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artigos Endocrinologia Primeiro semestre de 2009
Autor:
Euclides F. de A. Cavalcanti
Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 12/04/2009
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Terapia intensiva com insulina e mortalidade nos pacientes críticos: uma metanálise incluindo os dados do estudo NICE-SUGAR.
Griesdale DEG, Souza RJ et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180(8):821-827 [Link Livre para o Artigo Original]
A hiperglicemia em pacientes críticos é sabidamente um fator de mau prognóstico. No entanto, não se sabe o quão rígido deve ser o controle glicêmico nestes pacientes e se a hiperglicemia é apenas um marcador de mau prognóstico ou se seus efeitos tóxicos são os responsáveis pelo mau prognóstico.
Em 2001 foi publicado um ensaio clínico randomizado realizado em um único centro que demonstrou uma diminuição de 42% na mortalidade em pacientes cirúrgicos em uma unidade de terapia intensiva quando a glicose foi normalizada para o alvo de 80 a 110 mg/dL por meio de infusão contínua de insulina1. Baseado principalmente neste estudo organizações como a Associação Americana de Diabetes2 e outras entidades3,4 passaram a recomendar controle glicêmico intensivo como tratamento padrão para os pacientes em unidade de terapia intensiva.
No entanto, 2 estudos subsequentes não demonstraram estes mesmos benefícios, e a taxa de eventos hipoglicêmicos foi inaceitavelmente alta5,6. Além disso, há poucas semanas foi publicado o maior estudo sobre este assunto, o NICE-SUGAR7 (ver comentário do estudo - Controle glicêmico intensivo na unidade de terapia intensiva?), que foi um estudo multicêntrico envolvendo 6104 pacientes. Este estudo, além de ter demonstrado uma taxa de hipoglicemia elevada nos pacientes alocados para tratamento intensivo com insulina mostrou também um aumento na mortalidade.
A presente publicação é uma metanálise de todos os estudos publicados até o momento sobre o assunto.
Foram incluídos na metanálise os ensaios clínicos randomizados realizados em unidades de terapia intensiva que compararam controle glicêmico intensivo versus controle glicêmico convencional. Um total de 26 estudos envolvendo um total de 13.567 pacientes foi avaliado na metanálise, que incluiu os resultados do estudo NICE-SUGAR recém publicado.
Não houve diferença significativa na mortalidade entre os grupos de controle glicêmico intensivo versus controle glicêmico convencional. A freqüência de hipoglicemia foi 6 vezes maior no grupo alocado para controle glicêmico intensivo.
Foi descrito no estudo uma análise separada dos resultados em UTIs cirúrgicas, UTIs clínicas e UTIs mistas. Nesta análise houve uma menor mortalidade nos pacientes alocados para controle glicêmico intensivo nas UTIs exclusivamente cirúrgicas. No entanto, os autores ressaltam que não podemos concluir a partir destes dados que pacientes cirúrgicos se beneficiam de controle glicêmico intensivo. O estudo NICE-SUGAR incluiu 2233 pacientes cirúrgicos e neste subgrupo houve uma maior mortalidade nos pacientes alocados para controle glicêmico intensivo. No entanto, como se trata de uma UTI mista os resultados destes pacientes foram analisados de acordo.
Como ressaltado no comentário do estudo NICE-SUGAR, os intensivistas se encontram em um dilema a partir deste estudo (Controle glicêmico intensivo na unidade de terapia intensiva?). Baseado principalmente no estudo publicado em 2001 muitas UTIs estabeleceram protocolos de controle glicêmico intensivo e vem adotando esta prática há anos. Deve esta conduta ser abandonada? Os protocolos de controle glicêmico das UTIs devem ser revistos baseado nestes estudos? A opinião deste editor é que metas mais modestas de controle glicêmico devam ser instituídas a partir de agora, mas caberá às sociedades de especialistas se pronunciarem sobre os novos alvos de controle glicêmico a serem instituídos. É importante ressaltar que não devemos retornar aos tradicionais esquemas de “insulina conforme dextro” nos pacientes em unidades de terapia intensiva, o que provavelmente levaria a flutuações nos níveis glicêmicos deletérias a estes pacientes. Provavelmente devemos apenas “calibrar” um pouco os níveis nos quais se inicia e se suspende a bomba de infusão de insulina, que mantém os níveis de glicemia mais constantes.
1. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.
2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2008. Diabetes Care 2008;31(Suppl 1):S12-54.
3. AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocr Pract 2007;13(Suppl 1):1-68.
4. Institute for Healthcare Improvement. Implement effective glucose control: establish a glycemic control policy in your ICU. Cambridge (MA): The Institute; Available: www.ihi.org/IHI/Topics /CriticalCare /IntensiveCare/ Changes /IndividualChanges /EstablishaGlycemicControl PolicyinYourICU.htm (accessed 2009 Jan. 27).
5. Devos P, Preiser JC, Melot C. Impact of tight glucose control by intensive insulin therapy on ICU mortality and the rate of hypoglycaemia: final results of the Glucontrol study. Intensive Care Med 2007;33:Suppl 2:S189.
6. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch esuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358:125-39.
7. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97. [Link Livre para o Artigo Original]
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