Risco de hemorragia intracraniana em pacientes com AVCi recebendo varfarina

Risco de hemorragia intracraniana em pacientes com AVCi recebendo varfarina e tratados com t-PA¹

Especialidade: Terapia Intensiva

Resumo

O uso de t-PA em pacientes com AVCi que se apresentam em até 3 a 4:30 hs do início dos sintomas é benéfico, porém seu uso em pacientes recebendo varfarina não está bem estabelecido. Este estudo sugere a segurança da trombólise com t-PA em pacientes que usem varfarina e se apresentem com INR de até 1,7.

Contexto clínico

O uso endovenoso do ativador de plasminogênio tecidual (t-PA) é efetivo no tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), mas também se associa a um maior risco de hemorragia intracraniana. Pacientes anticoagulados com varfarina podem ter um risco ainda maior desta complicação, mas não há evidências disto, uma vez que tais pacientes têm sido comumente excluídos dos estudos clínicos com t-PA.

A diretriz norte-americana de AVCi permite o uso de t-PA em pacientes tratados com varfarina desde que o INR esteja menor ou igual a 1,7². O presente estudo teve 3 objetivos:

1.   Avaliar se os pacientes submetidos à trombólise com t-PA em uso de varfarina têm um risco aumentado de hemorragia intracraniana.

2.   Avaliar a associação entre INR e hemorragia intracraniana em pacientes tratados com varfarina.

3.   Estimar a proporção de pacientes atualmente em uso de varfarina na prática clínica que seriam elegíveis à trombólise com t-PA, mas que não a recebem.

O estudo

Foram incluídos pacientes com AVCi que receberam trombólise endovenosa com t-PA, cujos dados foram inseridos em um banco de dados norte-americano. A análise foi realizada apenas nos pacientes que tinham um INR = 1,7 à admissão. Todos os pacientes deveriam estar recebendo varfarina a pelo menos 7 dias da admissão.

O desfecho primário analisado foi a ocorrência de hemorragia intracraniana sintomática, ou seja, que causasse deterioração clínica do paciente e acontecesse até 36 horas após a trombólise, documentada por tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Os principais desfechos secundários foram qualquer hemorragia que colocasse o paciente em risco de morte em 36 horas e mortalidade hospitalar.

De um total de 23.437 pacientes, 1.802 (7,7%) estavam usando varfarina antes da admissão. Estes pacientes eram mais idosos (mediana de 77 vs. 71 anos), tinham mais frequência de FA, AVC ou AIT prévios, ICC, doença arterial periférica e apresentavam-se com um AVC mais grave.

Após a análise multivariada, o uso de varfarina não foi uma variável independentemente associada a um maior risco de hemorragia intracraniana sintomática (OR 1,01; IC 95% 0,82-1,25; p=0,94). Este risco não foi maior no subgrupo de pacientes com INR de 1,5 a 1,7 (OR 1,32; IC 95% 0,85-2,04; p=0,21).

A varfarina também não se associou a um maior risco de hemorragia que colocasse o paciente em risco de morte (OR 0,78; IC 95% 0,49-1,24; p=0,29) ou à maior mortalidade hospitalar (OR 0,94; IC 95% 0,79-1,13; p=0,50).

O valor do INR não se associou a um maior risco de hemorragia intracraniana (OR 1,10 para cada aumento de 0,1 no INR).

Do total de pacientes analisados no banco de dados, respeitando-se as indicações da diretriz norte-americana, 48,6% dos pacientes recebendo varfarina que poderiam receber a trombólise não receberam tal tratamento.

Aplicações para a prática clínica

Este estudo observacional corrobora as recomendações da diretriz norte-americana e sugere a segurança da administração de t-PA em pacientes em uso de varfarina e que se apresentem com um AVCi em até 4:30 hs do início dos sintomas, desde que o INR esteja menor ou igual a 1,7, ou seja, não adequadamente anticoagulados. Este estudo é o maior já realizado para avaliar essa população específica de pacientes com AVCi, e como é bastante improvável que se realize um estudo de intervenção com essas características, esta provavelmente será a melhor evidência disponível para guiar a prática clínica. A oportunidade de melhora parece ser grande, já que 48,6% dos pacientes elegíveis no banco de dados não receberam o t-PA. Com os dados atuais, obviamente, não se pode recomendar o uso de t-PA em pacientes adequadamente anticoagulados, ou seja, com INR entre 2 e 3. Contudo, para a realidade do nosso sistema de saúde, no qual não se realiza a trombólise mesmo em casos menos complicados, os dados deste estudo não devem acrescentar muita coisa.

Glossário

INR (international normalized ratio): índice que corrige o valor do tempo de protrombina (TP) para os padrões mundiais.

Análise multivariada: trata-se de um conjunto de métodos que permite a análise simultânea de medidas múltiplas para o desfecho em análise, ou seja, qualquer método que permita a análise simultânea de duas ou mais variáveis. No presente estudo, observou-se que os pacientes que receberam varfarina tinham uma incidência de hemorragia intracraniana maior que os pacientes que não receberam varfarina. No entanto, como relatado no texto, estes pacientes eram mais idosos, tinham mais comorbidades e eram mais graves; quando se corrigiu para estes fatores, verificou-se que a varfarina não era independentemente associada a um maior risco de hemorragia intracraniana.

Referências

1.  Xian Y, Liang L, Smith EE, Schwamm LH, Reeves MJ, Olson DM, et al. Risks of intracranial hemorrhage among patients with acute ischemic stroke receiving warfarin and treated with intravenous tissue plasminogen activator. JAMA. 2012 Jun 27;307(24):2600-8. [link para o resumo] Fator de Impacto: 30,01

2.  Adams HP Jr., del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007 May;38(5):1655-711. [link para o resumo] Fator de Impacto: 5,756

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