Cesárea eletiva antes da 39a semana

Cesárea eletiva antes da 39^a semana

Momento da cesárea de repetição eletiva a termo e prognóstico neonatal¹.

Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes. N Engl J Med 2009; 360(2):111-120 [Link para Abstract].

Fator de impacto da revista (NEJM): 52,589

Contexto Clínico

            Em virtude da grande incidência de complicações respiratórias, cesárea eletiva antes da 39ª semana de gestação é fortemente desencorajada, a menos que existam evidências de maturidade pulmonar fetal. O risco de complicações respiratórias neonatais aumenta progressivamente com a redução da idade gestacional ao nascer. Este estudo objetivou avaliar a associação entre parto cesárea eletivo de termo (37 semanas de gestação ou mais), mas antes da 39ª semana de gestação e o prognóstico neonatal.

O Estudo

            O estudo consistiu de uma coorte de pacientes consecutivas que realizaram cesáreas pela segunda vez em 19 centros da rede “Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network” entre 1999 e 2002. Foram incluídas mulheres com gestações de fetos únicos viáveis que deram à luz de forma eletiva (i.e. antes do início do trabalho de parto e sem nenhuma indicação reconhecida para o parto antes da 39ª semana de gestação). O desfecho primário avaliado foi um desfecho composto de morte neonatal e qualquer um de vários eventos adversos, incluindo complicações respiratórias, hipoglicemia tratada, sepse neonatal, e admissão a uma unidade de terapia intensiva neonatal.

Resultados

            De 24.077 não primeira cesáreas de termo, 13.258 foram realizadas de forma eletiva, sendo que 35,8% destas foram realizadas antes de completar 39 semanas de gestação (6,3% com 37 semanas e 29,5% com 38 semanas) e 49,1% foram realizadas com 39 semanas de gestação. Apenas uma morte neonatal ocorreu. Em comparação com os nascimentos com 39 semanas, nascimentos com 37 e 38 semanas associaram-se com um aumento no risco do desfecho primário (odds ratio ajustado – OR para nascimentos com 37 semanas: 2,1 IC95% 1,7 – 2,5; OR para nascimentos com 38 semanas: 1,5 IC95% 1,3 – 1,7; p<0,001). As taxas de eventos respiratórios adversos, necessidade de ventilação mecânica, sepse neonatal, hipoglicemia, admissão a uma unidade de terapia intensiva neonatal e hospitalização por mais de 5 dias aumentaram por um fator de 1,8 a 4,2 para nascimentos com 37 semanas e 1,3 a 2,1 para nascimentos com 38 semanas. Os autores concluem que cesáreas eletivas antes das 39 semanas de gestação são comuns e associam-se com desfechos neonatais adversos respiratórios e outros.

Aplicações para a Prática Clínica

            A prática da cesárea eletiva é uma prática amplamente disseminada em nosso meio, particularmente em serviços privados de saúde. Muitas são as causas de tais práticas, tanto relacionadas à gestante como ao obstetra que a assiste. O Brasil é o segundo país da América Latina em taxas de cesáreas, com 39% em 2002, logo após o Chile com 45%^2,3. Nos EUA as taxas de cesáreas têm aumentado, subindo de 20,7% em 1996 para 31,1% em 2006. Em pesquisa realizada com dados do DATASUS, a taxa de cesáreas no Brasil em 2006 foi de 45%. Entretanto, embora este número não indique qual a porcentagem de cesáreas eletivas, ele está bem além das taxas de cesárea recomendadas pela OMS (20%), o que sugere que o número de cesáreas eletivas também seja excessivo.

Em relação às cesáreas eletivas de termo, parece que há um baixo risco de complicações neonatais, entretanto cesáreas eletivas com menos de 39 semanas de gestação devem ser desencorajadas de forma veemente, independente de desejos da paciente e de conveniências do médico. Na verdade, até mesmo a prática das cesáreas eletivas de termo deveria ser repensada, entretanto, do ponto de vista de desfechos neonatais, as realizadas com 38 e, particularmente, 37 semanas de gestação são as que apresentam maior risco de complicações neonatais.

Bibliografia

1. Tita ATN, Landon MB, Spong CY et al. Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes. N Engl J Med 2009; 360(2):111-120.

2. Freitas PF, Sakae TM, Jacomino MEMLP.Fatores médicos e não-médicos associados às taxas de cesariana em um hospital universitário no Sul do Brasil. Cad. Saúde Pública 2008; 24(5):1051-1061.

3. Martins-Costa S, Ramos JGL. A questão das cesarianas. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2005; 27(10):571-74.

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