Angiotomografia de coronárias e risco coronariano na emergência

Angiotomografia de coronárias e risco coronariano na emergência

Angiotomografia de coronárias para alta rápida de pacientes de baixo risco com síndrome coronariana aguda potencial.

Coronary Computed Tomographic Angiography for Rapid Discharge of Low-Risk Patients With Potential Acute Coronary Syndromes. Ann Emerg Med. 2009;53:295-304 [Link para Abstract].

Fator de impacto da revista (annals of emergency medicine): 3,120

Contexto Clínico

O número de pacientes que se apresentam ao pronto-socorro com queixa de dor torácica ou outra queixa sugestiva de síndrome coronariana aguda é grande. Nos EUA são cerca de 6 milhões por ano. Entretanto, de 55 a 85% destes pacientes não apresentam uma causa cardíaca para seus sintomas. Os gastos com internações para se descartar doença coronariana nestes pacientes também são altos. Assim, uma abordagem que reduzisse custos e fosse eficaz e rápida para descartar uma síndrome coronariana aguda em pacientes de baixo risco, mas com sintomas sugestivos, seria extremamente bem-vinda. A angiotomografia computadorizada de coronárias tem excelentes características de desempenho em relação à angiografia coronariana e aos testes de estresse (farmacológico e de esforço). A hipótese do presente estudo é de que a angiotomografia de coronárias pode identificar um grupo de pacientes com síndrome coronariana aguda potencial no pronto-socorro que pode ser liberado para casa com segurança com um risco de menos de 1% de apresentar um evento cardiovascular maior em 30 dias (morte cardiovascular ou infarto do miocárdio não fatal).

O Estudo

            Foi um estudo observacional prospectivo do tipo coorte, realizado no departamento de emergências de um hospital universitário urbano que incluiu pacientes consecutivos que chegaram ao pronto-socorro com sintomas sugestivos de uma potencial síndrome coronariana aguda com escore TIMI de risco baixo (escore 0 – 2), teriam sido internados para descartar uma síndorme coronariana aguda e realizaram uma angiotomografia de coronárias, solicitada pelo médico assistente. A angiotomografia de coronárias era realizada imediatamente ou após um período de 9 a 12 h de observação incluindo determinação de marcadores cardíacos, dependendo do horário do dia. O principal desfecho clínico foi uma combinação de morte cardiovascular ou infarto agudo do miocárdio não fatal em 30 dias. É interessante notar que três dos autores (Drs Hollander, Chang e Lit) têm ligação com a Siemens (fabricante de tomógrafos) e com a Medrad (fabricante de injetores de contraste), tendo recebido honorários, fundos de pesquisa e apresentado seminários e aulas pagos pela indústria.

Resultados

            Foram avaliados 568 pacientes com síndrome coronariana aguda potencial. Destes, 285 realizaram angiotomo de coronárias imediatamente após a chegada ao pronto-socorro e 283 realizaram o procedimento após um período de observação no departamento de emergências. Quatrocentos e setenta e seis pacientes (84%) tiveram alta para casa após a realização da angiotomografia de coronárias. Durante um período de seguimento de 30 dias, nenhum paciente morreu por eventos cardiovasculares (0% IC95% 0 - 0,8%) nem apresentou infarto agudo do miocárdio não fatal (0% IC95% 0 – 0,8%). Os autores concluem que pacientes que procuram um pronto-socorro com sintomas sugestivos de uma potencial síndrome coronariana aguda com escore TIMI de risco baixo e um eletrocardiograma inicial não isquêmico podem ter alta com segurança para casa após uma angiotomografia de coronárias negativa.

Aplicações para a Prática Clínica

            Sem dúvida nenhuma que um exame rápido, com boa acurácia, poucos efeitos colaterais e sem custo elevado que pudesse, com um valor preditivo negativo elevado, descartar uma síndrome coronariana aguda no pronto-socorro, evitando que o paciente fosse internado para realização de outros exames e observação clínica, seria um exame absolutamente importante e salutar. Entretanto, embora este estudo tenha mostrado que a angiotomografia de coronárias preenche algumas das características listadas acima, o estudo é um estudo observacional retrospectivo, não comparativo, portanto não se podem utilizar seus resultados para modificar a prática clínica e definir benefício ou malefício. Além disso, existe uma série de questões que devem ser respondidas, como a possibilidade de número excessivo de resultados falso-positivos, uma vez que a prevalência de doença coronariana subclínica numa população adulta assintomática é alta e, portanto, a presença de estenose coronariana pode ser um achado sem relação com o desconforto torácico do paciente. Como se trata de uma população de baixo risco, a probabilidade pré-teste de doença coronariana já é baixa, o que faz com que a probabilidade pós-teste também seja baixa, fazendo com que um resultado positivo de angiotomografia de coronárias possa produzir mais malefício do que benefício, como bem apontou o editorial² que acompanha o artigo. Mesmo se pensarmos que o objetivo do exame no pronto-socorro é apenas descartar doença coronariana, não podemos esquecer que os pacientes com resultados positivos serão internados para investigação adicional (o que incluirá muitos cateterismos cardíacos) e tratados como portadores de insuficiência coronariana aguda. Por último, esta abordagem necessita ser comparada com outras (unidade de dor torácica, testes de estresse, por exemplo) tanto do ponto de vista de efetividade como do custo. Os autores mencionam um estudo³ em que se compararam os custos de 4 estratégias de avaliação de pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda, revelando que a angiotomografia de coronárias imediata era mais custo-efetiva e estava associada a menor tempo de permanência no hospital que as outras três estratégias (angiotomo após período de observação na unidade de dor torácica, unidade de dor torácica com teste de estresse, internação). Diante de tais considerações, este editor acredita que estudos comparativos randomizados de estratégias para abordagem de tais pacientes são imprescindíveis e devem incluir uma avaliação de custo associada à efetividade da estratégia. Por ora, os resultados deste estudo não devem modificar a prática clínica, embora a abordagem descrita no estudo já esteja sendo largamente utilizada em hospitais que dispõe do tomógrafo apropriado.

Bibliografia

1. Hollander JE, Chang AM, Shofer FS, McCusker CM, Baxt WG, Litt HI. Coronary Computed Tomographic Angiography for Rapid Discharge of Low-Risk Patients With Potential Acute Coronary Syndromes. Ann Emerg Med. 2009; 53(3):295-304.

2.Newman DH. Computed Tomographic Angiography for Low Risk Chest Pain: Seeking Passage. Ann Emerg Med. 2009;53:305-308.

3. Chang AM, Shofer FS, Weiner MG, et al. Actual financial comparison of four strategies to evaluate patients with potential acute coronary syndromes. Acad Emerg Med. 2008;15:649-655.

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