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Autor:
Lucas Santos Zambon
Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.
Última revisão: 15/04/2013
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Especialidades / Áreas de Atuação: Hematologia / Oncologia
Aqui são apresentados resumos de trabalhos relevantes apresentados no Congresso de 2012 da American Society of Clinical Oncology (ASCO) relacionados ao tratamento de linfoma e mieloma. Os resultados definitivos ainda serão publicados oficialmente.
A bendamustina mostrou atividade muito boa para pacientes com recaída de linfoma e demonstrou um perfil de toxicidade favorável em comparação com outros agentes citotóxicos. Foi feito, então, um estudo multicêntrico, randomizado, fase III para provar a não inferioridade do tratamento com rituximabe + bendamustina (BR) comparado ao comumente usado regime R-CHOP (rituximabe + ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona) em 514 pacientes com linfoma de células B indolentes ou células do manto. No seguimento médio de 45 meses, pacientes que receberam BR versus R-CHOP conseguiram sobrevida livre de progressão superior (69,5 vs 31,2 meses; hazard ratio: 0,58; P < 0,001). Este benefício foi alcançado em pacientes com linfomas linfoplasmocíticos, de células do manto e em foliculares de alto e baixo risco, mas não para linfomas de zona marginal. O esquema BR foi associado com menor toxicidade do que o R-CHOP, incluindo menos citopenias graus 3 e 4 e sem alopecia, cardiotoxicidade ou neuropatia. Taxas de cânceres secundários e síndrome mielodisplásica foram semelhantes com a BR e R-CHOP, embora seja necessário mais tempo de seguimento para avaliar melhor esses riscos.
Este estudo estabelece BR como um regime de primeira linha para pacientes com células B indolentes e de linfoma de células do manto não elegíveis para transplante. Ensaios em curso deverão avaliar se o esquema BR deveria ser o regime preferido e qual seu papel como terapia de manutenção pós-indução.
A escolha da terapia inicial para linfoma folicular permanece controversa. Para comparar 3 regimes de tratamento, foi realizado um estudo randomizado, no qual 534 pacientes com doença avançada receberam 8 doses de rituximabe (R), mais 8 ciclos de ciclofosfamida, vincristina e prednisona (CVP), 6 ciclos de CHOP ou 6 ciclos de fludarabina e mitoxantrona (FM). Manutenção de rituximabe não foi administrada.
Após um acompanhamento médio de 34 meses, a taxa de falha de tratamento em 3 anos foi significativamente menor com R-CVP (46%) do que com R-CHOP (65%, P = 0,007) ou R-FM (61%, P = 0,021), apesar de, em termos de sobrevida global em 3 anos, as taxas terem sido semelhantes para o R-CVP, R-CHOP e R-FM (98%, 95% e 93%, respectivamente). Taxas de neutropenia grau 3 ou 4 associada ao tratamento foram maiores com o R-FM (64%) do que com R-CVP (28%, P <0,001) ou R-CHOP (50%, P = 0,015); taxas de segundas neoplasias também foram maiores com o R-FM que com R-CVP ou R-CHOP.
Estes resultados argumentam contra o uso de R-FM como terapia inicial para pacientes com linfoma folicular. O uso de rituximabe como manutenção poderia melhorar os resultados com R-CVP e a melhor seleção dos pacientes pode permitir melhor uso de R-CVP, R-CHOP, ou bendamustina mais rituximabe.
Para comparar a eficácia do regime BEACOPP (bleomicina, etoposídeo, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, procarbazina e prednisona) comparado ao esquema ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina) para linfoma de Hodgkin de alto risco, foi conduzido um estudo multicêntrico, randomizado, de fase III, envolvendo 549 pacientes com menos de 60 anos de idade em estágio III ou IV da doença e pontuação do Índice Internacional de Prognóstico = 3. Os pacientes receberam ABVD (8 ciclos) ou BEACOPP (4 ciclos escalados seguidos de 4 ciclos de linha de base). A remissão completa foi conseguida em 83% dos pacientes em cada grupo de tratamento. A taxa de sobrevivência livre de eventos em 4 anos foi semelhante com ABVD e BEACOPP (64% e 69%, respectivamente), assim como a taxa de sobrevivência geral em 4 anos (87% e 90%).
Um número maior de pacientes desenvolveu progressão da doença ou recaída com ABVD, e toxicidade do tratamento e interrupção foram maiores com BEACOPP. Considerando as preocupações adicionais sobre infertilidade e morbidade imediata e tardia com BEACOPP, estes dados suportam o uso de ABVD como o padrão de atendimento, como praticado atualmente na maioria dos centros de tratamento na América do Norte.
Para testar a atividade do inibidor do proteassoma de segunda geração – carfilzomibe – em pacientes com mieloma múltiplo refratário, foi conduzido um estudo de braço único, em fase IIb, envolvendo 228 pacientes com doença resistente a bortezomibe e a um dos imunomoduladores talidomida ou lenalidomida.
Os pacientes receberam 6 doses de carfilzomibe (20 mg/m2) durante o primeiro ciclo de 4 semanas; a dose pôde ser aumentada (para 27 mg/m2 se tolerado) para os ciclos de 2 a 12. Respostas foram observadas em 21% dos pacientes e a duração mediana da resposta foi de 7,4 meses. De nota, as respostas foram alcançadas em pacientes com doença resistente a todas as 5 classes de terapia antimieloma (imunomoduladores, bortezomibe, agentes alquilantes, corticoides e antraciclinas).
Em um estudo multicêntrico, fases I e II para avaliar a segunda geração do carfilzomibe em 53 pacientes com diagnóstico recente de mieloma múltiplo, os pacientes receberam ciclos de 28 dias de carfilzomibe + lenalidomida e dexametasona. Remissão parcial ou completa foi alcançada em 94% dos pacientes no 8º ciclo, após o qual estes pacientes começaram a receber terapia de manutenção com os três agentes.
O início da resposta foi rápido e durável, com 92% dos pacientes mantendo-se livres de progressão em 24 meses. Apenas 11% dos pacientes desenvolveram neuropatia periférica (grau 1-2). Este regime demonstrou atividade promissora e um perfil de toxicidade favorável e será testado em relação aos padrões atuais de tratamento.
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