Diretriz – Manejo de hiperglicemia em pacientes de enfermaria não críticos

Especialidades: Medicina Hospitalar / Endocrinologia

Resumo

Esta é a mais recente diretriz sobre controle da hiperglicemia em pacientes hospitalizados em enfermarias, em situação não crítica.

Contexto clínico

Pelo menos 40% dos pacientes hospitalizados apresentam hiperglicemia (definida como glicose = 140 mg/dL), incluindo pacientes já com DM, os que fazem diagnóstico de DM na internação e aqueles com “hiperglicemia de estresse”, que é transitória. A hiperglicemia é um fator associado a tempos maiores de internação, maior incidência de infecções hospitalares, mais disfunções na alta hospitalar e maior mortalidade, vindo daí a importância de seu controle no paciente internado.

A seguir, apresenta-se um resumo das recomendações da diretriz feita em conjunto pela Endocrine Society, American Diabetes Association, American Heart Association, American Association of Diabetic Educators, European Society of Endocrinology e Society of Hospital Medicine.

Apenas ressaltamos que a qualidade das evidências de 80% das recomendações não é das mais fortes, mas a importância do controle glicêmico do paciente internado é tão importante, que julgamos o seguimento destas diretrizes uma atitude clínica adequada.

Recomendações – Resumo

1.   Diagnóstico e reconhecimento da hiperglicemia

a.   Todo paciente deve ser questionado sobre diabetes e, caso tenha, essa informação precisa ficar bem registrada. Dosar hemoglobina glicada para os que não tiverem exame dos últimos 2 a 3 meses.

b.   Deve-se medir a glicemia em todo paciente admitido. Os pacientes com glicemia > 140 mg/dL devem ser monitorados com dextro nas primeiras 24 a 48 horas. Mantendo-se valores acima de 140 mg/dL, tratar a hiperglicemia do paciente (ver adiante).

c.   Pacientes que começarem uso de corticoide, octreotida, nutrição enteral ou parenteral devem ser monitorados com dextro nas primeiras 24 a 48 horas. Verificando-se valores acima de 140 mg/dL, tratar a hiperglicemia do paciente (ver adiante).

2.   Monitoração da hiperglicemia

a.   Administrar dextro antes das refeições e de dormir para pacientes se alimentando por via oral.

b.   Administrar dextro a cada 4 ou 6 horas para pacientes em jejum ou em uso de dieta enteral.

3.   Alvos glicêmicos

a.   Os alvos glicêmicos são < 140 mg/dL em jejum e < 180 mg/dL nas demais medidas (sendo razoável assumir medidas < 200 mg/dL para pacientes com mais risco de hipoglicemia).

4.   Manejo da hiperglicemia

a.   Sugere-se acompanhamento nutricional para os pacientes hospitalizados com hiperglicemia.

b.   Medicações orais devem ser suspensas e o controle do paciente internado deve ser feito com insulina. Para usuários prévios de insulina, modificar dosagens conforme as necessidades do paciente durante a hospitalização.

c.   A insulinoterapia não deve ser feita apenas com insulina rápida escalonada conforme dextro, portanto, deve-se usar insulina basal 1 ou 2 vezes/dia e insulina rápida antes das refeições para pacientes que estejam se alimentando por via oral.

d.   Voltar com as medicações orais de uso habitual na alta, ajustando insulinoterapia quando for necessário para continuar uso em casa. Entregar instruções escritas sobre controle glicêmico para pacientes e familiares.

5.   Situações especiais

a.   Insulina subcutânea (SC) deve ser iniciada pelo menos 1 a 2 horas antes de se desligar as infusões contínuas intravenosas (IV) de insulina.

b.   Pacientes em dieta enteral ou parenteral ou em uso de corticoide podem ter o controle suspenso após monitoração por 24 a 48 horas de dextro, caso não apresentem valores > 140 mg/dL.

c.   Pacientes usuários de insulina que estão em período perioperatório devem ficar com esquema de insulina rápida escalonada conforme dextro, descontinuando medicações orais e utilizando insulina basal no pós-operatório.

6.   Reconhecimento e manejo da hipoglicemia

a.   Recomenda-se que o hospital tenha um protocolo para manejo da hipoglicemia, centrado na enfermagem, utilizando como parâmetro a medida de dextro < 70 mg/dL, e que haja análise dos casos de hipoglicemia no hospital, como programa de melhoria.

7.   Implementação de um programa de controle glicêmico hospitalar

a.   O hospital deve dar apoio administrativo a um comitê interdisciplinar que busque melhorar a qualidade da assistência no manejo da hiperglicemia e do diabetes em pacientes internados. Isso inclui monitorar o andamento do controle da hiperglicemia no hospital e até fornecer aparelhos adequados para monitoração de glicemia.

8.   Educação do paciente e dos profissionais

a.   Recomenda-se criar um programa baseado no autocuidado para diabéticos, identificar locais para encaminhamento na alta e manter educação continuada em diabetes para os profissionais envolvidos, bem como aprimoramento quando ocorrerem eventos adversos com os pacientes.

Bibliografia

1.   Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M, Maynard GA, Montori VM et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012 Jan; 97:16. [link para o artigo] (Fator de Impacto: 6,202).

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