Eventos cardiovasculares e antidiabéticos orais

Eventos cardiovasculares e anti-diabéticos orais

Desfechos cardiovasculares em ensaios clínicos de anti-diabéticos orais – uma revisão sistemática.

Cardiovascular Outcomes in Trials of Oral Diabetes Medications. A Systematic Review Arch Intern Med. 2008;168(19):2070-2080 [Link Livre para o Artigo Original]

Fator de impacto da revista (Archives of Internal Medicine): 8,391

Contexto Clínico

            Uma grande variedade de medicamentos anti-diabéticos orais está disponível atualmente para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2, mas não está claro como estes diferentes agentes se comparam em termos de risco cardiovascular a longo prazo. A maioria dos estudos comparando novos agentes orais (meglitinidas e tiazolidinedionas) com os anti-diabéticos orais mais tradicionais (sulfoniluréias e biguanidas) avaliou desfechos intermediários como mudanças nos níveis de hemoglobina glicada, níveis de lipídeos ou pressão arterial. Embora o controle glicêmico isoladamente esteja relacionado a redução das complicações microvasculares, seu efeito sobre as complicações macrovasculares é menos compreendido. Além disso, é provável que os agentes orais tenham efeitos além do controle glicêmico isoladamente. Desta forma, o objetivo do presente estudo foi examinar sistematicamente a literatura médica sobre o risco cardiovascular (desfechos clínicos significativos – hard clinical outcomes) associado aos agentes orais (sulfoniluréias de segunda geração, biguanidas, tiazolidinedionas e meglitinidas) usados para tratamento de adultos com diabetes mellitus tipo 2.

O Estudo

            Os autores realizaram uma revisão sistemática da literatura avaliando três grandes bases de dados: MEDLINE (1966 a 2006), EMBASE (1974 a 2006) e Cochrane Central - Central Cochrane de registro de ensaios clínicos controlados (1966 a 2005). Quarenta ensaios clínicos controlados que relatavam informações referentes a eventos cardiovasculares (primariamente infarto do miocárdio - IAM e acidente vascular cerebral – AVC) preencheram os critérios de inclusão da revisão sistemática. Os dados dos estudos foram extraídos e resumidos por 2 revisores através de um protocolo padronizado. Os desfechos clínicos avaliados foram doença cardiovascular fatal e não fatal e mortalidade por todas as causas.

Resultados

            Inicialmente os autores fizeram uma análise qualitativa dos 40 estudos incluídos, mostrando que a maior parte deles era proveniente dos Estados Unidos e da Grã Bretanha, a idade média dos participantes variou de 52 a 69 anos, a maior parte dos estudos durou menos que 1 ano (68%) e 28 estudos (mais da metade) receberam suporte da indústria farmacêutica. Além disso, na maioria dos estudos os eventos cardiovasculares foram tratados como eventos adversos e não como desfechos primários ou secundários do estudo, com exceção do UKPDS² e do PROactive³. O número de estudos foi insuficiente para muitas comparações. A comparação mais robusta (7 estudos com 11.986 participantes) foi a de metformina vs outros agentes orais ou placebo/dieta.

            O tratamento com metformina associou-se com uma redução do risco de morte cardiovascular (OR:0,74 IC95% 0,62-0,89), os resultados relacionados a eventos cardiovasculares e mortalidade geral foram semelhantes mas estatisticamente não significantes. Nenhuma outra associação significante foi observada entre qualquer outro agente oral e morbidade e mortalidade cardiovascular. A rosiglitazona foi o único agente oral que se associou com aumento do risco de morbi-mortalidade cardiovascular comparada a outros agentes ou a placebo, mas esta associação não foi estatisticamente significativa (OR:1,68 IC95% 0,92 – 3,06).

Aplicações para a Prática Clínica

            Os resultados desta revisão sistemática, de certa forma, corroboram com a visão predominante a respeito dos anti-diabéticos orais, com a metformina sendo provavelmente o único agente oral a apresentar benefício do ponto de vista de eventos e morte cardiovascular. Além disso, as dúvidas quanto aos efeitos deletérios da rosiglitazona permanecem. Embora os achados não sejam estatisticamente significantes, eles vão na mesma direção de outras publicações^4,5.Sendo assim, este editor acredita que a rosiglitazona deva ser evitada no manejo do diabetes tipo 2, e a metformina seja preferencialmente utilizada, isoladamente ou associada a outros anti-diabéticos orais ou insulina.

Bibliografia

1. Selvin E, Bolen S, Yeh HC et al. Cardiovascular Outcomes in Trials of Oral Diabetes Medications. A Systematic Review Arch Intern Med. 2008;168(19):2070-2080. [Link Livre para o Artigo Original]

2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352(9131):837-853. [Link para o Abstract]

3. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al; PROactive Investigators. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366(9493):1279-1289. [Link para o Abstract]

4. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N EnglJ Med. 2007;356(24):2457-2471. [Link Livre para o Artigo Original]

5. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term risk of cardiovascular events with rosiglitazone: a meta-analysis. JAMA. 2007;298(10):1189-1195. [Link Livre para o Artigo Original]

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