar paranoia e está associada a comportamentos estranhos), crenças e religiões culturalmente relacionadas (incluindo xamanismo, “mau-olhado”, vodu e leitura da mente) e mudanças na personalidade causadas por enfermidades médicas.

Alguns relatos indicam que o TPE tem alta comorbidade com o transtorno depressivo maior,⁵⁸ com uma faixa documentada variando de 30 a 50% de pacientes admitidos em ambientes clínicos² e com associações com fobia social e específica, TEPT e transtorno bipolar.⁶⁰

 

Etiologia

 

Há amplas evidências de históricos de adversidades na infância nos casos de TPE.^59,61 Um estudo constatou que abuso emocional é um forte preditor de TPE e de TEPT comórbido.⁶² Diversos estudos constataram que a ocorrência de abuso emocional e verbal é mais frequente em pessoas que desenvolvem TPE logo no início da vida adulta, em comparação com outros tipos de TP ou com a população em geral.^19,23,63

É importante observar que alguns estudos não documentaram a correlação entre abuso na infância e desenvolvimento ulterior de TPE.^64,65 O abuso de cannabis sativa antes da idade de 14 anos também é um forte preditor de desenvolvimento ulterior de TPE no início da vida adulta.⁶⁶

Genética

 

Entre todos os tipos de TP, o TPE compartilha um vínculo mais forte com outros transtornos do espectro da esquizofrenia. A observação de traços esquizotípicos em parentes de primeiro grau de pessoas esquizofrênicas resultou em diversos estudos, incluindo estudos de associação familiar,²⁶ estudos dinamarqueses e finlandeses de adoção,^29,67 e métodos de ligação,⁶⁸ que documentaram a existência de uma forte ligação hereditária entre TPE e esquizofrenia.⁵⁷

Entretanto, observou-se que pode haver dois endofenótipos distintos que resultam na herança do TPE: um “fenótipo de espectro” responsável por danos cognitivos e sociais e um “fenótipo psicótico” responsável, como o próprio nome sugere, por sintomas psicóticos como sonhos e paranoia.⁵⁷

Alguns estudos sobre herdabilidade que utilizaram pares de gêmeos estimaram o TPE em 0,61 (em comparação com 0,29 para personalidade esquizoide e 0,28 para personalidade paranoide), ao passo que outro estudo apresentou um valor de 0,26 para TPE (em comparação com 0,28 para personalidade esquizoide e 0,21 para personalidade paranoide),³² embora, nesse último estudo, o TPE tenha apresentado suscetibilidade genética mais elevada (10%) nos transtornos do Grupo A.

Além disso, há evidências de polimorfismos genéticos associados ao TPE, sendo que as pessoas com o genótipo Val/Val da catecol-orto-metiltransferase (COMT) apresentam sintomas esquizotípicos negativos mais graves em comparação com controles saudáveis e com outros TPs com o mesmo polimorfismo.⁶⁹

 

Neurobiologia

 

O TPE foi amplamente estudado na literatura neurocientífica por causa de sua ligação genética com transtornos do espectro da esquizofrenia. Muitos estudos de neuroimagens do TPE registraram a presença de anormalidades estruturais e funcionais em imagens por ressonância magnética (IRMs) e na tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET) e mostraram que essas anormalidades cerebrais geralmente são intermediárias entre controles normais e pessoas com esquizofrenia.⁷⁰

Por exemplo, alguns estudos de tomografia computadorizada (TC) e de IRMs revelaram a presença de volumes ventriculares elevados e dimensões reduzidas nas estruturas do lobo temporal, hipocampo e amígdalas em comparação com os controles.^70,71

Embora os estudos de imagens tenham documentado uma redução nas dimensões do lobo central em casos de TPE, em comparação com controles (porém uma redução não tão grande como nos casos de esquizofrenia), observou-se também nos estudos funcionais de imagens que as pessoas com TPE possivelmente não consigam compensar essas deficiências com aumento nas atividades em outras áreas do cérebro, como o lobo frontal ou o giro frontal médio.^72,73

Além disso, a inibição do putâmen e a redução nas dimensões estriatais possivelmente protejam as pessoas com TPE contra hiperatividade dopaminérgica e, consequentemente, contra sintomas positivos mais relevantes de psicose.

Esse fato tem o suporte de pesquisas indicando que os pacientes com TPE e psicose apresentam níveis mais elevados do metabólito da dopamina, do ácido homovanílico (em inglês, homovanillic acid [HVA]) no sangue e nos líquidos espinhais, enquanto os pacientes com TPE e déficits predominantemente cognitivos têm níveis mais baixos de HVA.^74,75

Os relatos indicam que os pacientes com TPE também têm problemas nas funções psicofisiológicas. Observou-se que a inibição pré-pulso, uma medição da capacidade do cérebro para processar entradas sensoriais, não é normal nos casos de pacientes com TPE e esquizofrenia, em comparação com controles e em parentes de primeiro grau de pessoas com esquizofrenia.⁷⁶ Descobertas semelhantes também foram observadas no movimento de acompanhamento com o olhar, em indivíduos com problemas relacionados ao TPE em comparação com os controles.

 

Prevalência

 

De acordo com o DSM-5, as taxas de prevalência de TPE variam de 0,6³¹ a 4,6%⁵ em amostragens colhidas na comunidade e 3,9% na população em geral. Aparentemente, a prevalência é mais baixa nas populações clínicas, variando de 0 a 1,9%², sendo que uma amostragem de pacientes psiquiátricos ambulatoriais apresentou uma taxa de 0,6%.³ Os relatos indicam que a ocorrência de TPE é ligeiramente mais prevalente em homens do que em mulheres.^2,59

 

Prognóstico

 

Os relatos indicam que, ao longo do tempo, o TPE é um dos transtornos de personalidade mais estáveis. Esse fato dá suporte ao entendimento de que o TPE provavelmente não represente um estado de esquizofrenia prodromal e também não seja precursor para o desenvolvimento de esquizofrenia mais tarde.

Todavia, as pessoas com TPE têm níveis mais baixos de qualidade de vida e classificações mais baixas de sucesso na vida e de desempenho global, incluindo trabalho e relações interpessoais, em comparação com todos os tipos de transtornos de personalidade.^38,39,53,77 Há também relatos indicando que o TPE está associado ao aumento na probabilidade de receber benefícios por incapacitação, em comparação com outros transtornos de personalidade e na presença de outros transtornos mentais.⁷⁸

 

Tratamento

 

As pessoas com TPE têm probabilidade muito menor de se apresentar para tratamento clínico do que as pessoas com esquizofrenia e, como resultado, geram menos hospitalizações. No entanto, em comparação com outros TPs do Grupo A, há uma quantidade menor de estudos sobre tratamento farmacológico para TPE.⁷⁹

As investigações iniciais foram muito confusas por causa do alto nível de comorbidade entre TPE e personalidade emocionalmente instável. Mais recentemente, dois estudos mostraram que houve melhoras nas funções e nos sintomas gerais no tratamento de TPE com risperidona, assim como no tratamento de parentes de pessoas com esquizofrenia,^80,81 embora outro teste tenha documentado que as medicações não melhoraram o desempenho cognitivo nos casos de TPE.⁸²

Vários testes que utilizaram agonistas da dopamina como a d-anfetamina, pergolida, guanfacina e um agonista a₂ demonstraram que houve melhoras na cognição em tarefas neuropsicológicas, em especial nas tarefas de memória no trabalho, em pessoas com TPE em comparação com os controles.^83?86

Infelizmente, há uma grande escassez de testes randomizados controlados por placebo de medicações para tratamento de sintomas negativos e de déficits cognitivos associados ao TPE. As pesquisas mais recentes têm como foco principal os agonistas dos receptores dopaminérgicos-1 para melhorar a cognição nos casos de transtornos do espectro da esquizofrenia, incluindo o TPE.

 

transtornos de personalidade do Grupo B

 

O Grupo B inclui TPEI, transtorno de personalidade histriônica (TPH) e transtorno de personalidade antissocial (AsPD). Esses TPs se caracterizam pela presença de problemas de regulação emocional e de controle de impulsos.

Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável

 

O TPEI é o transtorno do Grupo B que foi mais bem estudado e, portanto, é o mais amplamente conhecido de todos os transtornos do Eixo II.

 

Características Diagnósticas

 

De acordo com o DSM-5, o TPEI se caracteriza pela presença de um padrão pervasivo de instabilidade nas relações afetivas, nas relações interpessoais e na autoimagem, juntamente com uma impulsividade marcante que começa no início da vida adulta.²

A Figura 2 apresenta a prevalência do TPE na comunidade, na população em geral e na população clínica.

 

 

TPE: transtorno de personalidade esquizotípica.

Figura 2 - Prevalência do TPE na comunidade, na população em geral e na população clínica.

 

Os indivíduos com TPEI alternam entre idealizar e menosprezar as pessoas que fazem parte de suas vidas, fenômeno conhecido por “separação” e, com frequência, se esforçam desesperadamente para impedir o afastamento de amigos e de pessoas queridas.² Esses indivíduos apresentam um padrão de relacionamentos instáveis e intensos e, de um modo geral, sentem que os amigos, a família e os parceiros não se preocupam o bastante e “não se importam” com eles a maior parte do tempo.

Os indivíduos com TPEI compartilham detalhes íntimos logo no início dos relacionamentos e exigem que os parceiros ou cuidadores passem com eles a maior parte do tempo. Provavelmente, eles sejam empáticos com as outras pessoas se acreditarem que elas poderão atender às suas necessidades e que poderão dar o “máximo” de si mesmas para atendê-las.

Mudanças dramáticas nas visões de outras pessoas são muito comuns e, após a expectativa de rejeição, as pessoas com TPEI cortam o relacionamento de forma prematura e inesperada. O temor do abandono é comum durante os períodos limitados de separação, indicando que há uma grande intolerância aos momentos de solidão.

O diagnóstico de TPEI poderá ser confirmado nas situações em que as pessoas apresentarem, ao menos, cinco entre as características descritas no Quadro 4.²

 

Quadro 4

 

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE PERSONALIDADE EMOCIONALMENTE INSTÁVEL

O paciente deve apresentar cinco ou mais entre os seguintes critérios:                     Evita desesperadamente o abandono real ou imaginário.                     Apresenta padrão instável e intenso de relacionamentos interpessoais que se caracteriza pela alternação entre extremos de idealização e desvalorização.                     Tem sinais de problemas de identidade: instabilidade marcante e persistente na autoimagem ou no senso de identidade.                     Tem impulsividade em, pelo menos, duas áreas potencialmente autodestruidoras.                     Apresenta comportamento suicida recorrente, gestos, ameaças ou comportamento automutilante.                     Tem instabilidade afetiva devido a reatividades acentuadas no humor.                     Tem sensação crônica de vazio.                     Tem raiva intensa inapropriada ou dificuldade para controlar os surtos de raiva.                     Caracteriza-se por ideação paranoide transitória relacionada ao estresse ou a sintomas dissociativos graves.

 

A instabilidade afetiva é outra característica marcante em indivíduos com TPEI. Episódios intensos de irritabilidade, disforia e ansiedade são comuns, embora não durem mais do que alguns dias. Tipicamente, os indivíduos com TPEI apresentam surtos de raiva impulsiva e têm uma dificuldade extrema para controlar o humor, o que poderá levá-los a disputas físicas recorrentes.²

A raiva também poderá ser expressa por meio de explosões verbais amargas ou sarcásticas. Esses períodos de raiva possivelmente sejam acompanhados pelo sentimento de culpa ou de vergonha, levando os indivíduos a pensar que, não realidade, não são “maus” ou “cruéis”.

Os indivíduos com TPEI geralmente são impulsivos de outras formas potencialmente autoflagelantes, como, por exemplo, jogos, atividade sexual extenuante, compulsão alimentar, abuso de substâncias e hábito de dirigir embriagado ou com imprudência.² Para atender aos critérios diagnósticos de TPEI, os indivíduos devem apresentar impulsividade em, pelo menos, duas dessas áreas potencialmente autoflagelantes.

Os indivíduos com TPEI provavelmente se queixem da presença de um “vazio interior” e tipicamente apresentam autoimagem e personalidade instáveis.² Esse fato pode ser ilustrado pelo histórico de iniciar e não terminar uma grande variedade de trabalhos, hobbies e interesses. Mudanças repentinas de amizades, de valores e de identidade sexual também são comuns.

Comportamentos suicidas recorrentes, tais como ameaças, gestos e tentativas, são bastante comuns nos casos de TPEI, assim como comportamentos automutiladores. Esses atos autodestrutivos geralmente são seguidos de ameaças de rejeição ou separação. Em alguns casos, os indivíduos com TPL podem apresentar ideação paranoide transitória relacionada ao estresse ou a sintomas dissociativos graves.²

 

Diagnóstico Diferencial

 

O diagnóstico diferencial entre TPEI e episódio depressivo maior (EDM) é extremamente importante e poderá se transformar em um grande desafio. Entre as diferenças principais, destacam-se o tempo de duração e a intensidade do episódio depressivo. De um modo geral, os pacientes com TPEI apresentam sintomas de depressão pelo período de alguns dias, sem a mesma intensidade ou consistência de um EDM.⁸⁷

Os pacientes com TPEI podem se caracterizar também pela presença de relacionamentos afetivos agressivos ou irascíveis, em vez de relacionamentos afetivos depressivos. Os processos mentais geralmente têm como foco principal culpar e acusar outras pessoas, ao invés da ideia de autodepreciação, que é muito comum nos casos de EDM.⁸⁷

Além disso, de um modo geral, os processos mentais e o comportamento psicomotor são mais lentos durante os episódios depressivos maiores, o que não é comum nos casos de TPEIs.⁸⁷ Além dos episódios depressivos maiores, provavelmente os médicos confundam os sintomas dos TPEIs com os de transtorno bipolar, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e TEPT.

O erro mais comum cometido pelos médicos ao considerar erroneamente TPEI como um episódio maníaco ou hipomaníaco é confundir instabilidade emocional com afeto variável, típicos de indivíduos com TPEI e com níveis elevados de comportamento afetivo e maníaco.⁸⁷ As mudanças afetivas no transtorno bipolar II ocorrem principalmente entre depressão e euforia, em comparação com as mudanças entre dependência e raiva que se manifestam nos casos de transtorno da personalidade emocionalmente instável.⁸⁸

Para fazer o diagnóstico diferencial entre TPEI e TDAH, os médicos devem levar em consideração a capacidade de ajuste normal nas relações interpessoais, uma área em que os indivíduos com TDAH são muito capazes, sendo que o mesmo não ocorre com os indivíduos com TPEI. Além disso, a suscetibilidade emocional e a impulsividade no TPEI poderão ser confundidos com hiperatividade e desatenção nos casos de TEPT.⁸⁷

Alguns estudos mostram que os indivíduos com TPEI apresentam prevalência especialmente elevada de traumas na infância. Entre adultos com TPEI, aproximadamente 40 a 76% têm histórico de abuso sexual na infância e 25 a 73% têm histórico de abuso físico na infância, conforme mostra a Figura 3.⁸⁹ Há fortes indicações de que esses traumas resultam na incapacidade de regular e modular as emoções⁹⁰ e de que os padrões de apego inseguro criados por traumas na infância aumentam o risco de problemas de relacionamento na vida adulta.⁹¹

 

 

TP: transtorno de personalidade.

Figura 3 - Prevalência de trauma na infância em indivíduos com TP.

 

Prevalência e Comorbidade

 

Na população geral, a prevalência do TPEI ao longo da vida é de 5,9%, e não há diferença significativa entre homens e mulheres.⁹² Indivíduos com renda anual abaixo de US$ 70 mil têm maior probabilidade de serem diagnosticados com TPEI, assim como indivíduos com educação colegial ou abaixo do nível colegial, pessoas divorciadas, separadas ou viúvas.⁹²

Com frequência, os transtornos de humor, ansiedade e de uso de substâncias são comórbidos com TPEI. Um estudo constatou que a prevalência de TPEI entre indivíduos com esses transtornos era de 29,4, 21,5 e 14,7%, respectivamente.⁹² Aproximadamente, 19% de indivíduos com TPEI também têm transtorno bipolar e apresentam episódios hipomaníacos, além de suscetibilidade emocional crônica e instabilidade afetiva.⁹²

Em torno de 7% de indivíduos com TPEI são diagnosticados com, pelo menos, outro transtorno do Eixo II.⁹² Os TPEIs e os transtornos de personalidade narcisista (TPN) têm as taxas de comorbidade mais elevadas, isto é, 8,3 e 6,8%, respectivamente.⁹²

A Figura 4 mostra a prevalência de transtornos comórbidos em indivíduos com TPEI.

TPEI: transtorno de personalidade emocionalmente instável.

 

 

Figura 4 - Prevalência de transtornos comórbidos em indivíduos com TPEI.

 

Etiologia

 

Há muito tempo, o TPEI vem sendo associado a experiências na infância tais como introversão emocional em relação aos cuidadores, relacionamentos maternos distantes ou superprotetores, abuso sexual, maus-tratos e separações prolongadas.⁹³ Reação ao estresse e sensação de rejeição também foram vinculadas ao desenvolvimento do TPEI.⁹⁴ Entretanto, não há dados longitudinais suficientes para dar suporte as essas hipóteses.

Um dos estudos sobre o tema constatou que a sintomatologia limítrofe estava significativamente relacionada a experiências precoces de relacionamento como maus-tratos, estresse na vida familiar e hostilidade materna.⁹³ Acreditava-se que as perturbações funcionais na fase inicial da adolescência seriam mediadoras da associação entre perturbações nos relacionamentos ocorridas no início da vida e o desenvolvimento de patologia da personalidade.⁹³

 

Genética

 

Ainda é necessário fazer explorações adicionais sobre a genética do TPEI, embora alguns estudos tenham encontrado uma relação entre genes específicos e a sintomatologia limítrofe. Os genes envolvidos no sistema da serotonina foram vinculados ao TPEI. O alelo curto da 5-hidroxitripamina (5-HT) foi associado aos sintomas semelhantes aos do TPEI em macacos.⁹⁵

Esse alelo curto foi associado ao comportamento violento em seres humanos.⁹⁶ Outro estudo afirmou que os TPEIs na população tinham alelos curtos para o gene transportador da 5-HT.⁹⁷ O uso de inibidores seletivos de reabsorção da serotonina (ISRSs) foi bastante eficaz no tratamento de depressão e de mau humor em indivíduos com TPEI e, certamente, produzirão novas evidências de que a disfunção da serotonina está relacionada a esse transtorno.⁹⁸

O desenvolvimento de TPEI provavelmente também esteja vinculado à produção de monoamina oxidase-A (MAOA).⁹⁴ Um estudo chegou à conclusão de que pessoas com deficiência de MAOA e que sofreram abuso na infância tinham maior probabilidade de se envolver em comportamentos criminosos, em comparação com as pessoas que sofreram abuso, mas não tinham deficiência de MAOA.⁹⁹ A monoamina oxidase-A é muito importante, tendo em vista que consegue mediar resultados negativos como criminalidade, agressão e impulsividade em crianças que tenham sofrido abuso.⁹⁹

 

Neurobiologia

 

Embora os fatores neurológicos do TPEI ainda não tenham sido totalmente explorados, os estudos iniciais descobriram que indivíduos com TPEI tinham maior prevalência de lesões cerebrais em comparação com controles saudáveis, sugerindo que a disfunção cerebral associada poderá produzir perturbações comportamentais.¹⁰⁰

Estudos mais recentes descobriram uma associação entre TPEI e amígdalas e os sistemas límbicos, áreas que controlam a emoção, as reações impulsivas e o medo.⁹⁴ Outro estudo chegou à conclusão de que o hipocampo e as amígdalas são 10% menores em indivíduos com TPEI.¹⁰¹

 Provavelmente, essas mudanças anatômicas sejam causadas por experiências traumáticas.¹⁰¹ Outro estudo concluiu que a função hiperativa da dopamina pode ser a causa da função ativa extrema das amígdalas, levando à desregulação emocional.⁹⁷

Outros estudos sugeriram complexidades no sistema cortical pré-frontal como a que permitiu encontrar anormalidades nas redes corticais pré-frontais em casos de TPEI usando a tecnologia eletrencefalográfica. Alguns estudos de PET sugeriram que os indivíduos com TPEI hipermetabolizam a glicose no córtex pré-frontal e no sistema límbico.¹⁰²

Outro estudo descobriu que, nos casos em que se apresentaram com scripts de situações de abandono, as pessoas com TPEI tiveram aumento no fluxo sanguíneo no córtex pré-frontal dorsolateral bilateral e ativação reduzida no córtex pré-frontal medial, como mostra a Figura 5.¹⁰³

 

 

TPEI: transtorno de personalidade emocionalmente instável.

Figura 5 - Modelo de processamento cerebral no TPEI.

 

Prognóstico

 

Uma das maiores preocupações com prognósticos para indivíduos com TPEI é a frequência do comportamento suicida. Aproximadamente, 70% de pacientes com TPEI se envolveram em comportamentos suicidas em ambientes clínicos, muitos com várias tentativas de suicídio.¹⁰¹ Em torno de 10% dos indivíduos com TPEI acabam cometendo suicídio.¹⁰⁴

Embora o risco de suicídio seja elevado, a maior parte dos pacientes que faz tratamento melhora em alguns anos.^105,106 Com frequência, os pacientes retêm algum grau de sintomatologia, embora ela não grave ao ponto de atender aos critérios diagnósticos nos termos do DSM.^102,103 Embora o TPEI nunca tenha tido prognóstico favorável, na última década essa situação melhorou com as novas pesquisas e com as formas estruturadas de psicoterapia.¹⁰⁷

 

Tratamento

 

Terapias estruturadas específicas demonstraram a eficácia no tratamento dos sintomas de TPEI.¹⁰⁸ A terapia comportamental dialética (TCD) é um tratamento que foi originalmente desenvolvido por Marsha Linehan para pacientes com TPEI.¹⁰⁹

A TCD compartilha algumas premissas com outros tratamentos comportamentais no sentido em que tem como foco não apenas os determinantes atuais do comportamento e a avaliação comportamental em curso, mas incorpora também a filosofia dialética para estimular mudanças e flexibilidades e criar um ambiente de validação para os pacientes.¹¹⁰

Além disso, a TCD ensina técnicas de regulação afetiva e, comprovadamente, é eficaz para diminuir o índice de suicídios em adultos e adolescentes.¹⁰⁷ A terapia comportamental dialética também resultou em mudanças positivas nos sintomas de depressão, ansiedade, adaptação social e funcionamento global.¹¹¹

A psicoterapia com foco em transferências é outro tratamento manual para TPEI, cujos focos principais são experiências internalizadas de relacionamentos disfuncionais precoces e análise do relacionamento entre pacientes e médicos.¹¹² Assim como a terapia comportamental dialética, ela é eficaz no tratamento dos sintomas de depressão, ansiedade e adaptação social.¹¹¹

O objetivo da terapia com foco em esquemas é identificar e descontinuar o uso de estilos de sobrevivência inadequados e a construção de esquemas e modos ou estados mentais saudáveis. A psicoterapia com foco em transferências enfatiza o treinamento da consciência emocional, o treinamento no gerenciamento do desconforto, o trabalho de troca de esquemas de psicoeducação no TPEI.¹⁰⁸

Um estudo que fez a comparação entre terapia com foco em esquemas e terapia com foco em transferências constatou que a aliança terapêutica era mais forte na terapia com foco em esquemas. Tanto os terapeutas como os pacientes classificaram a aliança terapêutica em cada condição, sendo que as classificações negativas foram preditoras de índices mais elevados de abandono escolar.

Essa observação é muito importante, considerando que a aliança terapêutica possivelmente seja muito complicada nos casos de TPEI e, além do mais, esse transtorno foi associado a índices elevados de abandono escolar.¹¹³

A terapia cognitiva também foi associada a taxas satisfatórias de retenção de pacientes.¹¹⁴ Ela enfatiza a colaboração entre terapeutas e pacientes, assim como as técnicas de manutenção emocional, cognitiva, comportamental e interpessoal. Esse tipo de terapia tem como foco o desafio a esquemas cognitivos relacionados aos comportamentos autodestrutivos e às emoções destrutivas.¹¹¹ A terapia cognitiva tem efeitos positivos sobre a impulsividade e a desesperança, e os resultados no longo prazo são satisfatórios.¹¹⁴

Além da psicoterapia, algumas formas de farmacoterapia são bastante eficazes. Estabilizadores do humor como topiramato, lamotrigina e valproato são comprovadamente benéficos, embora as populações do estudo tenham sido pequenas.¹¹⁵ Embora tenham efeito moderado sobre a raiva, os antipsicóticos como o aripiprazol não afetam a depressão.¹¹⁶

 

Transtorno de Personalidade Antissocial

Características Diagnósticas

 

O AsPD é um dos tipos de personalidade do Grupo B estudados com mais frequência. De acordo com o DSM-IV, o AsPD se caracteriza principalmente por um padrão generalizado de menosprezo à violação aos direitos das outras pessoas.

Outras terminologias para AsPD incluem psicopatia, sociopatia ou TP dissocial. Para fazer o diagnóstico de AsPD, são necessárias ao menos três características de comportamento antissocial descritos no Quadro 5, ter pelo menos 18 anos de idade e apresentar evidências de um determinante de grupo com início antes dos 15 anos de idade.²

 

Quadro 5

 

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL

Os pacientes devem ter ao menos 18 anos de idade, apresentar sinais de transtorno de conduta com início antes dos 15 anos e apresentar pelo menos três entre os seguintes critérios:                     Recusa em obedecer às normas sociais e participação em atividades ilegais.                     Uso da mentira e manipulação de outras pessoas para benefício próprio.                     Comportamento irresponsável sem considerar as consequências.                     Desrespeito aos direitos e à segurança dos outros.                     Comportamento irresponsável.                     Ausência de remorso.

 

Define-se determinante de grupo um padrão persistente de inadaptação comportamental e mental que ocorre na adolescência e que, geralmente, envolve danos a outras pessoas.¹¹⁷ As características do determinante de grupo se enquadram em quatro categorias: agressão contra pessoas e animais, destruição de propriedades, desonestidade ou roubo e violação grave de regras. Por exemplo, bullying, ameaças, brigas, uso de armas, roubo, destruição deliberada de propriedades de outras pessoas e evasão escolar são características de determinantes de grupo.

O diagnóstico de AsPD indica que, além dos comportamentos mencionados anteriormente, os comportamentos a seguir descritos devem continuar na vida adulta e persistir em uma grande variedade de contextos. Os problemas de adaptação às normas sociais incluem atos que resultam em prisão ou em motivos para prisão. Por exemplo, ocupações ilegais como destruição de propriedades, assédio e furto são características de AsPD.

Da mesma forma, os indivíduos com AsPD geralmente se envolvem em comportamentos desonestos e têm a tendência de manipular ou mentir para conseguir vantagens pessoais ou dinheiro. Esses indivíduos utilizam codinomes, montam esquemas ou fingem-se de doentes para conseguir dinheiro, sexo ou poder. A incapacidade de premeditar consequências se manifesta no encerramento rápido de um relacionamento, no abandono de emprego sem substituição da fonte de renda ou na mudança repentina de endereço sem avisar os vizinhos ou os membros da família.

Esses comportamentos criam dificuldades para manter relacionamentos de longo prazo ou para conseguir recursos suficientes para acessibilidade a crianças ou a atendimentos médicos. A despreocupação com segurança geralmente envolve decisões impulsivas que poderão resultar em brigas com estranhos e abuso do parceiro conjugal ou de crianças. Os exemplos incluem dirigir em alta velocidade e provocar acidentes na companhia de menores.

Dentro da mesma linha, os indivíduos com AsPD geralmente revelam irresponsabilidade extrema, como envolvimento em comportamentos sexuais arriscados, abuso de substâncias, abandono de crianças e dificuldade para conseguir emprego. Isso inclui também irresponsabilidade financeira como não pagar as contas e não pagar a pensão dos filhos.

Para concluir, uma das características que melhor definem AsPD é que os indivíduos não sentem remorso em relação a seus comportamentos perversos. Eles são indiferentes às consequências de seus atos, procuram justificar suas transgressões, culpam as vítimas por merecerem seu destino, minimizam os danos causados por seus comportamentos, são completamente indiferentes ou não procuram corrigir seus delitos.

Embora o diagnóstico de AsPD seja determinado basicamente por sintomas comportamentais, há muitos traços psicológicos que acompanham os sintomas. Mais especificamente, de um modo geral, os indivíduos com AsPD revelam falta de empatia, desprezo pelos sentimentos e direitos de outras pessoas, autoestima inflada ou arrogância, opiniões excessivamente fortes, charme superficial, disforia, incapacidade para tolerar tédio e humor deprimido.²

 

Diagnóstico Diferencial

 

Há uma sobreposição de diversos sintomas com outros transtornos do Eixo II, principalmente do Grupo B. Assim como nos casos de AsPD, os indivíduos com TPEI também são manipuladores e irresponsáveis. Entretanto, no AsPD, o objetivo desses comportamentos é o ganho ou gratificação pessoal, ao passo que os indivíduos com TPEI manipulam as pessoas em busca de afeto.

As pessoas com AsPD e TPEI compartilham a tendência de serem superficiais, abusivos, loquazes e sem empatia. Assim mesmo, o diagnóstico poderá ser diferenciado, observando-se a motivação subjacente: os indivíduos com TPEI se aproveitam dessas características grandiosas para conquistar a admiração de outras pessoas e compensar a baixa autoestima.

Enquanto isso, as pessoas com AsPD estão menos preocupadas com a autoimagem e mais preocupadas com os ganhos materiais. Impulsividade, envolvimento em comportamentos arriscados, busca de excitação e manipulação também são características do TPH; porém, nesse caso, geralmente são mais exagerados e emocionais que os com AsPD.

Nos casos em que apresentam alguns, mas nem todos, dos traços diagnósticos de AsPD, os indivíduos poderão ser diagnosticados com comportamento antissocial adulto. O diagnóstico de AsPD exige a presença de sintomas inflexíveis, inadequados e persistentes que produzam danos funcionais significativos ou desconforto subjetivo.

O diagnóstico de psicopatia é distinto do diagnóstico de AsPD, embora estejam intimamente associados. O diagnóstico de psicopatia é determinado pela lista de verificação Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R)^118,119 e, embora a maioria dos indivíduos com psicopatia atenda aos critérios para AsPD com base nas orientações do DSM-IV, somente 10% desses indivíduos com AsPD atendem aos critérios para psicopatia medidos pela PCL-R, levando-se em consideração que a psicopatia representa a manifestação mais extrema dos sintomas.¹²⁰

De acordo com Neumann e colaboradores, a psicopatia se compõe de um modelo de quatro fatores, incluindo um fator interpessoal consistindo de charme superficial, grandiosidade, mentiras e manipulações; um fator afetivo incluindo indiferença, ausência de remorso, superficialidade e incapacidade para assumir responsabilidades; um fator impulsivo relacionado ao estilo de vida que se caracteriza pela busca de sensações e irresponsabilidade; e um fator antissocial tipificado pela falta de respeito às regras.¹²¹

 

Prevalência e Comorbidade

 

A prevalência nacional de AsPD é de 1% da população adulta.⁵ Estudos anteriores apresentaram taxas diferentes ao longo das linhas de gênero em que os homens quase sempre têm taxas de prevalência mais elevadas. Outros estudos mostraram taxas entre 3,9 e 6,8% entre homens e de 0,5 e 1,9% entre as mulheres.^5,122?124

Uma pesquisa feita em uma amostragem de 819 homens e 407 mulheres com AsPD demonstrou que, embora as mulheres tenham menor probabilidade de ter AsPD em comparação com os homens e apresentem menos traços violentos, com frequência elas produzem danos maiores e apresentam taxas mais elevadas de comorbidades dos Eixos I e II, resultando em piores resultados.^125,126

Na maior parte dos casos, o AsPD está associado a status socioeconômico baixo, a ambientes urbanos e a ambientes prisionais. Uma pesquisa internacional feita em prisões mostrou que 47% dos homens e 21% das mulheres atendem aos critérios de AsPD, que é um índice significativamente mais elevado que a média nacional.¹²⁷

O AsPD não pode ser diagnosticado antes da idade de 18 anos. No entanto, o diagnóstico exige também evidências de determinante de grupo por volta dos 15 anos de idade, indicando que esses comportamentos são persistentes ao longo da vida.

Existem comorbidades psiquiátricas significativas em indivíduos com AsPD. Os transtornos de uso de substâncias ocorrem de forma concomitante;¹²⁸ um estudo constatou que os indivíduos com AsPD têm probabilidade três ou cinco vezes maior de abusar de bebidas alcoólicas e de drogas ilícitas.¹¹⁹

Nos casos em que o uso de substâncias se sobrepõe às características antissociais, é possível fazer o diagnóstico de AsPD somente nas situações em que os indivíduos apresentarem os sintomas antes da idade de 15 anos. Entretanto, o estabelecimento dos diagnósticos do transtorno de uso de substâncias e de AsPD deve partir da premissa de que todos os critérios foram atendidos, mesmo nos casos em que os comportamentos antissociais ocorrerem quando os indivíduos estiverem sob influência de substâncias.

Todavia, o comportamento antissocial que ocorrer durante um episódio esquizofrênico ou maníaco não poderá ser usado no diagnóstico de AsPD. Os indivíduos com AsPD poderão também se apresentar com transtornos de humor, incluindo ansiedade, depressão maior e somatização, assim como transtornos de controle de impulsos, como os jogos patológicos.²

 

Etiologia

 

Assim como na maior parte das condições psiquiátricas, há uma grande quantidade de pesquisas em que os traços de AsPD têm origem no processo de socialização, e não em influências genéticas ou neurobiológicas. O papel de condições ambientais e de influências sociais precoces no desenvolvimento de comportamentos antissociais foi amplamente estudado.

Fatores como educação tumultuada, lar desfeito e família irresponsável resultam, comprovadamente, em desenvolvimentos anormais, principalmente quando ocorrem durante as janelas de desenvolvimento neurológico sensível.¹²⁹ Comprovou-se que a indução de empatia e de relação familiar positiva diminui a probabilidade de as crianças apresentarem comportamentos antissociais, em comparação com a educação fundamentada na punição e em práticas familiares negativas.¹³⁰

A perspectiva comportamental poderia argumentar que os comportamentos antissociais resultam de condicionamentos aversivos impróprios e de aprendizagem aversiva. Por exemplo, a incapacidade de associar comportamentos violentos com estímulos aversivos não condicionados (dor da vítima) poderá levar as crianças a continuarem com esses atos sem reprovação interior, tipicamente motivadas pelo processamento do medo e da tristeza de outras pessoas.¹³¹

 

Genética

 

Uma grande quantidade de novas evidências sugere que há uma contribuição genética para a presença de AsPD.¹³² Alguns estudos de gêmeos indicam que os traços antissociais têm um nível elevado de herdabilidade.¹³³ Esses estudos documentaram que as crianças que apresentam esses comportamentos mais precocemente e com agressividade mais acentuada têm mais probabilidade de herdar traços antissociais.¹³⁴

Essa evidência sugere que as características do AsPD são enraizadas em idades mais precoces. Entretanto, essa pesquisa revelou também a presença de interações entre genes e o ambiente no processo de desencadeamento de comportamentos relacionados ao AsPD. Estudos de adoção de crianças mostram a existência de interações em que indivíduos com suscetibilidade genética e comportamentos de educação abusiva e irresponsável têm comportamentos antissociais patologicamente mais graves, em comparação com os que têm apenas uma ou outra anormalidade.¹³⁵

O gene COMT foi associado a traços antissociais. Um estudo que reuniu 240 crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) demonstrou que as crianças com a variante valina/metionina no gene COMT apresentavam mais características antissociais do que as sem essa variante.¹³⁶

Em um estudo longitudinal que investigou a relação entre o gene MAOA no cromossomo X e maus tratos familiares, Caspi e colaboradores concluíram que indivíduos do sexo masculino com atividade baixa do gene MAOA, e que haviam sofrido maus-tratos na infância, tinham maior probabilidade de ter determinantes de grupo quando eram crianças e AsPD como adultos.⁹⁹

Por outro lado, indivíduos com atividade alta no gene MAOA, que haviam sido criados em ambientes semelhantes, tinham menor probabilidade de ter comportamentos antissociais. A atividade mais baixa do gene MAOA implica no aumento das características antissociais e sugere que esse tipo de gene, que se localiza no cromossomo X, pode ajudar a explicar a razão pela qual os comportamentos agressivos surgem com mais frequência em homens do que nas mulheres.

A serotonina também foi amplamente estudada em relação à presença de agressão impulsiva observada em indivíduos com AsPD.^96,137?139 Os relatos indicam que, em comparação com controles saudáveis, os indivíduos com agressão impulsiva tinham disponibilidade reduzida de transportador de serotonina no córtex cingulado.¹³⁸

Garcia e seus colaboradores confirmaram o papel das variantes do gene SLC6A4 em casos de AsPD e sugeriram que pode haver uma associação entre o polimorfismo 5-HTTVNTR e os traços de AsPD.¹³⁷ Da mesma forma, Betz e colaboradores descobriram que um polimorfismo de deleção/inserção no gene 5HTT pode ser preditor de comportamentos impulsivos e violentos em populações com indivíduos com AsPD.⁹⁶

 

Neurobiologia

 

Levando-se em consideração que os diagnósticos de AsPD indicam a presença de comportamentos sociais inadequados envolvendo outras pessoas e suas emoções, o sistema límbico foi exaustivamente estudado como região de interesse. Assim como a interconexão nas estruturas da região límbica como amígdalas, hipocampo e substância cinzenta periaquedutal (SCP), quaisquer danos em regiões individuais ou em quaisquer tratos adjacentes podem induzir comportamentos sociais e emocionais inadequados.¹⁴⁰

Uma forma de entender a base neurobiológica do AsPD é avaliar os sistemas neurais envolvidos na agressão e sua precipitação: a ameaça.¹⁴⁰ As principais regiões associadas às ameaças são as amígdalas, o hipocampo e a metade dorsal da SCP.¹⁴¹ Os córtices orbital, medial e ventrolateral exercem controle executivo sobre esses substratos neurais;^142,143 consequentemente, qualquer lesão no lobo frontal poderá resultar em comportamentos de respostas inadequadas às ameaças.

Acredita-se que as amígdalas, conectadas ao córtex orbitofrontal pelo trato do fascículo uncinado, também estejam envolvidas em comportamentos antissociais.^130,140 Todos os indivíduos com AsPD e sua manifestação mais extrema, a psicopatia, têm dificuldades com tarefas que dependem da ativação das amígdalas funcionais, incluindo condicionamento aversivo, aprendizagem por fuga passiva, aumento no reflexo de alarme por iniciadores visuais ameaçadores e reconhecimento facial emocional.

Usando IRMs, Yang e colaboradores demonstraram que ocorreu uma redução significativa nas amígdalas direita e esquerda em indivíduos com psicopatia,¹⁴⁴ confirmando estudos anteriores que encontraram volumes reduzidos nas amígdalas de indivíduos com níveis elevados de comportamentos antissociais.¹⁴⁵

Outros sistemas neurais possivelmente envolvidos na presença de comportamentos antissociais incluem substância cinza pré-frontal reduzida,¹⁴⁶ hipocampos assimétricos,¹⁴⁷ e corpos calosos com grande volume.¹⁴⁸

 

Prognóstico

 

Por definição, o TP consiste de um conjunto de características que permanecem generalizadas ao longo da vida dos indivíduos. No entanto, a despeito do curso crônico, os traços do AsPD podem se tornar menos pronunciados ou atenuar na medida em que as pessoas envelhecem.

Em particular, os atos criminalmente violentos típicos do AsPD tendem a diminuir ao longo da vida, sendo que esse fato é evidenciado pela ocorrência de um número menor de prisões de pessoas mais velhas. Da mesma forma, há também uma redução concomitante no uso de substâncias.

As diferenças de gênero têm papel importante na determinação do curso do transtorno. Os homens têm maior probabilidade de continuar apresentando comportamentos antissociais, enquanto que o envolvimento das mulheres em atividades criminais diminui com o tempo. Seja qual for o caso, os dois gêneros apresentam menos comportamentos antissociais na medida em que envelhecem, embora os problemas interpessoais tendam a persistir durante toda a vida.¹²⁶

Há uma associação entre AsPD e aumento na mortalidade em comparação com outras condições psiquiátricas.¹⁴⁹ As pessoas com AsPD apresentam também taxas elevadas de mortes prematuras em decorrência de comportamentos imprudentes como hábito de dirigir imprudentemente, promiscuidade sexual, abuso de drogas e agressão.

 

Tratamento

 

De certo modo, a busca por tratamento viola alguns dos traços principais de personalidade típicos do AsPD no sentido em que esses indivíduos provavelmente acham que não precisam de ajuda ou não precisam seguir rigorosamente os planos de tratamento. Ao invés disso, eles iniciam o tratamento devido a alguma condição comórbida, por insistência da família ou pela força coercitiva das autoridades.

Além disso, ao manterem esse diagnóstico, os pacientes poderão reagir com hostilidade a uma reprimenda dos provedores de saúde mental. Portanto, é compreensível que os atritos durante o tratamento sejam comuns nessa população.¹⁵⁰

A despeito dos impactos psicológicos e sociológicos extremamente negativos do AsPD, poucas pesquisas foram feitas sobre opções de tratamento específicas para esse tipo de TP. Uma revisão sistemática de 2011 avaliou as evidências de um teste controlado de intervenções psicológicas e farmacológicas em casos de AsPD.

Os autores observaram que as intervenções psicológicas com os efeitos terapêuticos mais bem-sucedidos foram estruturadas em bases cognitivas e comportamentais, que modificaram o comportamento através do uso de reforço positivo.

Mais especificamente, esses tratamentos eram gerenciamentos de contingências, com e sem terapia cognitivo-comportamental (TCC), e programas para minimizar a incidência de dirigir sob a influência de substâncias. É importante observar que esses tratamentos foram mais eficazes em indivíduos com outras comorbidades, em especial indivíduos com transtornos de uso de substâncias.

Gibbon e colaboradores concluíram que a maior parte dos estudos farmacológicos com foco nos sintomas de AsPD usou medicações que raramente são administradas clinicamente por causa dos efeitos colaterais negativos.¹⁵¹ Entretanto, eles perceberam que ocorreu alguma redução nos comportamentos antissociais em resposta aos medicamentos antiepiléticos que haviam sido prescritos para estabilização do humor.

Embora o alvo de alguns medicamentos tenha sido uma característica do AsPD, como, por exemplo, instabilidade do humor e da impulsividade, em geral o perfil dos TPs não responde à intervenção farmacológica.

 

Transtorno de Personalidade Narcisista

Características Diagnósticas

 

O transtorno de personalidade narcisista (TPN) se caracteriza por um padrão generalizado de grandiosidade, necessidade de admiração e ausência de empatia. Assim como ocorre em outros TPs, o TPN ocorre inicialmente no começo da vida adulta e permanece em vários contextos. Mais especificamente, para fazer o diagnóstico de TPN, as pessoas têm de apresentar cinco ou mais entre os comportamentos descritos no Quadro 6.²

 

Quadro 6

 

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE PERSONALIDADE NARCISISTA

O paciente deve apresentar cinco ou mais entre os seguintes critérios:                     Sobrevalorização de sua importância e de suas realizações.                     Sentimento de superioridade em relação aos outros.                     Medo da inadequação e exigência de admiração excessiva.                     Senso irreal de seus direitos.                     Crença no fato de ser mais importante do que os outros.                     Ausência de empatia.                     Crença no fato de que as outras pessoas sentem inveja dele.                     Demonstração de arrogância.

 

De um modo geral os indivíduos com TPN têm a sensação da grandiosidade de sua própria importância. Mais especificamente, eles valorizam suas habilidades e realizações de uma forma pretensiosa ou exagerada. Da mesma forma, quando outras pessoas não confirmam sua admiração ou respondem com críticas ao invés de elogios, eles geralmente ficam surpresos ou mesmo indignados.

Concomitantemente com a tendência de sobrevalorizar suas próprias realizações, há a tendência de desvalorizar ou menosprezar as contribuições de outras pessoas. Egos inflados podem levar os indivíduos com TPN a criar fantasias sobre sucesso ilimitado, poder, brilhantismo, beleza ou amor ideal, na medida em que acreditam que são merecedores de todo esse sucesso.

Além disso, o diagnóstico de TPN geralmente indica que as pessoas se sentem superiores, especiais ou exclusivas e presume que todas as outras pessoas concordam com essas autoavaliações. Consequentemente, elas procuram cercar-se de outros indivíduos ou instituições que acreditam ser igualmente privilegiadas e, portanto, “refletem” seus próprios valores.

A obsessão em serem os “melhores” em qualquer campo de atividade (médicos, advogados, cabelereiros) é comum em indivíduos com TPN, que julgam suas preocupações mais extraordinárias e importantes que as de outras pessoas. Por outro lado, normalmente as pessoas com TPN ignoram as credenciais dos especialistas que não confirmam suas autoimagens ou que prestam os serviços solicitados independentemente de suas qualificações reais.

Autoestima frágil é inerente a essa condição, levando-se em consideração que esses indivíduos precisam da admiração compensatória. O medo generalizado de serem inadequados ou negligenciados leva os indivíduos com TPN a cobrar comentários lisonjeiros e atenção constante. De um modo geral, esperam ser cumprimentados efusivamente quando entram em algum local ou que outras pessoas olhem com cobiça seus objetos pessoais.

Eles podem ser encantadores diante de elogios e de fanfarronices positivas; eles tendem a ser extremamente orgulhosos e podem se sentir confusos ou irritados nas situações em que não recebem a reação positiva esperada. O sentimento de orgulho se manifesta por meio da expectativa de que seu trabalho ou suas prioridades sejam superiores às das outras pessoas, recusando-se a permanecer em filas ou solicitando o fornecimento imediato de algum tipo de serviço.

Há muitas implicações interpessoais negativas com origem no orgulho típico dos indivíduos com TPN. Ao acreditarem que suas necessidades são mais importantes que as das outras pessoas, esses indivíduos geralmente as exploram ao sobrecarregar os colegas de trabalho, ao exigir os melhores recursos para si mesmos ao invés de favorecer a família ou amigos, e a usar os relacionamentos exclusivamente para seus ganhos pessoais.

Ao considerarem suas necessidades mais importantes, esse tipo de indivíduo possivelmente faça amizades apenas com pessoas que julga “valer a pena” perder seu tempo e atenção, e provavelmente não fazem nenhum sacrifício por outras pessoas. Ao manter esses conflitos interpessoais, os indivíduos com TPN também têm ausência de empatia e tendência de não reconhecer as necessidades, os sentimentos ou as experiências dos outros.

Isso se manifesta ao falar exaustivamente sobre emprego, saúde, família ou interesses pessoais, não tolerando informações recíprocas de seus interlocutores. Alguns indivíduos com TPN possivelmente se recusem a ler as sugestões de outras pessoas e considerar seus próprios comentários respeitosos; por exemplo, gabam-se de seu sucesso ou saúde, enquanto o interlocutor menciona derrotas ou enfermidades.

Os indivíduos com TPN poderão interpretar como fraqueza os sentimentos e as experiências das outras pessoas. Sentir-se superior leva esse tipo de indivíduo a se preocupar com o fato de que os outros possam sentir inveja dele, embora, com frequência, sejam gananciosos e sintam que eles próprios é que mereciam ter as coisas possuídas por outras pessoas.

Os indivíduos com TPN geralmente minimizam o sucesso dos outros e acham que não merecem elogios. As atitudes mais comuns incluem arrogância, descaso e presunção, resultando em comportamentos paternalistas ou ofensivos em relação às outras pessoas.

A maioria dos sintomas de TPN se origina na autoestima frágil, que torna esses indivíduos vulneráveis a “danos” causados por críticas ou incapacidades. Apesar de demonstrarem externamente um sentimento de arrogância e orgulho, esses indivíduos reagem muito fortemente aos comentários negativos, que os fazem sentir humilhados, degradados, ocos e vazios.

Os transtornos internalizantes (manutenção das emoções internamente) e externalizantes (manifestação nos comportamentos externos) são sentimentos negativos que geralmente levam os indivíduos com TPN a adotar comportamentos de desdém e desprezo em relação às pessoas que consideram uma grande ameaça à fragilidade de sua autoestima.

 

Diagnóstico Diferencial e Comorbidades

 

Diversos traços típicos do TPN são facilmente confundidos com outros TPs, em especial os transtornos do Grupo B. Assim como nos transtornos antissocial, emocionalmente instável e histriônico (AsPD, TPEI, TPH), os indivíduos com TPN são volúveis, emocionalmente insensíveis e, em geral, exigem atenção e admiração. Todavia, a característica principal distintiva do TPN é o sentimento de grandiosidade.

Ao contrário do TPEI, o diagnóstico de TPN revela pessoas com autoimagens relativamente estáveis e com menor probabilidade de se envolver em comportamentos autodestrutivos ou impulsivos. O TPN poderá também ser distinguido de TPH pela ausência de emoções e sensibilidade, chegando mesmo a desprezar as necessidades de outras pessoas. A despeito da sobreposição de características com AsPD, as pessoas com TPN não são necessariamente agressivas, impulsivas e decepcionantes, mas exigem atenção permanente e são invejosas.

Há vários transtornos do Eixo I que podem criar alguma confusão nesse tipo de diagnóstico. Assim como no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) ou no transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva (TPOC), as pessoas com TPN se sentem mais capazes de executar tarefas, em comparação com indivíduos com outros transtornos. Entretanto, a motivação subjacente no TOC tem como foco atingir a perfeição, ao invés de acreditarem que suas habilidades são superiores.

Além disso, de um modo geral, os indivíduos com TOC se fazem autocríticas ao invés de exaltar sua própria personalidade. A grandiosidade também é uma característica de episódios maníacos ou hipomaníacos; no entanto, as distorções de humor que acompanham esses episódios de mania facilitam a distinção de TPN.

Os investigadores encontraram algumas comorbidades entre o transtorno de uso de substâncias, transtorno de ansiedade e outros TPs. Mais especificamente, observou-se que há uma relação entre indivíduos com transtorno bipolar I e indivíduos com transtorno do pânico com agorafobia e dependência de drogas.⁵⁹

 

Genética

 

Em uma revisão de 2010 de estudos sobre a etiologia de TPN, Ronningstam mencionou dois estudos que haviam sugerido a presença de um componente genético no desenvolvimento de TPN.¹⁵² Mais especificamente, Ronningstam encontrou uma taxa de herdabilidade de 45 a 80%.

 

Neurobiologia

 

Até recentemente, havia poucos estudos neurobiológicos sobre TPN. Porém, alguns estudos mostram que há pessoas com TPN com ausência de empatia, em especial empatia emocional, nas tarefas de reconhecimento facial ou em outros testes empíricos.^153,154

O único estudo de imagens reconhecido com foco no TPN registrou a existência de um volume menor de substância cinza na ínsula anterior (área que regula as emoções, incluindo empatia) em IRMs estruturais, em comparação com os controles.¹⁵⁵

 

Etiologia

 

Embora as pesquisas sobre as causas genéticas e neurobiológicas de TPN sejam muito limitadas, há várias teorias relativas ao desenvolvimento que exploram a etiologia desse tipo de transtorno de personalidade. Fonagy e colaboradores sugeriram que o desenvolvimento de TPN é o resultado de discrepâncias entre o estado emocional real de uma criança e os falsos conceitos dos pais que levam a modelagens comportamentais e a imagens inapropriadas.¹⁵⁶

Outros pesquisadores apontam para a integração dos mundos externo e interno, em que o mundo externo se refere às percepções e expectativas de outras pessoas e o mundo interno se refere aos sentimentos e às reações internas.¹⁴⁹

Imbesi criou a teoria de que as crianças que foram excessivamente mimadas ou elogiadas aprendem a enxergar seu mundo interno como merecedor de gratificações externas.¹⁵⁷ Outra teoria é que as crianças que desempenham papéis fora das expectativas normais de um determinado nível de desenvolvimento aprendem a reconciliar essa inconsistência apresentando traços de TPN.¹⁵⁸

Otway e Vignoles tentaram esclarecer a natureza contraditória da grandiosidade e da vulnerabilidade inerente ao TPN postulando que a presença de frieza e de sobrevalorização parental é uma forma de prever o desenvolvimento de TPN.¹⁵⁹ Outra perspectiva de desenvolvimento argumenta que as crianças que apresentam estilos de ansiedade e de personalidade esquiva podem ser suscetíveis ao TPN como reflexo de hipervigilância da rejeição e proteção resultando na fragilidade da autoimagem.¹⁶⁰

Há também a teoria de que o TPN é um problema de autorregulação,^156,161 em que as características do transtorno não são consideradas problemáticas pelos indivíduos, mas são elementos essenciais com a finalidade de minimizar a raiva e reações defensivas vergonhosas.¹⁵²

 

Prevalência por Cultura, Gênero e Idade

 

A pesquisa Wave 2 National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions concluiu que a prevalência de TPN ao longo da vida é de 6,2%, e os homens apresentam taxas ligeiramente mais elevadas que as mulheres (homens: 7,7%; mulheres: 4,8%).⁵⁹

O TPN acomete mais frequentemente homens e mulheres afro-americanos, mulheres hispânicas, adultos jovens e adultos separados, divorciados, viúvos ou celibatário. No que diz respeito aos homens, descobriu-se que há uma associação entre TPN e incapacidade mental. De um modo geral, o diagnóstico de TPN diminui ao longo da vida, sendo que o declínio maior ocorre após os 29 anos de idade.⁵⁹

Prognóstico e curso

As pesquisas sugerem que o TPN possivelmente não seja crônico ao longo da vida, considerando que esse tipo de transtorno é inversamente proporcional à idade.⁵⁹ Entretanto, foram também encontradas taxas baixas de declínio entre 30 a 44 anos e 45 a 65 anos de idade nos casos de TPN, sugerindo que, em alguns indivíduos, o diagnóstico de personalidade pode persistir durante toda a vida.⁵⁹

O Quadro 7 apresenta os critérios diagnósticos para TPH.²

 

Quadro 7

 

Critérios Diagnósticos para Transtorno de Personalidade Histriônica2

O paciente deve apresentar cinco ou mais entre os seguintes critérios:                     Sensação de desconforto nas situações em que não é o centro das atenções.                     Comportamento sexual sedutor ou provocador na interação com outras pessoas.                     Emoções, apesar de intensamente expressas, superficiais e que se caracterizam por mudar rapidamente.                     Uso consistente da aparência física para atrair atenções.                     Estilo de conversa superficial e vago, tendo dificuldades para entrar em detalhes.                     Expressão das emoções com exagero, com ardor excessivo e com alguma teatralidade.                     Hábito de ser sugestionável, isto é, facilmente influenciado por outras pessoas ou pelas circunstâncias.                     Tendência a considerar os relacionamentos mais íntimos do que realmente são.

 

Os indivíduos que atendem aos critérios para TPN podem ser altamente funcionais e super-representados em determinados ambientes competitivos, como, por exemplo, nas escolas militares e nas faculdades de medicina, sugerindo que esse tipo de transtorno pode criar impactos profissionais e criativos, assim como na ascensão social.¹⁵²

As discussões mais recentes tiveram como foco o relacionamento sociocultural com tipos de personalidade narcisista. Mais especificamente, houve alguma troca de informações sobre a funcionalidade relativa de ser autoconfiante, independente, determinado, assim como de procurar atenção e ter foco em si mesmo.¹⁵² Todavia, acredita-se que o narcisismo patológico seja distinto em suas implicações interpessoais negativas.¹⁶²

 

Tratamento

 

Em uma revisão de 2010 envolvendo estudos sobre opções de tratamento de TPN, Dhawan e colaboradores confirmaram descobertas anteriores de que a literatura sobre esse tópico é relativamente mínima.¹⁶³ Os poucos estudos que foram acessados consistem de estudos de casos de baixa qualidade ou de observações informais.^164?166

Existem vários obstáculos ao tratamento como função das características de TPN. Os médicos possivelmente tenham dificuldades para estabelecer relações fortes como resultado da volatilidade de seus pacientes.¹⁶⁴

Os indivíduos com TPN podem ser particularmente sensíveis às reprovações percebidas de seus médicos e interromper prematuramente o tratamento caso se sintam ameaçados.¹⁶⁷ Para finalizar, a presença de transtornos comórbidos, como outros tipos de personalidade do Grupo B ou abuso de substâncias, poderá complicar ainda mais as opções de tratamento.⁵⁹

 

Transtorno de Personalidade Histriônica

Características Diagnósticas

 

Nos termos do DSM-IV, o TPH se caracteriza por um padrão generalizado de busca de atenção e de emoção excessiva.² Faz-se o diagnóstico nas situações em que as pessoas apresentam, ao menos, cinco entre as características descritas no Quadro 7.

Os traços histriônicos geralmente começam a surgir na fase inicial da vida adulta. De um modo geral, os indivíduos com TPH apresentam comportamento sedutor ou provocativo em contextos inapropriados e usam a aparência física para atrair atenção para si mesmos.² Isso poderá ocorrer em uma grande variedade de contextos, incluindo não apenas as relações sociais, mas também as relações profissionais e ocupacionais.

Aparentemente, esses indivíduos são charmosos no início, conquistando as outras pessoas com flerte e franqueza, porém geralmente se sentem desconfortáveis e depreciados nas situações em que não sejam o centro das atenções. Nessas circunstâncias, podem ser dramáticos e teatrais e expressar emoções exageradas.²

Isso poderá resultar em situações embaraçosas na apresentação de suas emoções em público, nas quais os amigos e colegas se sentem desconfortáveis. Esses indivíduos apresentam também mudanças rápidas nas emoções, que geralmente são expressas em níveis pouco profundos ou em níveis superficiais.²

Podem considerar seus relacionamentos mais sérios ou mais íntimos em relação à realidade, sendo facilmente influenciados por outras pessoas.² Os indivíduos com TPH são excessivamente sugestionáveis pelas ideias, sentimentos e opiniões de outras pessoas e, além do mais, são influenciados pelas tendências e modas do momento.

Em geral, esse tipo de indivíduos gasta bastante tempo e dinheiro em roupas e outros aspectos de sua aparência no esforço de impressionar outras pessoas e se refere aos conhecidos como se fossem amigos íntimos. Os relacionamentos românticos também são considerados mais sérios do que o são na realidade.

Com frequência, esse transtorno, que era considerado TP histérica antes do DSM-3, está associado a explosões raivosas e irracionais, juntamente com o uso manipulador de gestos suicidas ou de tentativas de suicídio, da mesma forma como ocorre nos casos de TPEI.¹⁶⁵ Assim como no TPEI, o TPH está associado à instabilidade emocional, embora fatores como egocentrismo, excitabilidade, comportamentos em busca de atenção, vaidade e dependência de outras pessoas também sejam características primárias desse tipo de transtorno.¹⁶⁸

 

Prevalência e Comorbidade

 

A prevalência do TPH é de 1% na população em geral, e não há diferenças significativas entre os gêneros.⁸⁹ Os principais fatores de risco para esse tipo de transtorno são status socioeconômico baixo, divórcio, viuvez, separação ou indivíduos que vivem em celibato.¹⁶⁹

Os índios americanos e os afro-americanos estão entre as etnias de maior risco de TPH cuja prevalência é maior entre adultos jovens.¹⁶⁶ Ao contrário dos transtornos de personalidade evasiva, paranoide, antissocial, dependente e esquizoide, o TPH não é um preditor de incapacitação com significância estatística.¹⁶⁹

De acordo com alguns relatos, o TPH tem comorbidade de até 33,6% com o TPEI, o que não chega a surpreender por causa da semelhança entre os vários critérios.⁸⁹ A bulimia nervosa, mais que a anorexia nervosa, geralmente é comórbida com os transtornos de personalidade do Grupo B.

Observou-se que algo em torno de 44% de uma amostragem de indivíduos com bulimia tinham um transtorno comórbido do Grupo B.¹⁷⁰ O transtorno de uso de substâncias, excluindo o álcool e a cannabis sativa, tinha uma probabilidade sete vezes maior de ocorrer em indivíduos com TPH, em comparação com indivíduos sem TPH.¹⁷¹

 

Diagnóstico Diferencial

 

Embora o TPH tenha algumas características em comum com outros TPs, é possível fazer a distinção entre TPH e outros tipos de transtorno com base nas diferenças entre os respectivos traços típicos. Mesmo que níveis elevados de comorbidade sugiram que uma grande quantidade de indivíduos atenda aos critérios para TPH e TPEI, é extremamente importante não confundir esses dois transtornos.

Apesar de o TPEI e o TPH se caracterizarem por mudanças rápidas nas emoções voláteis, juntamente com comportamento manipulador e desejo de ser o centro das atenções, os indivíduos com TPEI são exclusivos no sentido em que têm relacionamentos instáveis, geralmente marcados por explosões de raiva, e têm a tendência de apresentar comportamento impulsivo e autodestrutivo. Os indivíduos com TPEI sentem uma imensa sensação de vazio e uma grande dificuldade para definir uma identidade, que são traços menos comuns em indivíduos com TPH.

Embora impulsividade, irresponsabilidade, comportamento sedutor e manipulador e superficialidade sejam comuns nos TPHs e AsPD, em geral os indivíduos com TPH não se envolvem em comportamentos antissociais. As pessoas com TPH tendem a ser manipuladoras no esforço de conquistar a atenção dos outros, ao passo que as pessoas com AsPD usam a manipulação para conseguir poder ou riqueza. De maneira geral, as emoções são mais dramáticas e exageradas no TPH em comparação com o AsPD.

Graus excessivos de dependência de outras pessoas e a extrema necessidade de elogios e conselhos são comuns tanto no TPH como no TPN, embora os indivíduos com TPN não apresentem as mesmas características emocionais exageradas e teatrais, em comparação com os indivíduos com TPH.

Enquanto os indivíduos com TPH anseiam pela atenção de outras pessoas, os indivíduos com TPN precisam de elogios porque se sentem superiores aos outros. Os indivíduos com TPN têm mais propensão para exaltar a riqueza ou a posição social de seus amigos, ao invés da qualidade de seus relacionamentos interpessoais, ao passo que os indivíduos com TPH enfatizam o relacionamento com outras pessoas.

Embora sejam comuns em muitas pessoas, para atender aos critérios para TPH, os traços histriônicos devem ser persistentes e inadequados. Assim como em outros TPs, para atender aos critérios diagnósticos de TPH, esses traços devem causar danos funcionais ou desconforto significativo aos indivíduos.

 

Etiologia

 

Assim como outros TPs, o TPH está correlacionado com baixo nível educacional, maus-tratos na infância,¹⁷² incluindo abuso emocional,¹⁷² e cuidados institucionais na infância.¹⁷³ A depressão na infância também aumenta em três vezes o risco de desenvolver TPH mais tarde.¹⁷⁴

 

Genética

 

As características de TPH foram encontradas em 31% de casos em um estudo norueguês sobre herdabilidade em gêmeos envolvendo TPs do Grupo B,¹⁷⁵ enquanto que um estudo mais antigo de gêmeos encontrou uma herdabilidade de 0,67%.¹⁷⁶ Os relatos indicam também que o TPH apresentou a taxa de herdabilidade mais elevada de deficiências funcionais executivas correlacionadas com TPs.¹⁷⁷

 

Neurobiologia

 

Até o presente momento, não há estudos imagiológicos ou biológicos conhecidos com foco no TPH.

 

Tratamento

 

O tratamento de indivíduos com TPH pode se tornar um grande desafio, considerando que esses pacientes provavelmente se apresentem aos médicos com comportamento inapropriado para criar um ambiente de proximidade.

Essa população de pacientes geralmente se comporta de forma dramática ou sedutora na esperança de receber respostas positivas e calorosas. Os pacientes com TPH também poderão se comportar de uma forma excessivamente dramática em relação aos sintomas, levando os médicos a crer que tenham baixa tolerância ao estresse.

 

transtornos de personalidade do Grupo C

 

O Grupo C inclui transtorno de personalidade ansiosa (AvPD), transtorno de personalidade dependente (TPD) e TPOC. Esses TPs se caracterizam pela presença de problemas de ansiedade e medo.

 

Transtorno de Personalidade Ansiosa

Características Diagnósticas

 

O AvPD se caracteriza por um padrão generalizado de inibição social, sentimento de incapacidade e sensibilidade extrema a críticas negativas. O início do AvPD ocorre na fase inicial da vida adulta e permanece em contextos variáveis. Mais especificamente, para fazer o diagnóstico de AvPD, os indivíduos deverão atender a quatro ou mais critérios descritos no Quadro 8.²

 

Quadro 8

 

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANSIOSA

O paciente deve apresentar quatro ou mais entre os seguintes critérios:                Evita circunstâncias que poderão gerar críticas.                Apresenta grau elevado de ansiedade social.                Tem medo das críticas de outras pessoas.                Evita atrair a atenção de outras pessoas.                Tem autoestima baixa.                Reluta em fazer amizades por medo de rejeição.                Evita riscos.

 

A característica essencial do AvPD é uma sensação de ansiedade que leva ao isolamento social. Na escola e no trabalho, os indivíduos com AvPD tendem a se afastar de situações que envolvam contato interpessoal. A postura evasiva desses indivíduos se origina no receio de não serem aprovados, de serem criticados ou de serem rejeitados, e poderá se manifestar em situações como recusar promoções no trabalho que exijam mais responsabilidade e, consequentemente, criar oportunidades de falhas ou timidez afastando-os de novas amizades até que tenham certeza absoluta de que serão aceitos.

Para indivíduos com AvPD, a premissa básica é que a postura das outras pessoas será de crítica e menosprezo. Os relacionamentos somente começam a evoluir depois de ofertas repetidas e generosas de incentivo e orientação, abrindo espaço para o desenvolvimento de intimidades. Entretanto, na maior parte das vezes, os indivíduos com AvPD relutam em compartilhar seus sentimentos e podem agir com cautela por medo de se expor ou de passar por situações ridículas ou que façam com que sintam vergonha.²

O receio de críticas ou de rejeição pode ser devastador e prepara esses indivíduos para identificar as reações de menor impacto. A sensação mínima de irritação ou de decepção talvez seja maximizada por indivíduos com AvPD, que, provavelmente, reajam com veemência a indicações sutis de deboche ou desprezo. Tipicamente, indivíduos tímidos, calmos e inibidos se envolvem em comportamentos que evitam chamar atenção, com a finalidade de evitar uma eventual rejeição ao serem notados.

A despeito do contato interpessoal potencialmente desejado, provavelmente os indivíduos com AvPD se afastem das outras pessoas com receio de expor e de se tornarem vulneráveis. Outro grande obstáculo para fazer amizades é que esses indivíduos se caracterizam pela baixa autoestima e se consideram incapazes, ineptos, pouco atraentes ou inferiores às outras pessoas.

Levando-se em consideração seu baixo limiar de constrangimento, essas pessoas com AvPD relutam em correr riscos ou se envolver em novas atividades que possam abrir espaço para desconforto e humilhação. Esses sintomas provavelmente resultem em comportamentos como evitar entrevistas de trabalho, sobrestimar as situações perigosas e exagerar as preocupações somáticas ao evitar compromissos.

Os principais problemas associados ao AvPD causam impactos nas atividades sociais e ocupacionais. Por causa da baixa autoestima e da sensibilidade extrema, esses indivíduos acabam se isolando e passam a sofrer com as desvantagens e uma rede social muito restrita.

Por exemplo, talvez essas pessoas sintam muita dificuldade em se aproximar de vizinhos para pedir algum favor ou participar de eventos religiosos ou comunitários. Da mesma forma, essas pessoas talvez tenham contratempos profissionais por causa da ansiedade em confrontar os colegas de trabalho ou em abordar seus supervisores.

 

Diagnóstico Diferencial e Comorbidades

 

O tipo de fobia social geral, embora seja classificado no Eixo I, tem muitas características que se sobrepõem às do AvPD. Na realidade, há uma discussão antiga entre os pesquisadores sobre a opção de considerar um diagnóstico único.¹⁷⁸

Pesquisas posteriores sugeriram que o diagnóstico de AvPD tem a conotação de uma forma mais grave de ansiedade social, que poderá ser entendida como personalidade inapropriada, em comparação com outros TPs.¹⁷⁹

O transtorno do pânico com agorafobia possivelmente também seja difícil de ser distinguido de AvPD, tendo em vista que ambos os transtornos envolvem evitar determinadas situações, embora, nos casos de AvPD, o ato de se esquivar geralmente inicia após os ataques de pânico. De um modo geral, a característica de isolamento do AvPD tem início precoce, sem quaisquer eventos desencadeadores.

Da mesma forma que o TPD, o AvPD se caracteriza por sentimentos de inadequação, sensibilidade a críticas e necessidade de apoio. No entanto, a característica principal desse tipo de transtorno é evitar situações sociais, ao passo que os indivíduos com TPD buscam a atenção e os cuidados de outras pessoas.

O isolamento social também é típico em diversos transtornos do Grupo A, tais como o TP esquizoide e o TPE, ainda que as pessoas com esses transtornos geralmente prefiram o isolamento, em comparação com os indivíduos com AvPD que desejam a interação social, embora se sintam bloqueados pela ansiedade social.

 

Etiologia

 

Há uma grande escassez de literatura específica sobre a etiologia de AvPD, embora existam algumas evidências que sugerem a presença de fatores biológicos e psicológicos.^180,181 Há relatos anteriores que sugerem uma herdabilidade de 0,64.¹⁸² Cloninger constatou que anormalidades neuroquímicas, como deficiências no sistema sorotoninérgico, podem estar envolvidas na expressão do AvPD.¹⁸³

Comprovou-se, também, que os traços do AvPD podem ser transmitidos por meios genéticos,¹⁸³ embora fatores ambientais também sejam importantes para confirmar se os indivíduos com predisposição genética desenvolvem AvPD em vez de fobias sociais.¹⁸⁴

Uma perspectiva evolutiva defende a tese de que os traços do AvPD talvez tenham origem em um temperamento ansioso inato¹⁸⁵ ou na falta de carinho na infância.¹⁷⁷ As experiências da infância, como, por exemplo, rejeição parental,¹⁸⁶ poderão produzir distorções cognitivas observadas em outras formas de ansiedade social, com distorções na memória e interpretação.¹⁸⁷

Para finalizar, existem evidências de que há um circuito de retorno positivo para esses indivíduos em que a incapacidade de manter relacionamentos frustra ou impede o desenvolvimento de novos relacionamentos, aumentando, consequentemente, a ansiedade social.¹⁸⁸

 

Prevalência por Cultura, Gênero e Idade

 

A prevalência de AvPD varia de 1,2 a 5%, sendo ligeiramente mais comum em mulheres.^184,189 Uma grande amostragem com base na comunidade demonstrou que o AvPD era o TP com maior representatividade, com uma prevalência de 5% na comunidade em geral e 10% nas populações clínicas.³¹

 

Prognóstico e Curso

 

De um modo geral, o comportamento esquivo inicia na infância, ou mesmo na primeira infância, e se manifesta como timidez, isolamento ou medo de pessoas estranhas e de situações novas. Embora a timidez seja típica em muitas crianças, os indivíduos com AvPD permanecem isolados e com medo na adolescência e na vida adulta, ao passo que seus pares procuram interações sociais e ligações interpessoais.

Embora algumas evidências sugiram que os traços de AvPD diminuam ao longo da vida, o prognóstico geral é fraco, levando-se em consideração a perseverança de hábitos e atitudes típicos dos TPs.¹⁹⁰ As ramificações do isolamento social podem ser muito graves, tendo em vista que a qualidade de vida está correlacionada positivamente com a presença de redes sociais que ofereçam segurança, suporte e incentivo.^186,190

 

Tratamento

 

Embora existam pouquíssimas pesquisas sobre opções de tratamento para AvPD, algumas evidências sugerem a existência de intervenções psicológicas e farmacológicas eficazes.¹⁹⁰ Bateman e Foragy argumentam que há uma grande variedade de abordagens psicoterapêuticas (pacientes hospitalares, pacientes com cuidados diários, pacientes ambulatoriais) que poderão ser eficientes no tratamento, considerando que são de longo prazo, integradas, teoricamente coerentes e com foco na complacência.¹⁹¹

Levando-se em conta que o AvPD foi associado a déficits no sistema sorotoninérgico,¹⁸⁰ os tratamentos farmacológicos incluem inibidores ISRSs ou inibidores da monoaminoxidase (IMAOs).^192?194

 

Transtorno de Personalidade Obsessivo-Compulsiva

Características Diagnósticas

 

De acordo com o DSM-5, o TPOC se caracteriza por um padrão generalizado de preocupação com perfeccionismo e organização.² Faz-se o diagnóstico quando uma pessoa apresentar, pelo menos, quatro entre as características descritas no Quadro 9.²

 

Quadro 9              

 

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVA

O paciente deve apresentar quatro ou mais entre os seguintes critérios:                     Preocupação excessiva com detalhes, regras, listas, ordem, organização, ou esquemas nos quais se perde o objetivo principal de uma atividade.                     Busca de perfeccionismo que interfere na conclusão das tarefas.                     Dedicação obsessiva ao trabalho e à produtividade, ignorando as atividades de lazer e as amizades.                     Tendência a ser extremamente consciencioso, escrupuloso e inflexível sobre assuntos relacionados a moral, ética ou valores.                     Incapacidade de descartar objetos usados ou inúteis, mesmo que não tenham nenhum valor sentimental.                     Relutância em delegar tarefas ou em trabalhar com outras pessoas, a não ser que elas se submetam à sua maneira de fazer as coisas.                     Avareza com relação aos gastos consigo mesmo e com outras pessoas, considerando o dinheiro algo a ser economizado para eventuais catástrofes futuras.                     Rigidez e teimosia.

 

Com frequência, os indivíduos com TPOC se esforçam para manter o controle mental e interpessoal ao custo de receptividade, flexibilidade e eficiência. De um modo geral, esses indivíduos têm dificuldade para expressar suas emoções e manifestam sua afeição de forma artificial e, com frequência, refletem exageradamente sobre a perfeição do que irão dizer. As situações que exigem flexibilidade ou comprometimento são extremamente estressantes para esses indivíduos.²

Os indivíduos com TPOC se esforçam para atingir níveis de perfeccionismo que interferem na capacidade de concluir algum projeto devido aos próprios padrões excessivamente estritos. O ponto importante de uma atividade ou tarefa possivelmente passe despercebido por causa da preocupação com a ordem, a organização, as regras e cronogramas; na maior parte das vezes, as pessoas relutam em delegar tarefas ou em trabalhar em equipe, a menos que concordem em fazer as coisas à sua maneira. As tarefas mais importantes são deixadas para o final, enquanto se dá mais atenção aos detalhes irrelevantes.

Projetos completos talvez nunca sejam concluídos e os prazos provavelmente não sejam cumpridos por causa da alocação de tempo excessivo para assegurar a perfeição de cada detalhe. Outros aspectos da vida desses indivíduos, além do projeto em curso ou da atividade em foco, poderão sofrer algum tipo de impacto por falta de atenção.²

Os indivíduos com TPOC podem se dedicar excessivamente à produtividade ao ponto de negligenciar as amizades e as atividades de lazer. Os indivíduos com TPOC, em geral, se sentem culpados sobre a hipótese de “separar um tempo” para relaxar e, com frequência, se sentem desconfortáveis e têm a sensação de perda de tempo quando saem de férias.

Mesmo os hobbies são considerados responsabilidades sérias que exigem trabalho duro, tempo e perfeição. Provavelmente esse grupo de pessoas seja inflexível em relação a ética, valores e moral e se comporte de forma rígida e teimosa, além de agir com excesso de consciência e escrúpulo.

Em geral, esses indivíduos seguem padrões morais estritos e esperam que as outras pessoas façam o mesmo. Às vezes, eles são duramente críticos em relação a si mesmos e a todos aqueles ao seu redor nas situações em que precisam fazer parte de algo que poderia causar danos em seu caráter.²

Com frequência, dinheiro é algo para ser economizado e usado em catástrofes futuras, e tipicamente os indivíduos com TPOC são avarentos no que diz respeito ao dinheiro e relutam em gastar consigo mesmos ou com outras pessoas. Isso poderá torná-los mesquinhos e fazer com que vivam abaixo de suas posses. Além disso, essas pessoas também relutam em jogar fora objetos inúteis, antigos e sem valor sentimental porque acham que poderão precisar deles algum dia.

 

Distinção Entre TPOC e TOC

 

De acordo com o DSM-5, o TPOC pode ser distinguido de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) de várias formas.² Os indivíduos com TPOC não apresentam os mesmos pensamentos intrusivos e persistentes ou os impulsos e comportamentos repetitivos do TOC.¹⁹⁵ Ao invés de obsessões ou compulsões autênticas, eles exercem controle compulsivo extremo no que diz respeito a fatores como perfeccionismo, rigidez, teimosia e ordem.¹⁹⁶

Embora, anteriormente, acreditava-se haver alguma relação entre TOC e TPOC, os estudos que examinaram a comorbidade entre os dois transtornos não tinham nenhuma consistência.¹⁹⁶ Ambos os diagnósticos poderão ser registrados se forem atendidos os critérios para TOC e TPOC.

 

Prevalência e Comorbidade

 

Um estudo realizado nos EUA, consistindo de entrevistas individuais com 43.093 adultos, constatou que a prevalência de TPOC ao longo da vida é de 7,8%, com taxas semelhantes entre homens e mulheres.¹⁹⁷ O diagnóstico é menos comum entre homens afro-americanos, nativos americanos, hispânicos e habitantes das ilhas do Pacífico, assim como entre homens e mulheres com renda acima de U$ 70 mil por ano.¹⁹⁷

As mulheres separadas, divorciadas ou viúvas têm maior probabilidade de ter TPOC em comparação com mulheres casadas ou mulheres que vivem com parceiros.¹⁹⁷ As mulheres sem diploma de curso médio têm grande probabilidade de ter TPOC, sendo que, entre os homens, a probabilidade de um diagnóstico de TPOC é inversamente proporcional ao número de anos de educação.

A incidência de TPOC ao longo da vida está significativamente associada a ambos os TPs em homens e mulheres.¹⁹⁷ A prevalência de TPOC é maior entre indivíduos com transtorno bipolar II (38,9%), sendo que as taxas de agorafobia comórbida e de fobia social é de 38,7 e 32,9%, respectivamente.¹⁹⁷

Os relatos indicam que 23,7% de indivíduos com TPOC têm transtorno de ansiedade comórbido; as taxas de comorbidade para TPOC e os transtornos de uso de substâncias e de humor também são muito elevadas.¹⁹⁷ A relação entre TOC e TPOC ainda não chegou a ser totalmente esclarecida.¹⁹⁸

Um estudo constatou que quase um terço de suas amostragens de indivíduos com TOC atendia aos critérios para TPOC, ao passo que outro estudo concluiu que as taxas de incidência de TPOC não eram significativamente mais elevadas entre indivíduos com TOC, em comparação com indivíduos com transtornos do Eixo II.^198,199

Em comparação com os homens, as mulheres com TPOC tem uma probabilidade muito maior de ter algum TP comórbido, embora a prevalência geral desse tipo de transtorno seja de 33,9%.¹⁹⁷ A incidência de TPOC é mais elevada em indivíduos com TPD, TPH e TP esquizoide.

 

Etiologia

 

Alguns especialistas sugerem que os fatores ambientais desempenham papel importante na etiologia de TPOC. Com frequência, os pais de indivíduos com TPOC aplicam regras estritas e ações disciplinares rígidas para qualquer tipo de falha, para atender às expectativas ou por causa de comportamento inapropriado.²⁰⁰

Um estudo concluiu que taxas elevadas de incidência de TPOC foram encontradas em indivíduos que tinham sido perfeccionistas na infância e cujos pais nem sempre transmitiam sentimentos de amor, carinho ou apoio.²⁰¹ A atenção emocional como um todo possivelmente tenha sido mínima e os pais talvez tenham enfatizado a importância de se submeter aos adultos.²⁰¹

Quando eram crianças, esses indivíduos não mantinham ligações saudáveis com seus cuidadores, não se desenvolveram sob o ponto de vista emocional e evitaram punição esforçando-se para seguir os padrões definidos pelos pais.²⁰² O esforço para evitar sentimentos de culpa e vergonha, associado ao fato de ficar aquém do padrão de perfeccionismo, leva os indivíduos com TPOC a focar e se envolver em detalhes minuciosos.²⁰⁰

 

Genética

 

Muito pouco se sabe sobre a predisposição biológica para TPOC. Um estudo de gêmeos registrou uma herdabilidade de 0,77 para TPOC, que foi semelhante à taxa de herdabilidade para TOC.³¹ Um estudo posterior encontrou uma influência genética moderada sobre o TPOC e sugeriu que a familiaridade desse transtorno poderá ser mais bem explicada apenas por fatores genéticos do que pelo compartilhamento com fatores ambientais.²⁰³

Um estudo utilizou métodos genéticos comportamentais para investigar a relação etiológica entre sintomas obsessivos compulsivos e traços de personalidade.²⁰⁴ Os sintomas obsessivos compulsivos e os traços da personalidade obsessivo-compulsiva estavam etiologicamente relacionados por um fator genético muito importante nos aspectos negativos da emoção e do desconforto. No entanto, esse fator genético é considerado excessivamente amplo e desempenha algum papel em tipos diferentes de psicopatologia.²⁰⁴

 

Neurobiologia

 

Um dos estudos sobre o tema investigou a neuroquímica em homens com TPOC e chegou à conclusão de que havia uma correlação negativa entre os critérios para TPOC e a resposta à prolactina e à fenfluramina, um marcador da disfunção sorotoninérgica. As respostas da prolactina foram significativamente bloqueadas nos indivíduos com TPOC em comparação com outros pacientes com TP e controles saudáveis.²⁰⁵

 

Tratamento

 

Embora não exista nenhum estudo direto sobre tratamento farmacológico de TPOC, alguns estudos sobre TOC produziram evidências indicando que os traços de personalidade obsessivo-compulsiva possivelmente respondam a determinados tipos de ISRSs.

Um estudo concluiu que pacientes pediátricos com traços de TPOC, tais como preocupação com limpeza excessiva e perfeccionismo, respondiam satisfatoriamente à paroxetina, um ISRS que melhora também os sintomas de TOC em pacientes jovens.²⁰⁶

Outro estudo descobriu que o tratamento com os SRSs sertralina ou citalopram por 24 semanas em pacientes com transtorno depressivo maior e patologia de personalidade normalizou muitos traços de personalidade comuns nos casos de TPOC, juntamente com outros TPs.²⁰⁷

Volavka e colaboradores constataram que os efeitos da clomipramina, um antidepressivo tricíclico, foram superiores aos da imipramina para avaliar a gravidade das classificações em suas amostragens de pacientes com TOC no Self-Rating Obsessive-Compulsive Personality Inventory.²⁰⁸

A clomipramina também foi considerada superior ao alprazolam em um estudo realizado por Stein e colaboradores, levando em consideração que os resultados de um inventário de autoclassificação de personalidade obsessivo-compulsiva foram bem melhores com clomipramina.²⁰⁹

Há uma grande escassez de evidências empíricas de tratamentos psicológicos eficazes para TPOC, embora tenham sido sugeridas inúmeras formas de psicoterapia para tratamento desse tipo de transtorno. A TCC foi indicada para uso em pacientes com TPOC porque está estruturada e orientada para o problema e não exige grandes quantidades de expressão emocional.²⁰⁰

A elaboração de uma lista de metas prioritárias por pacientes e terapeutas ajuda as pessoas com TPOC a trabalhar produtivamente, possibilitando o início nas mudanças de esquemas inadequados com a exploração das raízes das crenças dos pacientes com TPOC de que nunca serão suficientemente bons e de que devem sempre se esforçar para melhorar.^200,210

Exposição e prevenção de respostas (EX/RP), uma forma de terapia de exposição durante a qual os indivíduos são expostos a situações que induzem o desconforto obsessivo e, a seguir, são orientados a se abster de responder com comportamentos compulsivos, geralmente é um tratamento eficaz para TOC.

Entretanto, Pinto e colaboradores concluíram que resultados do método EX/RP foram piores em pacientes com TOC e TPOC comórbido e, além disso, constataram que a gravidade do TPOC era preditora de piores resultados na aplicação do método EX/RP.²¹¹ O perfeccionismo foi identificado como a única característica do TPOC que permitia prever o resultado pior do tratamento.

A terapia de grupo, embora provavelmente seja um grande desafio para indivíduos com TPOC devido à tendência de evitar a expressão de emoções e à necessidade de manter o controle sobre a situação, poderá se tornar uma experiência positiva.²¹⁰

Yalom observou que os dois principais indicadores de predisposição para terapia de grupo são nível de controle e capacidade de empatia dos indivíduos com TPOC.²¹² Quanto menor a necessidade de monopolizar uma determinada situação e quanto maior for a capacidade de empatia, melhor será a condição dos indivíduos para participar da terapia de grupo.²¹²

Alguns especialistas sugerem que determinadas intervenções mais curtas talvez não sejam adequadas para pessoas com TPOC, mas que a terapia psicodinâmica de longo prazo é desestruturada e introspectiva.²⁰² As terapias psicodinâmicas de curto prazo como foco em temas e metas específicas provavelmente sejam uma ótima solução para adequar a terapia psicodinâmica aos clientes de TPOC.

 

Transtorno de Personalidade Dependente

Características Diagnósticas

 

O TPD se caracteriza pela necessidade difusa e extrema de atenção ou de dependência de outras pessoas para estímulo, orientação, proteção e apoio e leva a comportamentos de apego e à ansiedade da separação. O TPD inicia no período inicial da vida adulta e persiste em vários contextos.

Os indivíduos com TPD têm grande dificuldade em tomar decisões do dia a dia e buscam orientação e tranquilidade em outras pessoas, antes de fazer escolhas de importância relativamente menor. Por exemplo, essas pessoas costumam fazer consultas sobre o tipo de roupa que devem usar ou que tipo de alimento comprar.

Com frequência, elas são passivas nos relacionamentos e precisam de outras pessoas para ser ativamente responsáveis na maior parte das áreas de atividade, incluindo onde morar, que carreira seguir ou como criar os filhos. Na adolescência esses fatores se manifestam como, por exemplo, permitir que os pais façam suas escolhas além daquilo que seria considerado apropriado.

Os adolescentes com TPD permitem que seus pais decidam sobre suas amizades ou namoradas, que colégio frequentar e como se vestir. O diagnóstico de TPD implica um grau excessivo de dependência em situações específicas; isso significa que indivíduos idosos ou incapacitados poderão receber esse diagnóstico nos casos em que precisarem de cuidados e atenção além do que seria esperado ou necessário.²

Para atender aos critérios diagnósticos de TPD, os indivíduos devem atender a cinco ou mais critérios descritos no Quadro 10.²

 

Quadro 10

 

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA TRANSTORNO DE PERSONALIDADE DEPENDENTE

O paciente deve apresentar cinco ou mais entre os seguintes critérios:                     Dificuldade em tomar decisões.                     Concordância sempre com os outros, mesmo que não compartilhe as mesmas opiniões.                     Falta de iniciativa.                     Tendência a assumir responsabilidades irrealistas para manter o apoio de outras pessoas.                     Necessidade premente da ajuda de outras pessoas.                     Incapacidade de ficar sozinho.                     Busca imediata de novos relacionamentos após o término de relacionamentos antigos.                     Tendência à ingenuidade.

 

O receio de não receber aprovação ou apoio pode impedir os indivíduos com TPD de discordar de pessoas de quem sejam dependentes sob o ponto de vista emocional. Ao invés disso, esses indivíduos provavelmente concordem com a mesma opinião de outra pessoa, sejam quais forem suas crenças reais, ou assumem comportamentos que os deixam pouco à vontade, em vez de assumirem atitudes opostas.

Nessas circunstâncias, por receio de alienação, talvez não sintam raiva ou indignação das pessoas que se aproveitam dessa característica de sua personalidade. Nos casos em que houver temor justificado de retribuição por haver discordado de algum fato, como, por exemplo, violência doméstica ou ambiente de trabalho manipulador, essa característica não poderá ser usada no diagnóstico de TPD.

Tipicamente, em decorrência da ausência de autoconfiança, os indivíduos com TPD não iniciam nenhum projeto ou agem de forma independente. Em vez disso, aguardam até que outras pessoas tomem a iniciativa, com a sensação de que não foram preparados adequadamente para assumir a responsabilidade por aquele projeto.

Os indivíduos com TPD serão capazes de executar as tarefas que lhes forem atribuídas se forem informados antecipadamente de que haverá supervisão. Entretanto, geralmente, a dependência de outras pessoas é cíclica, fazendo com que trabalhem abaixo do padrão por sua conta e risco e, consequentemente, dependem da opinião dos outros.²

De um modo geral, os indivíduos com TPD se alongam excessivamente nos assuntos e assumem responsabilidades irreais ou irracionais para garantir proteção e apoio. A extrema necessidade de atenção leva os indivíduos com TPD a se submeter a situações desagradáveis, geralmente resultando em relacionamentos insensatos.

A tendência de se privar das necessidades ou intenções e de se submeter à vontade de outras pessoas possivelmente crie tolerância ao abuso físico, verbal ou sexual. O receio e o desconforto da sensação de abandono têm origem na crença de que são incapazes de cuidar de si mesmos. Então, nas situações em que termina um relacionamento muito próximo, esses indivíduos procuram preencher o espaço vazio com outra pessoa, mesmo que não tenha nenhuma compatibilidade com ela. Com frequência, o medo da solidão chega a ser devastador e preocupante.

Os indivíduos com TPD provavelmente sejam pessimistas ou debochados em relação a suas habilidades e valores. Eles tendem a manter relacionamentos com parceiros dominantes e críticos na crença de que merecem sofrer esse tipo de ultraje. Tipicamente, as pessoas com TPD têm poucos amigos e seus relacionamentos, em geral, são distorcidos e dependentes.

 

Diagnóstico Diferencial e Comorbidades

 

Pode ser muito difícil fazer distinção entre vários transtornos do Eixo II e TPD. O TPEI e o TPD se caracterizam pelo receio de abandono, embora os indivíduos com TPEI tenham reações furiosas e sintam uma sensação de vazio; no caso de TPD, as pessoas se tornam submissas como forma de manter os relacionamentos.

Tanto no TPD como no AvPD, as pessoas têm forte necessidade de reafirmação, sensibilidade extrema às críticas e sensação de ineficiência. Entretanto, o diagnóstico de AvPD sugere que os pacientes reagem a esses sentimentos afastando-se das outras pessoas, ao invés de procurar manter os relacionamentos, como nos casos de TPD.

Assim como no TPH, as pessoas com TPD são muito apegadas e exigem aprovação, embora tenham menor probabilidade de se envolver em exibições extravagantes em busca de atenção.²¹³ Com frequência, o TPD é comórbido com transtornos do Eixo I, como os transtornos alimentar, de ansiedade e de somatização.²¹⁴

 

Etiologia

 

O argumento evolutivo para TPD defende a tese de que temperamentos aterradores, introspectivos e tristonhos na infância poderão gerar estilos parentais extremos que, por sua vez, impedem o desenvolvimento de comportamentos estratégicos de sobrevivência independentes, tais como determinação, solução de problemas e tomada de decisões.²¹⁵

Levando-se em consideração que a dependência de outras pessoas é maior, os adolescentes altamente dependentes desenvolvem poucas habilidades autônomas, levando as outras pessoas a concordar com sua autoavaliação de inépcia e incapacidade. Da mesma forma, a teoria de aprendizado social pressupõe que os traços dependentes são adquiridos através da aprendizagem e da experiência.²¹⁶

Uma abordagem cognitiva afirma que a dependência é uma função das distorções do pensamento que leva os indivíduos a se considerarem protegidos ou totalmente solitários, sem espaço para algum grau intermediário.²¹⁶ Existem poucos estudos sobre as bases biológicas do TPD. A herdabilidade do TPD é de 0,66, com contribuição documentada de fatores ambientais.¹⁸²

 

Prevalência por Cultura, Gênero e Idade

 

A prevalência nacional de TPD varia entre 0,1 e 0,5% da população, sendo mais comum em mulheres (0,61%) do que em homens (0,37%).¹⁸⁹ Sob o ponto de vista clínico, embora as taxas de prevalência sejam mais baixas, o TPD foi mencionado entre os TPs documentados com mais frequência nos ambientes de saúde mental, sugerindo que os traços dependentes estão associados aos tipos de comportamento que mais procuram tratamento.²¹¹

Ao fazer o diagnóstico de TPD, é fundamental levar em conta fatores culturais que possam estimular a dependência entre certas populações. Por exemplo, em algumas culturas é totalmente aceitável que as crianças vivam com os pais durante o período dos 20 anos e que tomem suas principais decisões a partir daquele ponto. O diagnóstico somente poderá ser aplicado a partir do momento em que ocorrerem comportamentos extremos, irreais e além das normas de uma determinada sociedade ou cultura.

 

Prognóstico e Curso

 

De um lado, os médicos consideram os indivíduos com TPD de baixo risco e fáceis de tratar por causa da ânsia de agradar,²¹⁴ introspecção acentuada em relação aos outros TPs, tendência para internalizar,^217?219 e respeito às autoridades.^220?222 Entretanto, estão surgindo novas evidências sugerindo que os resultados negativos estão associados a níveis elevados de traços dependentes.²²³

Por exemplo, os indivíduos com TPD correm grande risco de suicídio, parassuicídio e perpetração, tolerância ou vitimização de um parceiro e/ou abuso infantil.^223,224 Há também o risco comprovado de aumento de enfermidades físicas, sendo que o custo do tratamento de algumas delas é extremamente elevado (por exemplo, doença cardíaca, câncer).^223,225 Um estudo documentou uma associação significativa entre TPD e recebimento de benefícios por incapacitação.⁷⁸

 

Tratamento

 

Os estudos envolvendo tratamento de TPD têm como foco as abordagens psicoterapêuticas. Os pesquisadores que estudaram esse transtorno afirmam que é necessário determinar se a dependência é primária (com origem na infância ou na adolescência e parte de um transtorno primário de personalidade) ou se é secundária a algum estressor ou evento que tenha ocorrido mais tarde.

As abordagens terapêuticas recomendam uma estrutura de separação gradual, estimulando a autoestima do paciente e ajudando-o a se adaptar e a desenvolver ferramentas, agir e se superar fora do contexto de codependência.²²⁶

 

Discussão

 

De um modo geral, os pacientes com TPs, quando são observados em ambientes de atendimento primário, são considerados “problemáticos” ou “difíceis”. Há uma vasta literatura sobre esse fenômeno, considerando que esses pacientes geralmente despertam reações fortes dos médicos, de enfermeiras e das equipes clínicas e hospitalares.^227?229

Os relatos indicam que esses pacientes apresentam piores resultados nos tratamentos devido a uma grande variedade de causas possíveis, incluindo dificuldade de comunicar ou compreender instruções, desconfiança do médico, falta de adesão aos medicamentos e consultas, resistência a encaminhamentos e causas estimuladas pelos médicos, tais como esgotamento e contratransferência (reação que o paciente desperta no médico).²²⁹ As pessoas com TP têm expectativa de vida mais curta.²³⁰

Logo, é extremamente importante que os médicos não psiquiátricos conheçam as características ou TPs que possam contribuir para os maus resultados dos tratamentos ou que se coloquem como barreira para o vínculo terapêutico. O ideal é que o primeiro passo seja manter um diálogo aberto e assegurar que o paciente permaneça ligado ao tratamento.

Apesar das limitações das avaliações de 15 minutos, os profissionais de atendimento primário poderão obter quadros completos, determinar como uma pessoa está se sentindo naquele momento, priorizar os assuntos que são mais preocupantes para o paciente naquele momento, questionar sobre competências e demonstrar compreensão empática.²²⁷ Os médicos podem também conseguir alguns benefícios ao aplicar técnicas modificadas de entrevista motivacional, geralmente aplicadas no tratamento de pacientes com transtornos de uso de substâncias.²²⁸

Além disso, é fundamental estabelecer as bases para a possibilidade de encaminhamento psiquiátrico, em que o paciente poderá passar por uma avaliação completa para verificar a eventual presença de transtornos psiquiátricos subjacentes.

Embora os benefícios da farmacoterapia no tratamento de TPs tenham sido discutidos neste texto, há o suporte igualmente forte na literatura de pesquisas em favor do uso de psicoterapias (por exemplo, terapia comportamental dialética [TCD] para personalidade emocionalmente instável).

Mesmo que os internistas não façam entrevistas motivacionais ou terapia cognitiva, o aprendizado e a aplicação dessas modalidades podem ajudar os médicos a determinar os limiares e fronteiras enquanto exploram a(s) resistência(s) dos pacientes e o uso de defesas pouco saudáveis (como dividir a equipe em clínicas ou unidades) e a ter consciência de preconceitos e emoções que possam ser despertados pelos pacientes.

Entretanto, em última análise, os aspectos mais importantes de uma avaliação são a segurança e a determinação dos pacientes sobre a necessidade de encaminhamento urgente para um psiquiatra ou departamento de emergências para avaliação e tratamento de sintomas psiquiátricos que tenham agravado ou de qualquer preocupação com o perigo para outras pessoas.

 

Informações Financeiras: Yosefa A. Erlich, BS, Amir Garakani, MD, Stepahnie R. Pavlos, MA e Larry Siever, MD, não têm nenhuma informação financeira relevante a declarar.

 

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