Medidas domiciliares da pressão arterial

Medidas domiciliares da pressão arterial – uma chamada para a ação.

Uma chamada para ação sobre o uso e o reembolso para medidas domiciliares da pressão arterial: Resumo executivo¹.

Call to Action on Use and Reimbursement for Home Blood Pressure Monitoring: Executive Summary. A Joint Scientific Statement From the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association. Hypertension 2008;22;52:1-9 [Link livre para o artigo original].

Fator de Impacto da revista (Hypertension): 6,007

Contexto Clínico

            As medidas domiciliares da pressão arterial (MDPA) podem resolver uma série de problemas associados às tradicionais medidas de consultório e são mais baratas e mais fáceis de realizar do que a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). As medidas domiciliares eliminam o efeito do jaleco branco e, por fornecerem um grande número de medidas, são mais reprodutíveis que as medidas de consultório e mostram melhor correlação com lesões de órgão-alvo. A literatura a respeito tem aumentado rapidamente, mostrando que as medidas de pressão realizadas em casa pelos pacientes são mais baixas que as medidas de consultório, sendo semelhantes às da MAPA que são as medidas pressóricas que melhor predizem eventos cardiovasculares.Entretanto, embora as medidas domiciliares estejam sendo usadas amplamente e já tenham sido endossadas por várias diretrizes, recomendações detalhadas para seu uso ainda não existem. Além das discussões sobre os benefícios clínicos potenciais das MDPA existe uma questão de ordem econômica, particularmente discutida no caso dos EUA, que é o fato do custo dos aparelhos automáticos para medida de pressão domiciliar não serem geralmente reembolsados pelos convênios médicos/seguros-saúde norte-americanos.

O Estudo

            Trata-se de um artigo de recomendações (“chamada para ação”) sobre o uso das medidas domiciliares de pressão arterial emitidas por três sociedades de especialistas norte-americanas (American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association). O artigo faz, resumidamente, as seguintes recomendações:

1) As MDPA devem se tornar um componente rotineiro das medidas de pressão de pacientes com hipertensão arterial conhecida ou suspeitada;

2) Os pacientes devem ser orientados a comprar um aparelho oscilomêtrico que meça a pressão no braço com um manguito de tamanho apropriado e que tenha se provado acurado de acordo com protocolos internacionais;

3) Duas ou três medidas devem ser realizadas enquanto o paciente se encontra descansado e sentado, pela manhã e à noite, durante uma semana. Um total de 12 ou mais medidas é recomendado para se tomar decisões clínicas;

4) As MDPA são recomendadas para pacientes com hipertensão arterial recém diagnosticada ou suspeitada, nos quais elas podem distinguir entre hipertensão do jaleco branco e hipertensão verdadeira. Se os resultados não forem inequívocos, a MAPA pode ajudar a fazer o diagnóstico correto;

5) Nos pacientes com pré-hipertensão, as MDPA podem ser úteis para detectar hipertensão mascarada;

6) As MDPA são recomendadas para se avaliar a resposta a qualquer tipo de tratamento anti-hipertensivo, podendo aumentar a aderência;

7) O objetivo de tratamento para as MDPA é PA < 135 x 85 mmHg ou PA < 130 x 80 mmHg em pacientes de alto risco;

8) As MDPA são úteis em idosos, nos quais tanto a variabilidade pressórica como o efeito jaleco branco estão aumentados;

9) As MDPA têm valor em pacientes diabéticos, nos quais controle rigoroso da PA é de importância fundamental;

10) Outras populações nas quais as MDPA podem ser benéficas incluem gestantes, crianças e pacientes com doença renal;

11) As MDPA têm o potencial para melhorar a qualidade da atenção ao mesmo tempo que reduz custos , devendo receber reembolso dos seguros-saúde.

Resultados

            Os autores fazem uma série de relatos sobre os usos e dificuldades no uso das MDPA nos EUA. Comentam que de 2000 a 2005 o número de hipertensos que tem utilizado rotineiramente as MDPA subiu de 38% para 55%. Comentam sobre as técnicas adequadas de medida, os tipos adequados de aparelhos, as formas de manutenção e de avaliação da acurácia e sobre a educação dos pacientes sobre as formas adequadas de realizar as MDPA. Um aspecto interessante das recomendações e que este editor gostaria de ressaltar é o fato da adequada orientação sobre as MDPA. Atualmente muitos pacientes realizam tais medidas de forma equivocada, sempre que apresentam algum sintoma, estão sob estresse ou acreditam que a pressão arterial esteja elevada. Este tipo de utilização deve ser desestimulado, uma vez que apresenta importantes vieses, levando a falsas interpretações, a utilização excessiva de serviços de emergência e a uma piora da qualidade de vida dos pacientes. Os pacientes devem ser orientados a medir a pressão arterial pela manhã ao acordar (antes de tomar os anti-hipertensivos) e à noite antes de deitar. Devem estar sentados com o braço apoiado na altura do coração, relaxados, sem ter fumado, se exercitado ou tomado café nos 30 minutos que precedem as medidas. Devem ser realizadas duas ou três medidas em cada ocasião. Os pacientes também devem ser aconselhados sobre a variabilidade pressórica que é alta e sobre a não significância de medidas elevadas ou baixas isoladas. Depois comentam uma a uma todas as recomendações do artigo.

Aplicações para a Prática Clínica

            medidas domiciliares da pressão arterial, se usadas adequadamente, podem ser de grande utilidade no manejo de pacientes hipertensos, no diagnóstico de hipertensão arterial, particularmente nos casos de hipertensão do jaleco branco e hipertensão mascarada e no manejo de hipertensos refratários. Recomenda-se que as decisões sejam feitas com base na média das medidas realizadas durante sete dias (2 a 3 medidas pela manhã e 2 a 3 medidas à noite), excluindo-se as medidas do primeiro dia. O valor de corte utilizado para as medidas domiciliares tanto para diagnóstico como para objetivo de tratamento é 135 X 85 mmHg (ou 130 X 80 mmHg se o paciente é diabético, coronariano ou nefropata). Entretanto deve ficar claro que este artigo não é uma revisão sistemática sobre o assunto, tendo como objetivo apenas formalizar recomendações detalhadas sobre o uso das medidas domiciliares de pressão arterial (vide Dicas de Medicina Baseada em Evidências).

Dicas de Epidemiologia e Medicina Baseada em Evidências

Recomendações de Especialistas²

            Como mencionado acima este artigo faz apenas recomendações sobre as indicações e utilização das MDPA. Não se trata de uma revisão sistemática sobre o assunto, embora os autores mencionem cinco estudos que compararam a capacidade de predizer eventos cardiovasculares das medidas domiciliares de PA com as medidas de consultório. Este artigo é uma recomendação conjunta de três sociedades de especialistas. Recomendações de sociedades de especialistas devem ser sempre avaliadas com cautela, pois muitas vezes apresentam viés. É importante avaliar se nas recomendações foram utilizadas informações provenientes de estudos e metanálises de boa qualidade. É sempre bom saber se alguma metanálise a respeito da intervenção em discussão já foi publicada, e saber se existem recomendações a respeito publicadas por sociedades de generalistas. De uma forma geral, há uma tendência a se recomendar mais intervenções (terapêuticas, diagnósticas ou preventivas) nas recomendações das sociedades de especialistas, muitas vezes baseadas em evidências de origem duvidosa.

Bibliografia

1.Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, Krakoff LR, Artinian NT,Goff D. Call to Action on Use and Reimbursement for Home Blood Pressure Monitoring: Executive Summary. A Joint Scientific Statement From the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association. Hypertension 2008 May 22;52:1-9.

2. Benseñor IM, Lotufo PA. “Medicina baseada em evidências”. In “Epidemiologia – Abordagem Prática”. Sarvier, 1ª Edição, 2005.

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