Albuterol placebo acupuntura falsa e nenhuma intervenção em crise de asma

Área de atuação: Medicina ambulatorial, medicina hospitalar e medicina de emergência

Especialidade: Pneumologia e Clínica Médica

Resumo

O uso do placebo é corrente em estudos clínicos que avaliam novas drogas. No entanto, o “efeito placebo” é algo bem conhecido dos médicos no dia a dia e pode interferir na resposta dos pacientes a um tratamento. Reconhecer se este efeito é igual à evolução natural da doença é algo ainda controverso.

Contexto clínico

O uso de placebos em estudos clínicos em comparação com novas drogas para o tratamento de diversas doenças é o padrão-ouro dos grandes ensaios clínicos. Contudo, o efeito placebo é algo comum na prática clínica e associa-se à melhora de sinais e sintomas descritos por pacientes. No entanto, não se sabe ao certo se tal efeito difere da história natural das doenças. Neste estudo, os autores propuseram-se a avaliar, em pacientes com asma, os efeitos de uma intervenção comprovadamente eficaz, o albuterol inalatório, com duas intervenções “placebo” (inalação de placebo e acupuntura falsa) e nenhuma intervenção para a crise.

O estudo

O estudo teve um desenho randomizado, duplo-cego e do tipo crossover, sendo aplicado em pacientes com asma que estivessem há 8 horas sem broncodilatadores de ação curta e há 24 horas sem broncodilatadores de ação longa. Os pacientes realizavam uma prova de função pulmonar em que se media o volume expiratório forçado em 1s (VEF1) e, após, administrava-se albuterol inalatório. Foram incluídos os pacientes que com reversibilidade do quadro obstrutivo (aumento de, ao menos, 12% no valor basal).

Os pacientes retornavam semanalmente e eram alocados em uma série de quatro intervenções (albuterol inalatório, placebo inalatório, acupuntura falsa ou nenhuma intervenção). No total, cada paciente recebeu 12 intervenções durante as visitas subsequentes. O albuterol e o placebo inalatório foram administrados de forma duplo-cega e os pacientes não sabiam que a acupuntura era falsa.

Foram coletados dois tipos de dados dos pacientes: um objetivo, ou seja, a medida do VEF1 após a intervenção, e um subjetivo, ou seja, a medida da melhora dos sintomas da asma em uma escala de zero a 10. Também foi perguntado aos pacientes se eles achavam que estavam recebendo um tratamento genuíno ou placebo.

A melhora do VEF1 com o albuterol inalatório foi de 20,1%; a melhora com o placebo inalatório foi de 7,5%; com acupuntura falsa foi de 7,3% e de 7,1% quando não se realizou nenhuma intervenção. A diferença entre o albuterol e as outras três intervenções foi significante (p<0,001). Quando se usou a definição estabelecida de resposta ao tratamento (melhora de 12% ou mais no VEF1), esta ocorreu em 77% com o albuterol e apenas 24, 20 e 18% com placebo inalatório, acupuntura falsa e nenhuma intervenção, respectivamente.

Os pacientes relataram melhora significativa dos sintomas com o albuterol inalatório (50%), placebo inalatório (45%) e acupuntura falsa (46%). No entanto, quando não houve nenhuma intervenção, o relato de melhora ocorreu em apenas 21% das vezes (p<0,001 para a comparação entre nenhuma intervenção vs. as outras três).

A maioria dos pacientes acreditou que recebeu um tratamento genuíno quando recebeu albuterol (73%), placebo inalatório (66%) e acupuntura falsa (85%).

Aplicações para a prática clínica

Este estudo realça bem o papel do efeito placebo para os pacientes. Embora não houvesse nenhuma melhora na broncodilatação medida pelo VEF1 com as duas intervenções-placebo, os pacientes relataram melhora dos sintomas semelhante à que ocorreu com o albuterol. A inclusão de um controle sem nenhuma intervenção permitiu a detecção destes efeitos. Objetivamente, não houve nenhuma melhora com os placebos, mas esta não foi a sensação dos pacientes. Este achado traz duas sugestões: ou os pacientes não conseguem reconhecer as mudanças que ocorrem no VEF1, ou medidas subjetivas como questionários não são fidedignas para a percepção dos sintomas. Assim, os médicos devem tomar cuidado ao guiar o tratamento apenas com o relato de melhora dos sintomas dos pacientes. Além disso, em estudos clínicos, o uso de ferramentas subjetivas para interpretar os resultados dos tratamentos testados não parece ser confiável. Uma combinação de dados objetivos e desfechos clínicos importantes para os pacientes, como avaliação da qualidade de vida, tolerância ao esforço ou número de visitas ao pronto-socorro, talvez seja o melhor guia para o médico.

Glossário

Duplo-cego: intervenção em que nem quem a administra (profissional de saúde) nem quem a recebe (paciente) sabe se o tratamento é potencialmente efetivo ou placebo.

Crossover: desenho de estudo em que o paciente recebe, sequencialmente, o tratamento potencialmente efetivo e o placebo (ou dois tratamentos quando eles são comparados).

Bibliografia

1.     Wechsler ME, Kelley JM, Boyd IOE, Dutile S, Marigowda G, Kirsch I, et al. Active albuterol or placebo, sham acupuncture, or no intervention in asthma. N Engl J Med 2011; 365(2):119-26. (link para artigo original) (Fator de impacto da revista: 50,017)

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